五味消渴方治疗2型糖尿病的理论及临床研究概述※

张 欣,邓小敏,丘树林,易倍吉,曾山容,卢江丽

(1.广西中医药大学,广西 南宁 530001;2.广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530023)

2型糖尿病是常见的慢性病之一,易发生各种并发症,属中医“消渴”范畴。2型糖尿病临床以多饮、多食、多尿、消瘦或尿有甜味为典型症状表现。邓小敏教授从事糖尿病防治工作30余年,擅长运用中医理论及中药治疗2型糖尿病及其慢性并发症,临床应用经方和自拟经验方治疗糖尿病疗效显著。邓小敏教授总结古代医家经验,指出该病的根本病因是五脏发生病变,致津液输布及代谢发生障碍,是机体水津失布、气机失常的结果,提出以调和阴阳、填培五脏、扶正降糖为治疗法则,自拟五味消渴方治疗2型糖尿病疗效甚佳,现分析整理如下。

1 五味消渴方治疗2型糖尿病的理论基础研究

1.1 基于经典及名家的立方思路 邓小敏教授基于«黄帝内经»中相关理论,从«灵枢·五变»“五脏皆柔弱者,善病消瘅”理论中得到启发,认为消渴的病机虽复杂,但五脏虚损不足在疾病发病及转归中有重要作用。«灵枢·本脏»曰:“心脆则善病消瘅热中……肾脆则善病消瘅易伤。”若人体五脏不坚,则气血津液耗伤,气化失司,产生瘀血、痰饮等病理产物,直接或间接发为消渴[1]。因此,邓小敏教授自拟五味消渴方治疗2型糖尿病。本方以五行学说为基础,以脏腑辨证观为着眼点,将五味、五行与脏腑相对应,利用酸收、苦坚、甘缓、辛散、咸软之药性特点,以药味之偏纠脏腑之偏,调和五脏矛盾,达到五脏“苦欲补泻”之意。

单亮亮等[2]以“五脏柔弱”为切入点,对五味消渴方治疗2型糖尿病的理论基础进行深层次分析,认为人与自然都必须遵循阴阳消长的变化规律,“阴平阳秘”即生命的最佳存在状态。«素问·生气通天论»云:“凡阴阳之要,阳密乃固……阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝。”以上条文阐述了中医临床依据药物五味之生化调和内脏平衡与矛盾的重要意义。五味太过则伤及本脏,或伤及所克之脏,或伤及克己之脏,可用胜之之味治之,即«素问·脏气法时论»所言:“肝苦急,急食甘以缓之;心苦缓,急食酸以收之……肾苦燥,急食辛以润之。肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之……肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之。”因此,五味消渴方是在«黄帝内经»“阴阳五行学说”理论指导下,根据人体互为阴阳,阴降阳升,调理消渴之阴阳错乱;基于五行、五脏与五味,选择酸、苦、甘、辛、咸5种不同性味的中药配伍,总结出调和阴阳、填培五脏、扶正降糖的治疗法则。单亮亮等[3]对五味消渴方治疗糖尿病的机制进行了深入探析,并对本方方名的由来进行详细阐述,从根本病机上阐述糖尿病的发生发展,提出中医药辨证论治的新思路,针对本病的阶段性进展灵活变通加减,以提高临床辨证治疗的效果。

黄洁桦等[4]认为五味消渴方的组方配伍机制与刘完素所述“补肾水阴寒之虚,而泻心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济一身津液之衰,使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病日已矣”的治疗思路相通。刘完素上承«黄帝内经»理论,认为“消渴之疾,三焦受病”,首次以上、中、下三焦作为病位对消渴进行分类,开创后世“三消论治”之先河,指明消渴病变基础是阳盛阴衰,具体为脾肾亏虚,心火亢盛,燥热内生,阳气过盛而阴气衰,脏腑三焦功能异常,发为消渴[5]。五味消渴方依据“嗜欲不同,各有所通”这一特点,结合五行生克制化,采用不同的药性气味对五脏损益进行补泻,与刘完素提出的“泻心火、除胃热、补肾水”的具体治法相吻合。故从“三消论治”角度思考五味消渴方的组方及应用意义,可明确病位及治法方药,为综合调理糖尿病患者病情提供化繁为简的思维,使本方运用更趋简明,更好地运用于临床实践中。

