AIH-PBC重叠综合征患者的免疫学、炎症因子特征及其与肝功能的相关性

孔祥云，朱玉侠，韩者艺，朱疆依

1.西安市第一医院消化内科，陕西 西安 710002；2.空军军医大学第一附属医院消化内科，陕西 西安 710032

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitisprimary，AIH)-原发性胆汁性胆管炎(biliary cirrhosis，PBC)重叠综合征(overlap syndrome，OS)属于自身免疫性肝病的常见类型，是指患者同时或者在疾病不同阶段发生AIH、PBC两种疾病[1]。AIH和PBC OS患者临床症状表现不典型，病情进展快，救治不及时可明显增加肝硬化等的发生风险[2]。研究发现，AIH-PBC OS的发生发展与机体免疫功能紊乱、炎症反应密切相关[3]。但是目前对于AIH-PBC OS的研究多集中在临床表现、病理特征、自身抗体等方面。本研究旨在探讨AIH-PBC OS患者的免疫学指标、炎症因子特征及其与肝功能的相关性，以期为疾病治疗方案优化提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2021年12月西安市第一医院收治的186例AIH-PBC OS患者作为OS组。诊断标准[4]：符合以下(1)(2)(3)和(4)(5)(6)中至少各2项：(1)抗平滑肌抗体(SMA)阳性，或免疫球蛋白(Ig)G高于2倍参考值；(2)丙氨酸氨基转移酶(ALT)高于5倍参考值；(3)界面性肝炎为中重度；(4)特征性破坏性胆管炎；(5)抗线粒体抗体(AMA)阳性；(6)碱性磷酸酶(ALP)高于2倍参考值或γ-谷氨酰转移酶(GGT)超过5倍参考值。纳入标准：(1)符合上述诊断标准，且为首次确诊；(2)临床资料齐全。排除标准：(1)合并病毒性肝炎、吉尔伯特综合征等其他肝脏疾病；(2)肝毒性药物服用史；(3)酗酒史；(4)近期激素等药物治疗史；(5)伴其他恶性疾病、血液系统疾病和其他器质性疾病；(6)感染性疾病。纳入同期在我院体检的90例健康者作为对照组，对照组受检者经肝肾功能、血常规、影像学等检查结果均正常。OS组中男性19例，女性167例；年龄34～72岁，平均(52.84±11.29)岁。对照组中男性11例，女性79例；年龄36～73岁，平均(53.12±11.42)岁。两组受检者的性别、年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，两组受检者均签署知情同意书。

1.2 观察指标与测定方法采集两组受检者的清晨空腹静脉血5 mL，肝功能指标采用日本奥林巴斯AU5800全自动生化分析仪测定，包括天冬氨酸氨基转移酶(AST)、ALT、ALP。免疫学指标采用美国Beckman贝克曼DxFLEX流式细胞仪测定，包括CD4+T细胞，以及CD4+T细胞中调节性T细胞(Treg)、辅助性T细胞17(Th17)、自然杀伤细胞(NK细胞)水平，计算Th17/Treg。使用酶联免疫吸附法测定炎症因子水平，包括肿瘤坏死因子α(TNF-α)、干扰素-γ(IFN-γ)、白介素(IL)-17、转化生长因子-β(TGF-β)、IL-6、IL-4水平，试剂盒均购买自武汉艾美捷科技有限公司，并计算IL-17/TGF-β、IFN-γ/IL-4。

1.3 统计学方法应用SPSS23.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，采用Pearson相关性分析法分析患者的免疫学指标、炎症因子及其与肝功能的相关性，|r|＜0.3提示两者不存在相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受检者的肝功能指标比较OS组患者的ALT、AST、ALP水平明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组受检者的肝功能指标比较(±s，U/L)

表1 两组受检者的肝功能指标比较(±s，U/L)

组别对照组OS组t值P值例数90 186 ALT 26.46±8.23 175.39±49.24 69.482 0.001 AST 20.35±5.76 189.58±34.09 128.473 0.001 ALP 75.40±9.12 246.73±30.28 96.421 0.001

2.2 两组受检者的免疫学指标比较OS组患者的CD4+T细胞、Treg、NK细胞水平明显低于对照组，Th17、Th17/Treg水平明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组受检者的免疫学指标比较(±s)

表2 两组受检者的免疫学指标比较(±s)

组别对照组OS组t值P值例数90 186 CD4+T细胞(%)43.29±3.19 32.45±3.59 21.382 0.001 Treg(%)5.84±1.21 1.42±1.20 7.684 0.001 Th17(%)0.56±0.19 1.17±0.26 9.491 0.001 NK细胞(%)24.56±4.74 19.84±3.77 13.283 0.001 Th17/Treg 0.10±0.03 0.82±0.31 21.392 0.001

2.3 两组受检者的炎症因子水平比较OS组患者的TNF-α、IFN-γ、IL-17、IL-6、IL-4、IL-17/TGF-β水平明显高于对照组，TGF-β水平明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。而两组受检者的IFN-γ/IL-4水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组受检者的炎症因子水平比较(±s)

表3 两组受检者的炎症因子水平比较(±s)

组别对照组OS组t值P值例数90 186 TNF-α(pg/mL)795.37±92.31 876.51±143.29 31.382 0.001 IFN-γ(pg/mL)9.77±3.58 13.89±6.65 7.391 0.001 IL-17(pg/mL)11.16±3.25 20.87±4.83 9.832 0.001 TGF-β(pg/mL)18.45±3.96 10.42±3.84 7.695 0.001 IL-6(pg/mL)135.38±31.32 153.46±40.21 32.481 0.001 IL-4(pg/mL)23.47±1.59 30.04±2.35 8.683 0.001 IL-17/TGF-β 0.60±0.21 2.00±0.78 9.044 0.001 IFN-γ/IL-4 0.42±0.18 0.46±0.22 1.349 0.178

