不同剂量右美托咪定联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在胸外科手术中的应用

杨蓉蓉，徐兴国，卞小翠，黄新冲

神经阻滞是指通过阻滞周围神经向中枢神经传导，从而产生镇痛效果的方法。胸椎旁神经阻滞是一种广泛用于胸外科手术术后镇痛的技术，目前认为该术式镇痛持续时间与局麻药物的用量有关，但大剂量局麻药物的使用会增加局麻药物中毒等不良反应发生风险，也可能对局部神经造成损伤［1-2］。神经阻滞过程中，在局麻药中添加辅助药物（如右美托咪定）可延长阻滞时间，降低局麻药物用量和并发症发生风险；右美托咪定是一种α2受体激动剂，可激动突触前膜受体，抑制去甲肾上腺素释放，具有易唤醒、镇痛效果好、无呼吸抑制等优点［3-4］。既往研究表明，右美托咪定复合局麻药物可降低术中全麻药物用量，达到较好的镇静效果［5］。针对术后镇痛的研究也显示，右美托咪定复合局麻药物行胸椎旁神经阻滞可发挥较好的术后镇痛效应，减少术后镇痛药物的使用量［6］。然而，目前有关右美托咪定辅助用量尚无明确标准。本研究旨在观察单纯罗哌卡因及罗哌卡因分别复合0.5、1.0、2.0 μg/kg右美托咪定对行胸椎旁神经阻滞的效果，分析胸椎旁神经阻滞用药最佳组合，为临床用药提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2019年2月—2021年3月于南通大学附属医院收治的157例择期行全麻下胸外科手术患者作为研究对象。纳入标准：年龄23~79岁；体质量指数（BMI）20~25 kg/m2。排除标准：合并严重心、肺、肾功能不全者；合并严重循环及呼吸功能疾病者；合并胸椎病变者；对右美托咪定或罗哌卡因过敏者；合并精神系统疾病导致不能合作者；术前存在其他影响疼痛评分的疾病者。采用随机数字表法将患者分为对照组40例、低剂量组39例、中剂量组40例、高剂量组38例。4组性别构成、年龄、BMI比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经本院伦理委员会批准（2022-K081-01），患者或家属知情并签署同意书。

Tab.1 Comparison of general data between the four groups表1各组患者一般资料比较

1.2 麻醉与镇痛

1.2.1 麻醉方法入室后对患者建立静脉通路，连接心电图、无创血压、血氧饱和度等监护，行动脉穿刺监控有创动脉压，建立静脉通道。各组患者均进行常规麻醉诱导，给予丙泊酚（扬子江药业集团有限公司；国药准字H20213012）1~2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；国药准字H20054171）0.5 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字H20060869）0.15~0.25 mg/kg。根据手术计划选择合适的气管导管，行机械通气。术中给予丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；国药准字H20030197）、顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉，根据血流动力学变化情况调整麻醉药物用量及血管活性药物，手术结束前静脉注射舒芬太尼10 μg，待自主呼吸恢复，拔除气管导管，观察待患者彻底清醒后返回病房，常规鼻导管持续吸氧24 h，监测患者生命体征。

1.2.2 神经阻滞麻醉诱导结束后，由同一名麻醉医师在超声引导下进行胸椎旁神经阻滞，阻滞区域在切口所在部位及其相邻的肋骨。患者取侧卧位，常规消毒，以肋胸关节外侧2.5 cm处为穿刺点，超声探头置于横突平面，观察横突及外侧壁层胸膜，壁层胸膜上方暗回声带为肋骨，胸椎旁神经位于肋骨、横突及横突韧带组成的三角中。对照组给予0.375%罗哌卡因（AstraZeneca AB，国药准字H20140764）共15 mL；低剂量组给予0.375%罗哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183220）共15 mL；中剂量组给予0.375%罗哌卡因+1.0 μg/kg右美托咪定共15 mL；高剂量组给予0.375%罗哌卡因+2.0 μg/kg右美托咪定共15 mL。

1.2.3 术后镇痛方法术毕行自控静脉镇痛，配方为舒芬太尼、阿扎司琼（南京制药厂有限公司；国药准字H20010106）、地佐辛（扬子江药业集团有限公司；国药准字H20080329）加生理盐水100 mL稀释，速率2.0 mL/h，自控量2.0 mL。

1.3 观察指标

1.3.1 术中及术后整体用药情况评价记录术中麻醉药物用量；术后镇痛药物用量：统计48 h内患者自控镇痛药物追加总次数。

1.3.2 术中血流动力学变化情况分析记录入室时（T0）、麻醉诱导时（T1）、手术开始时（T2）、手术开始30 min（T3）、术毕（T4）的心率（HR）和平均动脉压（MAP）。