苏冬等[6]从圆运动理论角度出发,探析五味消渴方治疗消渴的理法方药,认为消渴病的关键在于脾胃虚弱。黄元御“一气周流”思想和圆运动理论明确了土为脏腑生化之源的地位,指出中土脾胃之气作为轴心和动力,协调带动整个机体的阴阳升降及脏腑运动。«四圣心源»云:“五行之理,有生有克……其相生相克,皆以气而不以质也,成质则不能生克矣。”五行运动依靠“气”得以实现,相生相克,是气化理论灵活应用的体现。从人的整体看,肝肾居下焦,属阴,其气升于左;心肺居上焦,属阳,其气降于右;而脾胃居中焦,脾属阴升于左,胃属阳降于右[7]。因此,人体脏腑功能正常运作时,可见中土左转,肝木随己土上升,肾水亦随肝木左升,上济心火;中土右旋,肺金随戊土下降,心火亦随肺金右降,下温肾水,在人体内形成一个以脾胃中土之气为轴心的循环周流,水火相济,阴阳调和,则脾胃气血津液得以生化[8]。故结合五脏辨证理论,辨病证侧重之脏腑,填培五脏以维持正常气化运动,布津润燥,调气血以升元气,最终可达到预期的治疗效果。

1.2 组方用药特点 «神农本草经»指出“药有酸、咸、甘、苦、辛五味”,不仅指经口鼻所感知之味,更抽象为对药物实际效用总结的性能之味。«黄帝内经»对五味之所应阴阳五行属性进行系统论述,如“辛甘淡属阳,酸苦咸属阴”,对临床用药具有直接的指导意义[9]。五味消渴方组成:人参片10 g,熟地黄20 g,石斛20 g,乌梅15 g,绞股蓝15 g,干姜3 g,黄连片9 g,僵蚕10 g,地龙10 g,炙甘草6 g。方中人参味甘、性平,大补元气,生津养血;熟地黄味甘、性温,养阴补血,补精益髓,二药合用,既可滋肝肾之阴,又能充胃肾之本,为君药。石斛性寒、味甘,润肺养胃,滋阴清热;乌梅味酸、性温,生津止渴,酸涩敛阴;绞股蓝味苦,益气和胃健脾,清肺止咳化痰,三药起到养阴增液、清胃泻火之功,为臣药。干姜大辛大热,温中散寒,回阳通脉;黄连味苦、性大寒,清热燥湿,泻火解毒;僵蚕味咸辛、性平,祛风解痉止痛,化痰散结通络;地龙味咸、性寒,平肝凉血定惊,通络除痹利尿,僵蚕、地龙同归肝、肺经,咸味五行归水,以虫药善行之体,通其痞闭之道,寓补于通,上4味均为佐药。甘草为使药,补益心脾,调和诸药。诸药共奏调和阴阳、填培五脏、扶正降糖之功。

本方根据药物五味功能特点和消渴病因病机,将多种治法相配合,选择10味药物组方,补泻兼顾,寒热并用,刚柔共济,扶正祛邪。黄连、干姜配伍取“辛开苦降”之意,苦辛并施,一阴一阳,相得益彰,通而能降,共奏寒热并治、气机调畅、通痹泄浊之功,恢复中焦升降转输之气[10]。“苦酸制甜”也寓于本方之中,黄连、乌梅作为清热生津的降糖药对,苦寒清热,酸涩敛阴。«素问·至真要大论»云“辛甘发散为阳”,辛能温阳,甘能补气,上温心阳,中温脾阳,下温肾阳,由辛味之干姜和甘味之熟地黄共用,以资助阳,温阳益气。另外,本方取味甘苦之绞股蓝与味酸之乌梅,使“酸甘化阴”,增强益气健脾、养阴生津之功,助君药滋阴养血。此外,以黄连之苦清热燥湿、泄下逐瘀,地龙、僵蚕之咸化痰软坚、通络散结,三药合用“苦降咸软”,针对消渴久病痰瘀阻络,能泄热软坚,化瘀散结。

