关节镜下钢丝固定与栓桩缝线固定术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效对比

吕向阳，王丛，王志超，徐振卫

1.西安秦皇医院骨科，陕西 西安 710000；2.哈尔滨工业大学附属黑龙江省医院骨科，黑龙江 哈尔滨 150000；3.哈尔滨市第五医院骨科，黑龙江 哈尔滨 150000；4.西安国际医学中心医院骨科，陕西 西安 710000

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨止点撕脱骨折是骨科常见疾病，患病率呈持续增长趋势。该病属运动损伤性骨折，多集中发生于青少年，直接影响膝关节的稳定性[1]。有研究表明，ACL胫骨止点撕脱骨折后可破坏关节软骨，若治疗不及时或不恰当，可诱导膝关节出现退行性病变，对患者日常生活造成较大的影响，因此临床多主张手术治疗[2]。近年来以关节镜下固定术为代表的微创手术方案逐渐在运用，且被广泛用于ACL胫骨撕脱骨折的临床治疗。随着科技的进步，关节镜下栓桩缝线固定术逐渐应用并被推崇，其可有效避免膝关节旋转不稳，对促进膝关节功能恢复作用明显，且具有微创的特点[3]。基于此，笔者开展了关节镜下钢丝内固定与关节镜下栓桩缝线固定术治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年10月至2021年2月西安秦皇医院骨科和西安国际医学中心医院收治的ACL胫骨止点撕脱骨折患者100例为研究对象。纳入标准：(1)经X线、MRI明确诊断；(2)年龄18～70岁；(3)既往无膝关节手术史；(4)患者及其家属签署自愿参与书签署同意书。排除标准：(1)后交叉韧带多次损伤或合并其他部位骨折者；(2)处于哺乳期、妊娠期妇女；(3)类风湿性关节炎患者；(4)伴有糖尿病及其他内分泌系统疾病者。采用随机数表法将患者均分为对照组和观察组，每组50例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]

组别观察组对照组t/χ2值P值例数50 50男29(58.00)27(54.00)女21(42.00)23(46.00)年龄(岁)48.45±8.23 47.92±7.45 0.338 0.736左侧26(52.00)30(60.00)右侧24(48.00)20(40.00)0.160 0.689交通事故伤16(32.00)18(36.00)运动伤19(38.00)20(40.00)其他15(30.00)12(24.00)术前膝关节IKDC评分50.38±4.92 51.02±5.62 0.606 0.546膝关节功能Lysholm评分49.87±5.87 50.34±6.02 0.395 0.694受伤至手术时间(d)7.82±2.01 7.63±1.98 0.476 0.635Ⅱ型骨折22(44.00)20(40.00)Ⅲ型骨折28(56.00)30(60.00)受伤部位 致伤原因 Mc Keever分型性别0.162 0.687 0.284 0.816 0.164 0.685

1.2 手术方法

1.2 .1 对照组该组患者给予关节镜下钢丝固定治疗。患者择仰卧位，于膝关节外侧置入关节镜，内侧置入操作器械，对前后交叉韧带、关节软骨、半月板等进行评估。将关节镜置入膝关节后室内侧，借助穿刺针定位引导，在关节线3 cm处完成高位后、低后位内侧入路。用刨刀于高位后内侧入路至内侧室，做一条切口(3 cm)，借助定位器于胫骨结节内侧置入1枚克氏针(2 mm)，置入点为前交叉韧带、胫骨后侧，并将此作为导航将骨隧道钻通(4.5 mm)。于撕骨块上及ACL底部中后1/3部位进针，韧带后引入UltraBarid缝线分别经ACL基底部中后1/3处、关节腔外打结并推至韧带前方，收紧打结，钢丝埋于皮下。复原骨面接触及后交叉韧带张力，确保牢靠固定。

