桂枝加附子汤治疗四肢难以屈伸证初探

王金成,刘 莎

(山西省运城市中医医院,山西 运城 044000)

桂枝加附子汤见于«伤寒论»第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”本方能治疗阳虚漏汗证与四肢难以屈伸证,后世医家多将此二者视为同一病证的不同阶段,笔者认为,二者亦可是独立的两个病证,现探讨如下。

1 四肢难以屈伸证的病机

1.1 阴虚致病论 肝主藏血,在体合筋,其华在爪。筋即筋膜,附着于骨而聚于关节,是连接关节、肌肉的一种组织。«素问·五脏生成»曰:“诸筋者,皆属于节。”筋和肌肉的收缩和弛张,即能支配肢体、关节运动的屈伸和转侧。«灵枢·九针论»中的“肝主筋”和«素问·痿论»中的“肝主身之筋膜”,主要是由于筋膜有赖于肝血的滋养,故«素问·经脉别论»曰:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”肝血充盈则能养筋,筋得其所养,故运动有力而灵活。如果肝的气血衰少,筋膜失养,则表现为筋力不健,运动不利,故«素问·上古天真论»记载“丈夫……七八,肝气衰,筋不能动”。另外,肝的阴血不足,筋脉失养,还可出现手足震颤、肢体麻木、屈伸不利、瘛疭等症状,所以阴血不足可导致四肢难以屈伸证。«伤寒论»第29条:“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急……若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”脚挛急是由阴虚所致,张仲景用芍药甘草汤治疗,芍药酸苦入肝,益阴养血;炙甘草甘温益气,补中缓急,二药合用,酸甘化阴,阴液得复,筋脉得养,则脚挛急自伸。桂枝加附子汤中有芍药、甘草,合养血安神之大枣,增强滋阴养血之力,治疗阴血不足所致四肢难以屈伸证有效。

1.2 阳虚致病论 «素问·生气通天论»曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”历代医家对此解释不一,主要观点有以下两种。一是将精、柔作为阳气的两种状态,如尤在泾所言:“阳之精,如日光明洞达,故养神;阳之柔,如春景和畅,故养筋。”即阳气在体内正常运行,不失清明之性,则精神爽慧;阳气不失柔和之态,具有温煦之性,则化气、固外之功正常,气血相合,筋肉灵活。二是«内经选读»教材从倒装句式角度解释,为“阳气者,养神则神精,养筋则筋柔”。笔者认为,后一种观点简洁明了,更好理解,所以阳气不足可导致筋脉失养而发为四肢难以屈伸证。«伤寒论»第82条:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之。”,有掣动、颤动之意。«伤寒论讲义»解释身动为“身体筋肉跳动”。关节、筋肉拘急抽搐即可导致屈伸不利证,真武汤通过温阳利水能缓解经筋、肌肉挛急,治疗关节病变。再如«伤寒论»第38条记载大青龙汤证:“太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉,此为逆也。”虚人误服大青龙汤后,汗出亡阳,与桂枝加附子汤证之漏汗病因基本一致,导致筋肉拘急抽搐,可见四肢难以屈伸等症状。桂枝加附子汤中包括桂枝甘草汤,张仲景用其补益心阳,合用温肾助阳之附子,扶阳之力大增,治疗阳虚所致四肢难以屈伸证有效。如甘草附子汤证治疗“骨节疼烦掣痛,不得屈伸”,主要药物包括桂枝、附子与甘草。

1.3 阴阳俱虚致病论 阳虚或阴虚均可导致四肢难以屈伸证,故阴阳俱虚也可导致该证。针对«伤寒论»第20条,成无己说:“四肢微急,难以屈伸者,亡阳而脱液也;与桂枝加附子汤,以温经复阳。”陈修园说:“四肢为诸阳之本,不得阳气以养之,故微急。且至难以屈伸者,此因大汗以亡阳,因亡阳以脱液,必以桂枝加附子汤主之。方中取附子以固少阴之阳,固阳即所以止汗,止汗即所以救液,其理微矣。”李君依等[1]认为,阳气虚不能温煦,阴津伤不能濡润,致筋脉失养,故见“四肢微急,难以屈伸”。可知四肢难以屈伸是由阳虚漏汗、阴阳两虚所致。程知曰:“此阳气与阴液两亡,复加外风袭入,与真武证微细有别。真武汤是救里寒亡阳之失,急于回阳者;桂枝加附子汤是救表寒漏风之失,急于温经者。”«医宗金鉴»:“液伤于外,复加风袭,故四肢微急,难以屈伸也。”[2]二者认为,本证的发生是在漏汗亡阳的基础上,加有外风之邪,提出虚实夹杂致病论,漏汗仍是四肢难以屈伸证主要的致病因素。