综上所述,邓小敏教授治疗糖尿病注重调和阴阳、填培五脏、扶正降糖。在治疗过程中以五味消渴方调和五脏为基础,再论脏之盛衰,各脏若出现虚损,则以五味理论补泻之,注意培填本脏的同时亦固护他脏[11]。诸药合用,脾虚得健,肾亏得补,失衡之阴阳气血逐渐恢复,从而人体气血充足,气机正常升降周旋,水升火降,中焦健旺,气复阴回,津液代谢得以调整,机体可恢复平衡状态。阴虚易导致内有虚热,故以此方滋阴补肾,以降妄炎之火,又补脾气以助运化,阴阳结合,标本兼顾,疗五脏之虚实,使津液得以散布[12]。

2 五味消渴方治疗2型糖尿病的临床研究

2.1 现代药理作用 研究证实,五味消渴方对2型糖尿病的临床症状有一定的缓解和治疗作用,其机制可能是通过有效保护胰岛细胞、增强胰岛素受体磷酸化、提高胰岛素敏感性等,进而延缓糖尿病的进展,防治后期并发症[13]。

目前关于五味消渴方药理作用的研究主要集中在减轻胰岛素抵抗、改善微循环、调节脂代谢等方面。人参的主要有效成分人参皂苷和人参多糖可通过促进人体胰岛素分泌,增强胰岛素敏感性及脂肪细胞分化,降低基础脂解,发挥降血糖作用[14];熟地黄中的地黄寡糖等活性成分可降低血糖水平[15];石斛中的金钗石斛生物总碱可有效保护胰岛β细胞,促进葡萄糖依赖性促胰岛素释放肽分泌[16-17];乌梅所含的苹果酸和枸橼酸能有效降低血糖,有助于调整脂质代谢[18];绞股蓝总皂苷可增强胰岛素敏感性,减少胰岛素抵抗[19];干姜含有的挥发油类成分可有效抗氧化,促进局部血液循环[20];僵蚕的主要活性成分包括蛋白质、脂肪及草酸铵等,具有抗凝、抑菌等作用[21-22];地龙中提取的纤溶成分能有效改善糖尿病周围神经病变症状,其药理机制是通过多种氨基酸、高度不饱和脂肪酸改变血流动力,延长血栓形成时间,甚至可帮助溶解血栓[23];甘草中的主要活性成分三萜皂苷和黄酮类能改善胰岛素抵抗,有助于周围神经损伤后的修复和再生[24];黄连对胰岛D细胞的修复具有促进作用[25]。

