升阳益胃汤联合奥拉米特、葡醛内酯治疗中性粒细胞减少伴发热合并肝功能不全验案

魏 旖

(四川省巴中市南江县桥亭镇卫生院,四川 巴中 636673)

中性粒细胞减少伴发热是恶性肿瘤及其他疾病治疗过程中较为棘手的并发症。发热往往是中性粒细胞减少患者发生感染时常见的症状,而细菌感染是主要因素。正确评估病情及相关风险,合理使用抗生素能降低中性粒细胞减少导致相关感染带来的死亡风险[1]。该文运用升阳益胃汤联合奥拉米特、葡醛内酯治疗中性粒细胞减少伴发热合并肝功能不全验案1则,既能取得满意的疗效,又可避免滥用抗生素及退热药造成的不良反应,值得临床借鉴。

1 病案举隅

患者,男,55岁,2021年5月16日因“发热10余日”至南江县中医医院就诊。入院查体:体温39.7℃,心率129次/分,全身皮肤黏膜无黄染及出血斑点,浅表淋巴结未触及;双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,咽部充血,无水肿,无异常分泌物;心、肺、腹(－);四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。实验室检查:前白蛋白为137.83 mg/L,天冬氨酸氨基转移酶407.29 U/L,丙氨酸氨基转移酶238.78 U/L,乳酸脱氢酶2 249.06 U/L,肌酸激酶217.77 U/L,羟丁酸脱氢酶1 543.3 U/L,三酰甘油3.14 mmol/L。血常规:白细胞3.07×109/L,中性粒细胞2.26×109/L,淋巴细胞0.68×109/L,血红蛋白139.0 g/L,血小板128.0×109/L,超敏C反应蛋白40.12 mg/L。尿蛋白(＋),艾滋病抗体、梅毒抗体、丙肝抗体、甲肝抗体、乙肝表面抗原、免疫5项、血管炎5项、风湿11项、红斑狼疮6项、两次血培养均未见异常。电解质:钾3.15 mmol/L,钠126.6 mmol/L,氯85.3 mmol/L。彩超显示:前列腺肥大,心脏左心室舒张顺应性降低。颅脑MRI显示:平扫未见异常,轻度双侧上颌窦、筛窦及左侧额窦炎。给予常规补液、升高白细胞、维持水电解质平衡、保肝降酶、抗感染、抗炎止痛等治疗(具体药物不详)。住院治疗9 d,患者发热情况好转,但夜间仍发热1～2 h,复查相关指标:白细胞1.8×109/L,中性粒细胞0.59×109/L,白蛋白为28.17 g/L,天冬氨酸氨基转移酶150.9 U/L,丙氨酸氨基转移酶57.59 U/L,谷氨酰基转移酶79.02 U/L,乳酸脱氢酶1 142.3 U/L。2021年5月24日出院诊断如下,中医诊断:惊风,风热动风证。西医诊断:发热查因(感染性?肿瘤?前白血病?其他?),重型粒细胞减少,肝功能不全,电解质紊乱(低钾、低钠、低氯)。该中医医院建议转上级医院进一步诊治,遂安排患者出院。患者出院后自觉乏力、厌食、夜间发热,无其他不适,因经济原因,转入我院中医门诊诊治。

2021年5月31日初诊,患者自诉平时有吸烟、饮酒嗜好,因家中亲人去世,悲疲交集。症见短气,乏力,厌食,大便少而溏,舌淡,苔薄腻,脉濡。西医诊断:中性粒细胞减少,肝功能不全,电解质紊乱(低钾、低钠、低氯)。中医诊断:虚劳,脾气虚证,辨证为气虚兼湿阻。方用升阳益胃汤加减,处方:黄芪30 g,法半夏15 g,人参片15 g(另煎兑服),炙甘草15 g,白芍12 g,防风12 g,羌活12 g,陈皮12 g,茯苓10 g,泽泻10 g,柴胡10 g,白术10 g,黄连片3 g,大枣5 g,苍术12 g。3剂,两日1剂,除人参兑服外,余药浸泡30 min后三煎取汁,每日口服3次,每次200 m L。嘱患者停用所有西药,戒烟酒,不食肥腻甜食。

2021年6月7日二诊:患者乏力减轻,食欲转佳,时有哈欠、心悸,舌淡红,苔薄白,脉细。处方:黄芪20 g,法半夏15 g,西洋参10 g,甘草片6 g,白芍12 g,防风12 g,羌活12 g,陈皮12 g,茯苓10 g,柴胡10 g,白术10 g,虎杖15 g,丹参30 g,小麦30 g,苍术15 g,黄连片3 g。3剂,煎服法同前。煎服及饮食宜忌同前。

2021年6月15日三诊:患者自述乏力、厌食、心悸、哈欠症状消失,舌淡红,苔薄腻,脉弦。血常规:白细胞3.45×109/L,中性粒细胞1.50×109/L,余项正常,肝功能未查。处方:黄芪20 g,法半夏15 g,西洋参10 g,炙甘草15 g,白芍12 g,防风12 g,羌活12 g,陈皮12 g,茯苓10 g,柴胡10 g,白术10 g,虎杖15 g,丹参30 g,小麦30 g,苍术15 g,黄连片3 g,石菖蒲12 g,醋鳖甲30 g(先煎)。3剂,煎服法同前。煎服法及饮食宜忌同前。