2.4 AIH-PBC OS患者的免疫学指标和炎症因子与肝功能的相关性AIH-PBC OS患者的肝功能指标与Treg、TGF-β呈负相关(P＜0.05)，与Th17、Th17/Treg、TNF-α、IL-17、IL-6、IL-17/TGF-β呈正相关(P＜0.05)。而CD4+T细胞、NK细胞、IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4与AIH-PBC OS患者的肝功能指标无相关性，见表4。

表4 AIH-PBC OS患者的免疫学指标和炎症因子与肝功能的相关性

3 讨论

调查显示，约10%的AIH、PBC患者最终确诊为AIH-PBC OS[5]。AIH-PBC OS病因复杂，主要表现为黄疸、乏力、发热等症状，也有部分患者无明显临床症状，因在体检中发现肝功能指标异常后确诊。目前认为，AIH-PBC OS患者往往表现为胆管、肝细胞、汇管区等的炎症细胞浸润，以及机体免疫功能的过度激活[6]。通过明确AIH-PBC OS患者的免疫学和炎症因子特征及其与肝功能的相关性，可为临床中AIH-PBC OS患者的治疗提供相关依据。

ALT、AST、ALP均为常用的肝功能指标。本研究发现，OS组患者的ALT、AST、ALP明显高于对照组，提示AIH-PBC OS患者存在一定的肝功能损伤。目前认为，对于自身免疫性肝病患者，AIH患者主要表现为ALT、AST明显增加，PBC患者主要表现为ALP的明显增加，而OS组患者ALT、AST、ALP均明显增加，提示OS组患者同时具有肝细胞损伤和胆管炎症，可能使肝功能损伤更为严重[7]。有研究认为，与单纯AIH、PBC相比，AIH-PBC OS患者病理分级往往更为严重，且肝纤维化进展进一步加快[8]。

CD4+T淋巴细胞和NK细胞可通过影响B细胞增殖和T细胞活性，参与自身免疫调控[9]。Treg可通过抑制机体免疫的过度激活，维持机体免疫功能平衡，减轻对组织的损伤[10-11]；Treg还可通过对树突状细胞的作用，影响NK细胞活性[12]。Th17细胞与多种自身免疫性疾病的发展明显相关，并可参与肝脏纤维化和炎症反应进展[13]。此外，本研究发现，OS组患者CD4+T细胞、Treg明显低于对照组，Th17、Th17/Treg水平明显高于对照组，这可能是由于OS组患者可由于感染等的影响导致机体免疫功能缺陷，促使免疫细胞对靶组织的攻击，使T淋巴细胞分化减少，CD4+T细胞水平下降，Treg活性受到限制，免疫耐受缺失，进而使免疫平衡向Th17方向移动[14-15]。

炎症因子水平的增加可使肝脏细胞能量代谢障碍，加剧肝功能损伤，其中TNF-α可促使Th17细胞的分化，并与肝纤维化明显相关[16]。Th1细胞主要表达IFN-γ等细胞因子，可通过促使T细胞和NK细胞活化，参与至肝脏炎性损伤中。IL-17受Th17细胞调控，具有较强的致炎效果，研究发现，在系统性红斑狼疮等多种自身免疫性疾病中，IL-17水平均明显增加[17]。IL-6可增强中性粒细胞酶活性，导致肝脏上皮细胞和小叶结构受损，致使机体肝功能损伤进一步加重[18]。TGF-β由Treg分泌，研究发现，AIH-PBC OS患者可由于Treg功能异常，使TGF-β分泌减少[19]。Th2细胞主要通过分泌IL-4等细胞因子，参与至体液免疫调控中。本研究发现，OS组患者TNF-α、IFN-γ、IL-17、IL-6、IL-4、IL-17/TGF-β水平均高于对照组，TGF-β水平低于对照组，两组患者的IFN-γ/IL-4水平比较差异无统计学意义。提示Th17/Treg失衡可能在AIH-PBC OS的进展中发挥更为重要的作用。

此外，本研究发现，Treg、Th17、Th17/Treg、TNF-α、IL-17、TGF-β、IL-6、IL-17/TGF-β均与AIH-PBC OS患者的肝功能指标明显相关。这可能是由于AIH-PBC OS患者机体中巨噬细胞等的活化可促使TNF-α、TGF-β、IL-6的分泌，增强肝星状细胞活性，使α-平滑肌肌动蛋白水平以及炎症基因表达异常增加，进而导致肝脏炎症损伤、肝脏纤维化进一步发展。Th17可在IL-6的诱导下促使IL-17的合成和分泌，而IL-17为促使自身免疫性肝病发生的重要活性因子，可导致白细胞、NK细胞等在肝脏损伤部位的聚集，加剧肝细胞免疫损伤[20]。本研究中Th17/Treg与患者肝功能损伤的相关性最高，进一步提示Th17/Treg平衡与AIH-PBC OS患者病情进展的相关性。

综上所述，AIH-PBC OS患者伴有明显的免疫功能和炎症因子水平紊乱，Th17/Treg失衡可能参与了AIH-PBC OS患者的病情进展，但是具体机制仍需深入分析。