1.2 .2 观察组该组患者采用关节镜下栓桩缝线固定术治疗。用刮匙对患者的骨床进行清理，并下压骨块进行复位，复位满意后，借助定位器于前后交叉韧带下方(5 cm)胫骨内侧置入克氏针并钻2个孔(2 mm)，相隔距离＞2 cm。经骨道导过超强缝线(生产厂家：美国ART公司)，缝线用锚钉栓桩固定，锚钉拧入期间持续加压，越收越紧。两组患者术后在支具保护下行膝关节伸屈锻炼，并逐渐过渡到负重前行。

1.3 观察指标(1)手术情况：比较两组患者的手术时间、术后引流量、骨折愈合时间、住院时间。(2)膝关节功能：于术前、术后6个月，采用国际膝关节文献委员会(International Knee literature Committee，IKDC)评分、Lysholm评分[4]评估两组患者的膝关节功能，分值越高提示膝关节功能恢复越好。(3)生活质量：于术前、术后6个月，分别采用SF-36健康调查简表(SF-36 health survey summary，SF-36)[5]评价两组患者的生活质量，包括物质生活、社会功能、躯体功能、心理功能4个方面，分值与生活质量呈正比。(4)术后并发症：统计两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS21.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较观察组患者的手术时间、骨折愈合时间、住院时间及术后引流量明显短(低)于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术情况比较(±s)

表2 两组患者的手术情况比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数50 50手术时间(min)55.93±5.29 67.91±5.88 10.710 0.001术后引流量(mL)98.41±7.34 112.35±8.39 8.842 0.001骨折愈合时间(月)4.58±0.63 4.91±0.49 2.923 0.004住院时间(d)8.98±2.12 10.38±2.01 3.388 0.001

2.2 两组患者术前及术后6个月的KIDC、Lysholm评分比较术前，两组患者的KIDC、Lysholm评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后6个月，两组患者的KIDC、Lysholm评分均较术前升高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术前及术后6个月的KIDC、Lysholm评分比较(±s，分)

表3 两组患者术前及术后6个月的KIDC、Lysholm评分比较(±s，分)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数50 50术前50.38±4.92 51.02±5.92 0.587 0.557术后6个月88.41±7.29a 74.45±8.26a 8.960 0.001术前49.87±5.87 50.34±6.02 0.395 0.694术后6个月85.13±7.28a 72.19±9.34a 7.726 0.001 KIDC Lysholm

2.3 两组患者术前及术后6个月的生活质量比较术前，两组患者的生活质量评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后6个月，两组患者的物质生活、社会功能、躯体功能、心理功能等评分均升高，且观察组明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术前及术后6个月的生活质量比较(±s，分)

表4 两组患者术前及术后6个月的生活质量比较(±s，分)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数50 50术前48.92±5.98 48.23±6.29 0.562 0.575术后6个月69.21±7.23a 60.72±6.11a 6.342 0.001术前52.45±5.09 52.89±5.87 0.400 0.689术后6个月71.93±7.23a 61.24±8.02a 7.000 0.001术前50.99±6.34 50.12±7.82 0.611 0.543术后6个月78.13±4.99a 69.14±6.98a 7.409 0.001术前54.19±6.87 53.98±9.23 0.129 0.897术后6个月78.34±6.23a 67.39±7.28a 8.081 0.001物质生活 社会功能 躯体功能 心理功能

2.4 两组患者的术后并发症比较观察组患者并发症发生率为6.00%，明显低于对照组的20.00%，差异有统计学意义(χ2=4.332，P=0.037＜0.05)，见表5。

表5 两组患者的术后并发症比较(例)

2.5 典型病例患者男性，28岁，外伤致左膝关节疼痛、活动受限3 h，诊断为ACL胫骨止点撕脱骨折。由图1可见前交叉韧带(ACL)胫骨止点撕脱骨折，ACL下止点处局部骨质不连续。由图2可见ACL下止点处骨质不连续，前方有骨块翘起，为撕脱的下止点骨块。由图3可见ACL下止点骨块复位良好，局部骨质连续性良好；胫骨平台下方可见栓桩固定的锚钉孔道(锚钉为Arthrex锚钉)。由图4可见ACL下止点骨块复位良好，术前前方翘起的骨块已完全复位，局部骨质恢复原有的连续性，胫骨平台下方可见从前向后的锚钉孔道(锚钉为Arthrex锚钉)。