阴阳俱虚证可以是漏汗亡阳所致,如体实之人过于汗出,或误发虚人之汗,也可以是内伤虚劳疾病所致。张仲景在«金匮要略»中专门列有虚劳病篇,其病机类型有气虚、血虚、阴虚、阳虚、阴阳两虚及虚中夹实等,以五脏气血阴阳虚损多见,治疗方剂有薯蓣丸、酸枣仁汤、小建中汤、黄芪建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、天雄散、八味肾气丸、大黄虫丸等,八方中有三方是桂枝汤加减而成。说明桂枝汤加减方不仅可用于太阳中风证,以祛除外感风邪,而且还可通过益阴助阳以扶助正气,用于治疗内伤虚劳病和虚人受风之虚实夹杂证。周聪等[3]认为,芍药合桂枝有调和营卫、平补阴阳的妙用。«金匮要略心典»曰:“桂枝汤,外证得之,为解肌和营卫;内证得之,为化气和阴阳。”可见此方灵活加减后可用于多种外感和内伤疾病。

肌肉、筋骨、关节之濡养、温煦、运动与营卫之气密切相关[4]。桂枝加附子汤为桂枝汤加附子1枚,炙甘草由2两改为3两而成。其中芍药甘草汤酸甘化阴,治疗营阴不足所致筋经病变;桂枝甘草汤合附子辛甘化阳,治疗阳虚筋病,合用则益营扶阳,治疗阴阳俱虚所致筋病。“诸筋者,皆属于节。”筋病多见于四肢关节功能障碍。桂枝加附子汤既可用于外感病漏汗后,阴阳两虚所致四肢关节病变(通过治疗则漏汗痊愈,关节病变不治自愈),又可用于内伤病阴阳俱虚所致四肢难以屈伸证(通过温养濡润经筋,恢复其正常生理功能)。

2 四肢难以屈伸证的治疗

2.1 桂枝汤治疗四肢病变 桂枝汤多用于治疗太阳中风证,其还可以治疗太阴表证,如«伤寒论»第276条:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”脾主肌肉四肢,如«素问·太阴阳明论»曰:“帝曰:脾病而四肢不用,何也?岐伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。”四肢相对于躯干而言,是人体之末,故称为四末;相对于五脏六腑而言,亦属于表,故属桂枝汤治疗范畴。桂枝汤功效为调和营卫,营卫循行于四肢,濡养四肢,如«灵枢·邪客»曰:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数焉。卫气者,出其悍气之剽疾,而先行于四末分肉皮肤之间而不休者也。”再如«金匮要略·中风历节病脉证并治»第9条:“营气不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御,四属断绝。”唐容川认为“凡枝多横行故主散,及达四肢”“桂枝行四肢”。桂枝汤为调和营卫的核心方剂,清·柯琴称其为“仲景群方之魁”。方中桂枝辛温,辛能发散,温通卫阳,散寒止痛;芍药酸苦微寒,益阴养营,合桂枝一阴一阳,调和营卫。再配伍生姜辛温,既助桂枝散寒祛邪,又能温养脾胃;大枣甘平,既能助芍药益阴养营,又能益气补中;甘草调和诸药。三药合用,可健脾而行脾胃之阳,助调和营卫之功。临床根据营卫致病理论随症加减,偏于上肢者,加姜黄、苏木、丝瓜络;偏于下肢者,加独活、牛膝;偏于肩背者,加麻黄、葛根[5]。

2.2 桂枝汤类方治疗四肢病变

(1)黄芪桂枝五物汤证 黄芪桂枝五物汤出自«金匮要略·血痹虚劳病脉证并治»曰:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”在正气不足基础上感受风邪,出现身体麻木不仁,临床表现与风痹证相似。本方是桂枝汤去炙甘草,生姜由3两加至6两,加黄芪3两而成。张仲景用甘草的作用是缓和药性,延长药物作用时间,如四逆汤、甘草干姜汤、甘草麻黄汤等。该方证因邪气轻,病程短,故去甘草,加黄芪、生姜增强益气温阳、散寒通络之力。笔者认为此处不去甘草也可行,甘草在此处虽然有掣肘之弊,但通过健脾益气又有扶正之益,所以黄芪桂枝五物汤可以看作“桂枝加黄芪汤”。桂枝加黄芪汤出自«金匮要略·水气病脉证并治»,由桂枝汤原方加黄芪2两而成,用于治疗黄汗病,因具有祛风解表、助阳散邪、补气和营的功效,现多用于治疗气虚感冒证或体虚反复易感证。气虚进一步发展即为阳虚,体表症状由“气虚易感”到“阳虚漏汗”,肢体症状由“麻木不仁”到“四肢微急,难以屈伸”,故易补气之黄芪为扶阳之附子,即成桂枝加附子汤,在表可治疗阳虚漏汗证,在里可治疗阴阳两虚、经筋失养所致四肢关节屈伸不利证。