1.3.3 术后镇痛效果评价记录2组患者术后1、6、12、24、48 h时安静状态及活动状态下疼痛情况，各时间点疼痛采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）［7］进行评价，VAS分为0~10分，0分表示无疼痛，10分表示无法忍受的剧痛，患者根据评估时自身疼痛情况进行评价。

1.3.4 应激指标测定于T0、T3及术后12、24、48 h时采集外周静脉血，采用酶联免疫吸附法测定肾上腺素、皮质醇（cortisol，Cor）水平，实验操作严格按照试剂盒（购自郑州安图生物工程股份有限公司）说明书进行。

1.3.5 不良反应发生情况 统计术后胃肠道症状（恶心、呕吐）等不良反应发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计数资料以例或例（%）表示，组间比较行χ2检验或Fisher确切概率检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组多时间点比较行重复测量方差分析，多组间比较行单因素方差分析，组间多重比较行LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者术中及术后整体用药情况比较与对照组、低剂量组比较，中、高剂量组术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、术后自控镇痛次数均降低（P＜0.05）；低剂量组仅术后自控镇痛次数低于对照组（P＜0.05）；中、高剂量组术中给药及自控镇痛次数差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 各组患者术中血流动力学变化情况分析不同干预方式和时间对HR、MAP均不存在交互影响（P＞0.05），不同干预方式对HR和MAP均有影响，且对MAP具有时间效应关系（P＜0.05）；不同时间点比较，T2时间点高剂量组HR、MAP低于对照组、低剂量组及中剂量组，T3时间点高剂量组HR低于对照组和中剂量组（P＜0.05）。见表3。

2.3 各组术后镇痛效果比较不同干预方式和时间对静息状态、活动状态VAS评分具有交互影响（P＜0.05）。与对照组、低剂量组比较，中、高剂量组术后12、24、48 h静息及活动状态VAS评分均降低（P＜0.05），低剂量组术后24、48 h静息状态VAS评分及术后12、48 h活动状态VAS评分低于对照组（P＜0.05）；高剂量组术后12 h静息状态VAS评分低于中剂量组，其余时间点2组VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

Tab.2 Comparison of intraoperative anesthesia and postoperative analgesia between the four groups表2各组患者术中麻醉及术后镇痛给药情况比较（±s）

Tab.2 Comparison of intraoperative anesthesia and postoperative analgesia between the four groups表2各组患者术中麻醉及术后镇痛给药情况比较（±s）

＊＊P＜0.01；a与对照组比较，b与低剂量组比较，P＜0.05。

组别对照组低剂量组中剂量组高剂量组F n 40 39 40 38术中给药丙泊酚用量（mg）310.81±19.60 303.26±22.53 282.13±24.03ab 285.74±27.91ab 13.398＊＊瑞芬太尼用量（mg）1.27±0.08 1.25±0.09 1.19±0.11ab 1.18±0.08ab 8.566＊＊术后自控镇痛次数（次）8.88±0.94 8.08±1.16a 7.15±1.55ab 7.13±1.47ab 16.381＊＊

2.4 各组患者术后应激指标比较不同干预方式和时间对肾上腺素、Cor具有交互影响（P＜0.05），见表5。与对照组、低剂量组比较，中、高剂量组术后12、24 h时肾上腺素水平及术后12、24、48 h Cor水平均降低（P＜0.05），低剂量组术后24、48 h时肾上腺素及术后24 h时Cor水平低于对照组（P＜0.05）；高剂量、中剂量组患者各时间点2指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

Tab.3 Intraoperative hemodynamic changes in each group of patients表3各组患者术中血流动力学变化情况分析 （±s）

Tab.3 Intraoperative hemodynamic changes in each group of patients表3各组患者术中血流动力学变化情况分析 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a与对照组比较，b与低剂量组比较，c与中剂量组比较，P＜0.05；HR：F组间=3.851＊，F时间=1.263，F交互=0.322；MAP：F组间=5.854＊＊，F时间=9.617＊＊，F交互=0.404。

组别对照组低剂量组中剂量组高剂量组F n 40 39 40 38 HR（次/min）T0 76.33±8.33 75.49±7.47 77.65±8.04 75.74±8.29 0.571 T1 72.73±9.09 75.33±8.15 74.40±8.38 74.74±7.80 0.706 T2 76.43±8.06 74.59±9.37 76.75±8.44 69.50±7.75abc 6.096＊＊T3 77.75±8.40 75.49±8.57 76.83±9.18 71.79±6.89ac 3.833＊T4 76.58±7.92 75.67±7.40 77.55±7.19 77.63±7.38 0.599 MAP（mmHg）T0 77.45±5.32 77.36±7.16 78.48±6.00 78.00±5.97 0.284 T1 78.60±6.92 78.59±3.48 80.30±5.75 78.18±6.80 1.006 T2 79.00±6.94 78.69±4.49 80.85±5.45 72.13±4.63abc 18.679＊＊T3 78.50±5.68 78.67±6.96 81.05±5.47 81.18±5.77 2.345 T4 78.58±4.72 79.23±5.78 80.65±4.54 79.66±4.29 1.278

