中医治疗糖尿病肾病的研究现状※

杨 欢,李艳芬

(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300250)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)又称糖尿病性肾小球硬化症,是糖尿病常见的慢性微血管并发症之一,是以慢性高血糖为特征,累及全身大小血管和神经组织细胞的内分泌失衡症候群,是糖尿病晚期严重的并发症之一,其中有30%～50%的糖尿病患者合并DN[1]。糖尿病肾病以肾小球硬化为主,常见于病史超过10年的患者。中医无DN病名,因其临床表现,将其归于“水肿”“尿浊”“虚劳”“关格”等范畴。目前西医治疗尚不能有效阻止DN肾功能进行性下降,中医药对此有明显的改善作用,现将近年有关中医治疗DN的临床研究综述如下。

1 病因病机

关于DN病因病机,多数学者认为是本虚标实,其本质在内为气血阴阳俱虚,以肾阳亏虚为主,又夹杂痰浊、热邪、瘀血、毒邪、风邪等病理产物[2]。谈平教授认为DN以脾肾虚衰、浊毒潴留为基本病机,主要病位在肾,日久延及心、肝、脾、肺,其进展多由先天禀赋不足或久病体虚,复感他邪,引起正气虚衰,最后导致脾肾虚衰,浊毒、水湿、瘀血等内聚发为本病[3]。曹文富教授认为DN多为本虚标实之证,“虚”多以气阴亏虚或脾肾阳气虚为主,“实”则是指在正虚的前提下导致的痰湿、瘀血、浊毒互结[4]。崔陈敏等[5]认为,DN的发生是由于疾病迁延,气阴两伤,阴损及阳,渐致血脉瘀阻,邪毒内生,损伤肾络而成,毒损肾络为病机核心。刘诗富认为DN发病日久,气阴耗伤导致脾肾气虚或肝肾阴虚,按气虚或阴虚→气阴两虚→阴阳两虚的规律演变,辨证应以气阴两虚为主,结合中医“久病必虚、久病必瘀”理论,瘀血贯穿疾病的全程[6]。

2 辨证分型

目前对于DN的分型尚无统一的标准,有的以气血阴阳分型,有的以虚实分型,有的以分期论治。鞠志叶等[7]将DN分为气阴两虚证、阴阳两虚证、阳衰瘀阻证。祝轩等[8]结合临床对DN进行分期论治,Ⅰ、Ⅱ期以阴虚燥热证为主,Ⅲ期以气阴两虚证为主,Ⅳ期以阴阳两虚证为主,Ⅴ期以阳衰瘀阻证为主。曾桂桃等[9]将DN分为早、中、后期,早期以气阴两虚、燥热络瘀为主,中期则以脾肾不足、痰湿络瘀为主,后期多为肾阴阳俱虚、浊毒瘀络证。赵进喜等[10]根据正虚定证型、标实定证候的原则,把DN早、中期分为三型七候,把晚期分为三型十二候。DN早、中期本虚证分三型,即阴虚型(气虚、阴虚证同见)、阳虚型(气虚、阳虚证同见)、阴阳俱虚型(气虚、阴虚、阳虚证同见),标实证分为七候,即血瘀证、气滞证、痰阻证、热结证、郁热证、湿热证、水湿证;DN晚期本虚证三型为阴虚型(气虚、血虚、阴虚同见)、阳虚型(气虚、血虚、阳虚同见)、阴阳俱虚型(气血阴阳俱虚),标实证十二候包括早、中期常见七候加饮停、湿浊、动风、动血、伤神证,并对各期病机特点进行阐述。

3 治疗

3.1 分型分期治疗 现代医家对DN的分期、分型差别较大。许丹阳[11]将DN分为肾阴亏虚型、燥热伤肺型、阴阳两虚型、阴虚阳浮型、胃燥津伤型,分别治以滋补肾阴、清热润肺、固肾温阳、降火滋阴、清热补虚之法,并自拟方剂辨证治疗。张喜奎教授采用六经辨证将DN分为少阴阴虚证,治以滋养肾阴、涩关敛精,方用六味地黄汤合二至丸加减;少阴阴虚、太阴气虚证,治以滋阴补肾、健脾益气,方用黄芪二至丸加减;少阴阴阳两虚证,治以温阳滋肾、固精缩尿,方用金匮肾气丸加减;少阴阳虚水泛证,治以温阳利水、降浊化瘀,方用真武汤加减;厥阴阳衰浊瘀互结证,治以温补脾肾、化瘀利湿,方用大黄附子汤加减[12]。倪青教授根据病证结合将DN分为脾气亏虚证、脾胃不和证、肾气不固证、脾肾阳虚证,分别治以益气健脾、健脾和胃、理气除满、固肾涩精、益肾健脾、温阳利水为法,再结合指标分期治疗[13]。吕树泉等[14]提出分期分型诊治DN,早期应用三黄益肾汤加减以益气养阴、活血化瘀,临床期应用健脾固肾汤以健脾补肾、涩精利水,终末期应用补肾涤浊汤以阴阳双补、利水涤浊。现代医家临证多以病证结合、分期论治之法为纲,早期因病日久,出现肝肾阴虚,脾肾气虚,方用六味地黄丸滋养肝肾,或用水陆二仙丹健脾固肾;中期阴虚耗气,气阴两虚,治以益气养阴、清热为法,方用参芪地黄汤;气虚失治,脾肾阳虚,治以健脾温肾、利水消肿为法,方用济生肾气丸合实脾饮;晚期阴损及阳,阴阳两虚,真元耗伤,肾阳衰微,甚则变生浊毒瘀血,治以滋阴补阳、补肾固本、温补命门、化气行水、通腑泄浊为法,再根据症状、生化指标等辨证加减[15]。