临床证实本方各味药物均对血糖和血脂改善情况有不同程度的效果,还可调节血流动力学,提升机体免疫力。

2.2 临床应用经验 邓小敏教授用药精微,以五味消渴方加减治疗糖尿病的处方多根据患者五脏盛衰随症加减,遵循阴阳互根原理,在滋肾阴药中适量选加温阳而润的蛇床子、补骨脂,以便“阳中求阴”;在温肾阳药中适量选加滋阴的枸杞子、女贞子,以便“阴中求阳”。根据五脏盛衰加减用药:如需生津止渴、养阴润肺,加葛根、生地黄等;如需柔肝疏肝、行气理血,加香附、白芍等;如需健脾补肾、纳气填髓,加人参、蛤蚧等;如需泻火解毒、清心安神,加黄连、竹叶心等。根据后期出现的并发症加减用药:视物模糊、眼底出血者,加黄芪、枸杞子等;四肢麻木、瘀血阻络者,加僵蚕、桂枝等;失眠多梦、心神不安者,加柏子仁、鸡子黄等;腰膝冷痛、阳痿早泄者,加淫羊藿、菟丝子等[26]。此外,脾胃虚弱则气血生化无源,«黄帝内经»提到“治之以兰,除陈气也”,主张用性味甘寒、生津止渴的“兰”行气散津而使脾瘅病愈,临床上可辨证加入祛湿化浊芳香之品,如木香、佩兰等。另外,根据虫草药不同性味功能,巧妙搭配降糖中药及其他本地壮瑶药材,如玉竹、黄花倒水莲、扶芳藤等,有增强助脾升清、清心润肺、益气补肾的效果。

五味消渴方从2015年开始用于临床治疗2型糖尿病,具有益气养阴、生津止渴之功,最初用药以汤剂和颗粒剂为主。谢君艳等[27]研究发现,在2型糖尿病患者口服降糖药控制血糖的基础上运用自拟五味消渴方加减治疗,治疗后患者口渴喜饮、多食易饥、小便频数等症状明显缓解,总有效率为90%。单亮亮等[28]将128例气阴两虚型2型糖尿病患者平均分为两组,在继续使用原降糖药治疗的基础上,治疗组加用五味消渴丸治疗,对照组加用安慰剂(1/20原药＋大米),治疗2个疗程后,治疗组总有效率高于对照组,证实五味消渴方疗效显著。

然而前期临床观察发现,中药治疗因其耗时较长、制取汤药程序烦琐、携带不便等缺点降低了患者的治疗依从性,从而影响治疗效果。故本团队从2018年起优化五味消渴浓缩丸的制备工艺,融合现代制药技术和传统汤剂的优点,保证制剂的有效性,携带及储存方法简便,患者依从性更高。黄洁桦等[29]分别应用五味消渴方汤剂和丸剂治疗2型糖尿病患者,发现丸剂与汤剂的降糖效果无明显差异,两种剂型治疗下的患者血糖改善效果接近,但浓缩丸可以减少用药剂量,不良反应较少。因此,建议在临床使用过程中根据患者特点,灵活考虑选用不同剂型方药治疗,以确保用药疗效。

罗彪[30]将五味消渴除痹方用于治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变患者,结果显示在维持基础西药治疗的前提下,五味消渴除痹方联合甲钴胺能改善四肢疼痛、手脚麻木、神疲乏力、少气懒言等症状,糖代谢指标明显优化,未出现严重不良反应。陈思华[31]采用桃红四物汤合五味消渴方治疗早期糖尿病下肢血管病变患者,患者肢体麻痛、发凉等气阴两虚、血脉瘀阻症状得到缓解,血糖、血脂水平和踝肱指数有所改善。陈兰[32]加用五味消渴方治疗糖尿病肾病气阴两虚夹瘀证患者,结果提示患者血清血管内皮生长因子、同型半胱氨酸水平下调程度优于单纯使用基础西药降糖者。吴耿旭[33]在临床治疗胃热炽盛证2型糖尿病患者时发现,使用五味消渴方合白虎汤联合盐酸二甲双胍缓释片临床疗效甚佳,可降低血糖及胰岛素相关代谢指标,改善体质量指数。

3 小结

五味消渴方治疗2型糖尿病及其并发症疗效显著,且有一定的理论研究基础。本方不仅从配伍方面体现出兼顾五脏、调整阴阳以达降糖之功,各药味也从其药理方面显示出对胰岛素抵抗的改善作用。然而本方的具体作用机制仍不够明确,客观依据不足,缺乏大样本数据支撑,故在前期研究基础上继续开展规范化的临床研究,观察本方对2型糖尿病前期患者空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰岛素、血脂、胰岛素抵抗指数等的影响,为2型糖尿病的治疗提供更有效的理论依据和实践准则。