Tab.4 Comparison of postoperative analgesic effects between the four groups表4各组术后镇痛效果比较 （分，±s）

Tab.4 Comparison of postoperative analgesic effects between the four groups表4各组术后镇痛效果比较 （分，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a与对照组比较，b与低剂量组比较，c与中剂量组比较，P＜0.05；静息状态VAS：F组间=95.177＊＊，F时间=56.345＊＊，F交互=56.861＊＊；活动状态VAS：F组间=60.712＊＊，F时间=48.074＊＊，F交互=59.843＊＊。

组别对照组低剂量组中剂量组高剂量组F n 40 39 40 38静息状态VAS术后1 h 2.10±0.44 2.10±0.38 2.08±0.35 2.16±0.37 0.314术后6 h 2.03±0.36 2.10±0.50 2.03±0.36 2.11±0.51 0.428术后12 h 2.85±0.62 2.85±0.49 2.35±0.48ab 2.05±0.23abc 26.027＊＊术后24 h 3.03±0.62 2.62±0.63a 2.15±0.53ab 1.97±0.37ab 29.214＊＊术后48 h 3.10±0.50 2.72±0.51a 1.93±0.42ab 1.74±0.45ab 74.568＊＊活动状态VAS术后1 h 2.40±0.50 2.44±0.50 2.63±0.49 2.61±0.50 2.122术后6 h 2.58±0.50 2.72±0.46 2.50±0.51 2.71±0.46 1.925术后12 h 3.53±0.51 3.26±0.50a 2.98±0.36ab 2.97±0.28ab 15.441＊＊术后24 h 3.43±0.50 3.28±0.51 2.63±0.49ab 2.66±0.48ab 27.670＊＊术后48 h 3.68±0.53 2.92±0.48a 2.35±0.48ab 2.16±0.37ab 83.151＊＊

Tab.5 Comparison of postoperative stress indicators between the four groups表5各组患者术后应激指标比较 （±s）

Tab.5 Comparison of postoperative stress indicators between the four groups表5各组患者术后应激指标比较 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a与对照组比较，b与低剂量组比较，c与中剂量组比较，P＜0.05；肾上腺素：F组间=39.780＊＊，F时间=486.441＊＊，F交互=43.072＊＊；Cor：F组间=27.214＊＊，F时间=711.258＊＊，F交互=15.793＊＊。

组别对照组低剂量组中剂量组高剂量组F n 40 39 40 38肾上腺素（ng/L）T0 42.86±8.39 40.83±8.86 44.62±9.28 41.76±8.91 1.335 T3 42.20±7.67 42.56±7.41 44.32±7.44 41.79±8.30 0.837术后12 h 56.21±8.51 61.82±19.26 47.78±15.03ab 43.22±9.37ab 14.244＊＊术后24 h 74.74±21.76 59.20±20.43a 50.92±11.75ab 47.96±10.95ab 19.742＊＊术后48 h 87.88±19.01 64.80±18.10a 58.65±14.42a 60.94±10.66a 28.326＊＊组别对照组低剂量组中剂量组高剂量组F Cor（nmol/L）T0 331.09±49.32 324.77±59.42 320.17±48.05 325.92±50.65 0.297 T3 308.35±45.43 320.87±44.07 312.04±39.17 330.66±39.11 2.177术后12 h 434.44±60.67 419.88±85.20 374.24±66.68ab 348.78±71.50ab 12.052＊＊术后24 h 558.11±88.35 497.76±67.53a 455.42±71.46ab 438.74±77.68ab 18.981＊＊术后48 h 471.05±83.16 491.25±76.50 407.00±68.37ab 420.53±75.09ab 10.979＊＊

2.5 各组不良反应发生情况分析对照组、低剂量组、中剂量组、高剂量组术后分别有5（12.50%）、5（12.82%）、3（7.50%）、2（5.26%）例出现恶心呕吐症状，未进行特殊处理，均自行缓解，各组不良反应发生率差异无统计学意义（χ2=1.888，P＞0.05）。

3 讨论

胸椎旁神经阻滞仅阻滞手术侧躯体椎旁神经，在提供较好镇痛、镇静的情况下对于患者正常生理影响较小［8］。右美托咪定起效快，作用时间短，可通过激动中枢、外周α2受体发挥镇痛镇静效应，减少麻醉药物用量且不引起呼吸抑制，当前已有较多研究探讨了右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞的效果，但其使用剂量并不一致［9-10］。合适的麻醉方式是保证手术顺利进行、减轻患者术后疼痛的关键，因此分析右美托咪定最佳剂量对于临床用药有重要意义。