图1 术前X线正位片

图2 术前X线侧位片

图3 术后X线正位片

图4 术后X线侧位片

3 讨论

ACL胫骨止点撕脱骨折属于一种特殊的前交叉韧带损伤，诱导其发生的因素较多，如交通事故、撞击、坠落，导致部分患者出现不同程度软组织、半月板及韧带损伤，可诱导多种并发症，如膝关节僵硬、创伤性关节炎等，对患者的工作、生活均造成不良影响[6]。手术是治疗该疾病最常用方法，随着微创理念的发展，逐渐在外科领域取得进步，关节镜下钢丝固定术、栓桩缝线固定术被广泛用于ACL胫骨止点撕脱骨折的治疗，但两种术式在手术效果、操作方式及难易度上存在一定差异[7]。

资料表明，关节镜手术主要体现微创理念，有助于患者术后恢复，且通过借助关节镜能够更加全面观察膝关节内部结构，对存在半月板及交叉韧带损伤患者可一期做对应处理[8]。关节镜下钢丝内固定术具有固定牢固的优点，但是在手术操作过程中容易对切割骨块、韧带造成损伤，此外关节腔内空间狭小，不方便转弯等缺点，导致治疗效果差强人意[9]。且多年实践发现，关节镜下钢丝内固定术治疗ACL胫骨止点撕脱骨折后，患者可能会出现断裂现象，需进行二次手术取出，给患者带来较大的机体损伤及疼痛，因此在临床运用中产生一定局限性[10-12]。为减少断裂现象及骨折周围软组织损伤，关节镜下栓桩缝线固定术逐渐发展起来，HELITO等[13]研究指出，改技术在操作期间局限性较小，如不受骨块大小、粉碎程度等因素影响，操作难度不大，无需二次手术取出内固定，不仅可减少患者痛苦，同时也可促进术后早日康复。本研究显示，观察组的手术、骨折愈合、住院时间及术后引流量均优于对照组，充分体现了栓桩缝线固定手术具有更加微创的特点，故手术时间短，术后恢复相对快。

为了促进膝关节力线、关节面结构恢复及膝关节功能恢复，因此实现稳定固定及解剖复位是本次治疗的关键[14-15]。KIDC、Lysholm评分是评价膝关节功能恢复情况的客观量表，通过系统评估患者的得分情况可准确有效地反映患者膝关节功能恢复情况[16]。本研究显示，术后6个月，两组患者的KIDC、Lysholm评分均得到提升，但观察组患者上述评分均分别高于对照组，提示栓桩技术手术可有效提高KIDC、Lysholm评分，促进患者膝关节功能护肤。分析原因为：栓桩缝线固定手术具有较好的固定效果，且无需再次进行固定物取出，有效降低医源性创伤程度，故可减少损伤，促进骨折愈合，进而有助于膝关节功能恢复，此外，操作过程中，高强度缝线一方面经ACL基底部中后1/3处和前方进行“8”字打结固定，有效避免骨折前方复位、后方翘起、骨折脱落等问题。生活质量是评估患者术后生活水平的客观量表。本次研究观察对比了术后6个月两组患者的生活质量情况，结果发现观察组患者的各项生活质量评分均高于对照组，可见栓桩缝线固定术可提高患者术后生活质量。分析原因为：栓桩缝线固定术对机体产生的损伤小，在拧入锚钉期间持续加压，越收越紧，提供较好稳定性，有助于患者早日下床活动，促进膝关节功能护恢复，帮助患者早日回归正轨，故生活质量随之提高。从安全性方面看，观察组患者并发症发生率为6.00%，低于对照组的20.00%，提示栓桩缝线固定手术具有较高的安全性。但本研究所纳入的样本量小，且未进行随访，在今后的研究中可扩大样本量，增加随访时间进一步论证。

综上所述，栓桩缝线固定手术治疗ACL胫骨止点撕脱骨折损伤小，可促进膝关节功能恢复，提高生活质量，且并发症少，值得临床推荐使用。