2021年7月6日四诊:患者诸症消失,在陕西省洛川县老庙中心卫生院检查血常规正常,丙氨酸氨基转移酶82.1 U/L,天冬氨酸氨基转移酶55.0 U/L,谷氨酰基转移酶103.7 U/L。考虑患者诸症消失,停用中药,给予西药护肝治疗。西药处方:奥拉米特片(湖南中南制药有限责任公司,国药准字H43021772,0.1 g/片),每次0.2 g,每日3次,口服;葡醛内酯片(山西云鹏制药有限公司,国药准字H14020789,0.1 g/片),每次0.2 g,每日3次,口服。用药1个月后复查。

2021年8月23日五诊:患者返乡后到南江县桥亭镇卫生院复查,血常规及血生化检查:白细胞3.59×109/L,中性粒细胞百分比44.7%,淋巴细胞百分比41.8%,单核细胞百分比9.2%,嗜酸性粒细胞百分比3.7%,嗜碱性粒细胞百分比0.6%,红细胞5.81×1012/L,血红蛋白浓度171 g/L,血小板计数161×1012/L,丙氨酸氨基转移酶39 U/L,天冬氨酸氨基转移酶35 U/L,碱性磷酸酶46 U/L,谷氨酰基转移酶45 U/L,总蛋白80.4 g/L,白蛋白42.1 g/L,球蛋白38.3 g/L。患者用药近3个月,诸症消除,舌脉复常,各项化验指标正常,达到临床治愈标准,遂停止用药,戒烟酒,不擅自使用解热止痛药和肝毒性药物。注意营养,劳逸适度,定期复查,不适随诊。

2021年10月27日电话随访,患者纳眠正常,精力充沛,能从事体力劳动。

按语:在临床上,对于肝功能不全或肝衰竭患者,需要对其肝脏受损程度及预后进行评估。文爱东[2]系统全面阐述肝功能不全的药物治疗进展和治疗方案,认为细胞色素P450代谢酶与药物代谢有一定的关系。对于无症状的肝功能异常者,其辨证施治缺少症状支持,辨证较为困难,易导致误诊[3]。白细胞减少和中性粒细胞减少症以头晕、乏力、纳少、低热、失眠等为主症,常伴有高热、寒战、头痛、疲乏或衰弱,可并发各种感染。该病可归于中医“虚劳”“气血虚”等范畴。脾肾不足、气血亏虚是发病之本。初诊时,患者属脾胃气虚、清阳不升、湿郁感热之证,治疗原则为健脾益气、化湿升阳,方用升阳益胃汤去独活之辛燥趋下之性,加苍术增加芳香温化之功。方中人参、白术、茯苓、炙甘草、法半夏取六君子汤之意,助阳益胃,补脾胃;黄芪补肺气;白芍敛阴调营;羌活、防风、柴胡除湿痛,升清阳;茯苓、泽泻泄湿热,降浊阴,少佐黄连退阴火;大枣补益脾气。二诊时患者有哈欠、心悸症状,舌淡红,苔薄白稍腻,脉细,为胃气复、湿郁化,恐暑气耗气伤阴,原方以西洋参替代人参,变温补为清补,甘草替代炙甘草且减半量,意在变温补为清解,以免助湿壅气;加丹参、虎杖、小麦解毒清心、益气除热以定悸。三诊时将入长夏当令,故加石菖蒲化湿开窍宁神,加醋鳖甲入肝散结。四诊时患者症状明显改善,考虑长夏当令,汤药易腐,故停用中药,使用西药治疗。奥拉米特片是治疗酒精肝的常用药物,葡醛内酯片有保护肝脏及解毒作用。2021年10月27日随访时患者无明显不适。

2 小结

纵观本病例的治疗过程,因时、因地、因人制宜特色突出。患者居住地位于四川盆地北缘米仓山南麓,为亚热带季风性湿润气候,有热而不显,有湿而不甚;时值夏令,虽初夏不甚炎热但总属暑热,必伤津耗气,兼夹湿邪;患者嗜酒且长期自服感冒冲剂等解热镇痛药,易伤正匿毒;患者家人去世,“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇”,终致正气本虚,内外夹湿(毒)。中医认为,中性粒细胞减少症常因正气亏虚而致使湿热入侵,形成正虚邪实的局面,治疗当审证求因、辨因论治,以补气养血为治疗根本,在此基础上,或兼清热解毒祛湿,或兼温肾壮阳,或兼滋阴清虚热。升阳益胃汤具有升阳益胃、补脾祛湿之功。

药理学研究表明,西洋参具有强化心肌与中枢神经、调节血压、调节内分泌等作用,能增强中枢神经系统功能,保护心血管系统,提高免疫力,促进血液活力等[4];茯苓中的茯苓多糖和黄芪中的黄芪甲苷具有抗肿瘤、提高免疫力的作用[5];甘草具有抗消化性溃疡、解痉、抗炎及免疫抑制作用,可防治肝损害,抗心律失常,抑制气道平滑肌细胞增生[6];黄连具有抗肿瘤、增强免疫、降血糖等作用,用于治疗湿热证、热病、高血压病、非特异性溃疡性结肠炎等[7];鳖甲在提高机体免疫力及抗肝纤维化和肺纤维化方面具有确切的疗效[8]。在脾气虚兼有湿阻的虚劳治疗中,升阳益胃汤有独特疗效,但在无证可辨时,也可单用西药,既避免中西药联用产生未知的不良反应,又方便患者配合治疗,以提高疗效。