本研究对0.5、1.0、2.0 μg/kg这3种常用右美托咪定剂量进行观察，结果显示，与对照组、低剂量组比较，中、高剂量组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量、术后自控镇痛次数均降低，证实1.0、2.0 μg/kg右美托咪定应用于胸椎旁神经阻滞可降低术中麻醉药物的用量，这一结果与既往开展的右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞应用效果类似［11-13］。分析其原因可能为麻醉诱导后进行胸椎旁神经阻滞可帮助全麻术中镇痛、镇静，而给予右美托咪定可通过激动外周及中枢α2受体，抑制术中释放儿茶酚胺，阻止疼痛信号的传导，对于全麻效果有更好的促进作用［14］。本研究对比不同剂量右美托咪定对患者术中血流动力学的影响后发现，高剂量组T2时间点HR、MAP低于其他组，T3时间点HR低于对照组及中剂量组，提示右美托咪定用量增加可产生一定程度低血压和心动过缓。研究显示，右美托咪定可降低手术时血浆儿茶酚胺浓度，发挥抗交感神经兴奋作用，在减少脑血流的同时，不影响脑代谢及颅内压，发挥良好的维持血流动力学稳定的作用，由于右美托咪定的分布半衰期为6~8.6 min，药物从中央室完全分布至外周室需要30~45 min，快速输注（20~30 min内）可能引起中央室药物蓄积［15］。故在T2、T3时，右美托咪定用量增加会引起患者HR、MAP水平下降。另有研究认为，当右美托咪定浓度过高时会增加患者心动过缓及低血压的发生风险，可能在一定程度上影响患者的HR、MAP水平［16-17］。笔者认为就手术时使用右美托咪定的安全性而言，1.0 μg/kg是维持术中血流动力学稳定的最佳剂量。

术后镇痛是快速康复医学的重要内容，术后疼痛不仅影响患者生活质量，对于术后恢复也有较大影响，胸外科手术疼痛刺激大，术后呼吸、咳嗽等活动均可牵扯手术部位，造成术区疼痛，对患者术后恢复造成不良影响［18-19］。任雪锋等［20］探讨了不同剂量右美托咪定髂筋膜间隙阻滞对老年全髋关节置换术患者镇痛效果，结果显示，超声引导下1.0、2.0 μg/kg右美托咪定镇痛效果优于0.5 μg/kg。另有研究证实，1.0 μg/kg右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞可有效降低术后镇痛药物用量，降低术后疼痛程度［21］。本研究发现，与对照组相比，低、中、高剂量组术后自控镇痛次数减少；与对照组、低剂量组比较，中、高剂量组患者术后12、24、48 h静息、活动状态VAS评分也显著降低，但中、高剂量组间差异无统计学意义，再次证实中剂量右美托咪定复合罗哌卡因有较好的术后镇痛效应。考虑主要与右美托咪定能激活下行抑制系统，抑制伤害感受性输入，可发挥良好的镇静、镇痛作用有关，而右美托咪定消除半衰期为2~3.1 h，达到稳态浓度需要10~15 h，因此术后一定时间内仍能发挥较好地镇静、镇痛作用。

目前相关研究多认为手术创伤及术后疼痛均会影响机体内环境稳定性，使体内激素分泌失衡，引起机体强烈应激反应，表现为交感神经兴奋，进而导致患者术后并发症及不良反应的发生［22-23］。本研究结果显示，右美托咪定中、高剂量组术后12、24 h时肾上腺素水平及术后12、24、48 h时Cor水平低于对照组及低剂量组，低剂量组术后24、48 h肾上腺素和术后24 h Cor水平低于对照组，提示不同剂量右美托咪定均可降低术中及术后应激水平，但中、高剂量组各时点肾上腺素和Cor差异无统计学意义。相关研究亦显示，右美托咪定可抑制巨噬细胞和单核细胞在机体应激反应中的作用，有效降低白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎症因子的释放，从而降低胸外科手术患者的应激水平［24］。据此笔者认为，中剂量右美托咪定具有良好的抗氧化应激作用，有利于患者更好地术后康复。

综上，右美托咪定1.0 μg/kg复合罗哌卡因行胸椎旁神经阻滞可减少胸外科手术患者全麻药物用量，提高术后镇痛效果，减少应激反应，对血流动力学影响较小。本研究局限性在于样本量较少，且应激反应指标收集时间点较少，未来需进一步扩大样本量并增加对机制的研究。