(2)桂枝附子汤证 桂枝附子汤见于«伤寒论»第174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。”亦见于«金匮要略·痉湿暍病脉证»第23条。桂枝附子汤是桂枝汤去芍药,加桂枝1两、附子3枚而成,主治体虚之人感受风、寒、湿邪,导致身体(包括肢体)出现疼痛、屈伸不利等症状。王桂彬等[6]认为桂枝附子汤去芍药酸收之性,畏其流滞关节湿气,更加附子温通之力,实表阳而走四肢,可见桂枝附子汤证应以表阳虚证为主,风湿入于荣卫,羁留于表而出现诸多烦痛之证。故徐灵胎曰:“此即桂枝去芍药加附子汤,但彼桂枝用三两,附子用一枚,以治下后脉促胸满之证;此桂枝加一两,附子加二枚,以治风湿相搏身疼脉浮涩之证。”相对于桂枝加附子汤,症状由“四肢微急,难以屈伸”到“身体疼痛,不能转侧”,进一步加重。疼痛是由于寒邪凝滞、经络不通所致,所以桂枝加附子汤去掉妨碍阳气宣通之芍药,增加具有温阳通络作用之桂枝、附子用量,即成桂枝附子汤。

(3)桂枝芍药知母汤证 桂枝芍药知母汤见于«金匮要略·中风历节病脉证并治»第8条:“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”本证在肢体关节疼痛基础上,出现关节肿大变形、身体消瘦伴头晕、短气等全身症状。桂枝芍药知母汤是治疗骨与关节疾病的常用方和基础方,与桂枝附子汤证相比,治疗的病证病程长,症状重,由桂枝加附子汤去大枣,减附子1枚,生姜由2两加至5两,加麻黄、防风、白术、白芍、知母而成,其中加麻黄、防风、生姜可增强祛风散寒之力;加白术有麻黄加术汤之意,取微微似欲出汗者,风湿俱去也,如喻嘉言所言:“麻黄得术则虽发汗,不至多汗,而术得麻黄并可行表里之湿。”加白芍有养血活血作用,同时预防辛热之药损伤阴津;加知母,减附子1枚,是针对邪气郁而化热而设。大枣具有益气养血、缓和药性的作用,可不去。

在治疗阳虚受风之四肢病变时,随着病情由轻到重、病程由短到长,依次选用黄芪桂枝五物汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤、桂枝芍药知母汤,体现法随证变、方随法变的灵活施治原则。

(4)当归四逆汤证 当归四逆汤出自«伤寒论»第351条:“手足厥逆,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”本方适用于四肢病变,症见手足厥寒,由血虚感寒,寒邪凝滞,气血运行不畅,四肢失于温养所致,具有温经散寒、养血通脉的功效。本方由桂枝汤衍化而来,可温经散寒,调和营卫,去生姜以防辛散太过,君以当归养血活血,细辛散寒通血脉,通草通经,与桂枝加附子汤相比,以治疗血虚为主,由桂枝加附子汤去附子、生姜,加当归、细辛、通草而成,加当归增强养血活血作用;加细辛、通草增强疏经通络作用。如果寒邪偏重,生姜可以不去,如第352条:“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”为什么不加附子而加吴茱萸?笔者认为该方证是厥阴肝寒所致,而非少阴阳虚寒化所为。

当归四逆汤与黄芪桂枝五物汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤、桂枝芍药知母汤四方相比,有偏于阴血虚与阳气虚之不同,若偏于气血阴阳俱不足者,可以联合使用,以期方证对应,提高疗效。

3 小结

综上所述,漏汗是四肢难以屈伸证的病因之一,而非唯一的病因,所以桂枝加附子汤不仅可以治疗漏汗所致四肢难以屈伸证,还可治疗其他原因所致四肢病变,并根据气虚、阳虚、血虚之不同,随证加减治疗不同临床表现的四肢病变。