3.2 经方化裁 当代医家多用«伤寒论»«金匮要略»中的经方治疗DN,以真武汤、金匮肾气丸、五苓散、猪苓汤、当归芍药散等方剂较为常见,治以祛湿痰、祛瘀、温阳[16]。李露等[17]采用桂枝茯苓丸联合真武汤治疗DN性水肿,与单纯降糖药治疗比较,结果表明联合治疗效果更为显著,能快速减缓临床症状。王正[18]采用金匮肾气丸加减治疗脾肾阳虚型DN,治疗6个月后,24 h尿蛋白定量和肾小球滤过率得到明显改善。彭亚军等[19]发现加减猪苓汤联合常规西医治疗DNⅣ期患者,可改善患者24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白、血肌酐等指标,并通过提高尿中水通道蛋白-2基因的表达,减少尿蛋白,提高血浆蛋白,改善肾功能及减轻水肿,从而延缓病情进展。龚友兰等[20]通过文献分析发现五苓散广泛用于治疗DN,其通过参与核转录因子-κB信号通路、肿瘤坏死因子信号通路、雌激素信号通路、白细胞介素-17信号通路等途径,保护受损的肾脏组织结构与功能。

3.3 中成药 研究发现,临床上常用的中成药有尿毒清颗粒、肾衰宁胶囊、百令胶囊、金水宝胶囊、黄葵胶囊、益肾化湿颗粒等[21-22]。韩盼盼[23]将86例DN患者随机分为两组,对照组给予厄贝沙坦治疗,观察组在对照组治疗基础上合用金水宝胶囊治疗,用药8周后,观察组舒张压、收缩压及空腹血糖均低于对照组(P＜0.05)。金水宝胶囊的主要有效成分是从冬虫夏草中提取的,有补肾益肺之功,可有效拮抗肾损害。傅奕等[24]应用益肾化湿颗粒联合雷公藤多苷片治疗DN患者,认为两药合用能显著降低尿微量蛋白、尿素氮、血肌酐等指标,起到减毒增效的作用。孙守萍[25]研究发现百令胶囊联合尿毒清颗粒治疗早期DN的临床疗效较好,两者合用不仅能降低患者血糖指标,还可显著改善尿素氮、血肌酐、尿白蛋白排泄率和24 h尿蛋白定量等肾功能指标。李文鲜等[26]通过文献挖掘与网络药理学发现黄葵胶囊可能通过调节机体糖脂代谢、氧化应激、炎性反应、血流动力学紊乱和自噬等生物过程,以延缓DN的发展。

3.4 自拟方 刘琼等[27]通过数据挖掘分析发现已上市治疗糖尿病及其微血管并发症的中成药以扶正为主,其次治以活血、清热法,常用黄芪、丹参、川芎、赤芍等药物。谢兆运[28]采用温阳益气养阴活血方治疗早期DN,结果显示该方能降低血糖,改善肾功能,减少尿蛋白,延缓肾功能减退的进程。麦健等[29]使用二甲双胍联合自拟中药方(黄芪30 g,生地黄20 g,丹参20 g,菟丝子20 g,山药15 g,山萸肉12 g,续断片12 g,川芎12 g,泽泻10 g,牡丹皮10 g,大黄6 g)治疗肝肾阴虚型早期2型DN患者,在益气补阴治疗的同时配合清虚热之法,清补共济,攻补兼施,补肝肾之阴,清下焦虚热,治疗后患者空腹血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、尿白蛋排泄率等指标均较治疗前降低,在降低血糖水平的同时,减少尿蛋白排泄,从而延缓DN的发展。

3.5 其他疗法 研究表明,针刺可通过促进血液循环、增加抗氧化应激能力等改善DN的病理改变,针刺胃经穴位时疗效尤为明显[30-31]。杨菁荞[32]运用“调理脾胃针法”合“深刺纳阳针法”对DNⅢ期患者进行干预,能有效降低血糖,减少尿蛋白,改善临床症状,且安全可靠,易于临床操作。

DN后期脾肾衰败,浊毒潴留,上犯脾胃,出现严重的胃肠道症状,可通过中药灌肠排出毒素。陈美玲等[33]通过系统评价中药灌肠治疗Ⅳ期DN的临床疗效及安全性,总结出常选用大黄、蒲公英、牡蛎、丹参、黄连、黄柏、龙骨、附子等中药灌肠,共奏化浊解毒、散结消癥、补虚扶正之功。沈雪贞等[34]运用中药保留灌肠治疗DN,治疗后空腹血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白等指标均较治疗前显著降低(P＜0.05),通过泻法使毒素从肠道排出,延缓肾衰竭进程。冯程程等[35]研究糖肾灌肠方治疗DN的临床疗效,观察组在常规治疗基础上加用通腑降浊的糖肾灌肠方灌肠,结果表明糖肾灌肠方能降低DN患者血清炎症因子水平,抑制炎性反应,减少蛋白尿。

4 小结

综上所述,近年来中医药治疗DN的报道较多,治疗方法和手段也在不断进步。中医辨证论治与整体观念更显特色,这使中医药在治疗DN上发挥了强大的作用。中医药治疗DN不仅可以显著改善临床症状,还可以延缓DN的发展过程,保护肾功能。目前在DN的辨证分型研究方面尚缺乏统一的标准,大规模、多中心研究较少,中医治疗DN应严格遵照循证医学的方法,开展具有随机对照、多中心的前瞻性临床研究。