宫颈癌-肺癌双原发肿瘤并胃转移一例

陈梅，张昱，李冬梅，张文静，3

1.昆明理工大学医学院，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民医院昆明理工大学附属医院消化内科，云南 昆明 650032；3.云南省第一人民医院昆明理工大学附属医院肿瘤内科，云南 昆明 650032

肺癌和宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，同时患有上述两者肿瘤的患者比较少见。肺癌和宫颈癌常见转移部位是局部和远处淋巴结、骨、肺、肝和脑，胃肠道转移罕见。现报道一例宫颈癌和肺癌双原发肿瘤并胃转移患者的诊治过程，并结合国内外文献对该病例进行回顾性分析，以提高临床医生对肺癌胃转移和肺癌宫颈癌双原发肿瘤的认识和警觉性。

1 病例简介

患者，女，44岁，因“不规则阴道流血1个月余”于2019年9月2日就诊于云南省第一人民医院肿瘤内科。现病史：阴道流血量约5 mL/d，余无特殊不适。既往体健，无吸烟、饮酒史，无肿瘤家族史及遗传史。查体：生命体征平稳，浅表淋巴结无肿大，心肺未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，双下肢无浮肿。2019年9月3日盆腔CT：子宫颈前后壁明显增厚强化，密度不均，最大层面约1.1 cm×2.5 cm，考虑为宫颈癌可能。双侧腹股沟多发淋巴结明显、增大，左侧为甚；腹膜后多发淋巴结明显；盆壁散在淋巴结明显，多考虑为转移可能性大。头胸及腹部CT未见明显异常。宫颈取材活检病理示：鳞状细胞癌。2019年9月4日开始予白蛋白紫杉醇单周化疗同步放疗(GTV 55 Gy/25Fx，2.2 Gy/Fx；PTV 50 Gy/25Fx，2 Gy/Fx)。后至外院行后装治疗(具体不详)。2019年11月13日、12月5日分别行两个周期TP方案巩固化疗(紫杉醇210 mg，奈达铂120 mg)，出现2度骨髓抑制和1级消化道反应。

2020年12月患者开始出现胸闷、气促并进行性加重，胸部CT提示：左肺门结构不清，左下肺门周围见软组织影，伴左肺上、下叶见渗出、实变病灶，考虑阻塞性肺炎。纵隔、两侧腋窝淋巴结增大，考虑转移；左侧胸膜腔积液。子宫颈扩张，边缘毛糙，增强扫描不均匀强化，盆底筋膜增厚、毛糙，见少许渗出；双侧腹股沟、双侧盆壁、腹膜后多发淋巴结明显。2020年12月21日气管镜示(图1A～1F)：左肺下叶支气管不规则肿物突起，管腔狭窄；隆突处可见结节状突起。取材活检示(图1G～1J)：(左下叶支气管)恶性细胞，免疫组化支持非角化型鳞状细胞癌；P40(+)，P63(+)，细胞角蛋白7(cytokeratin 7，CK7)(+)，甲状腺转录因子-1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)(-)，天冬氨酸蛋白酶A(aspartic acid protease A，NapsinA)(-)，抗原Ki-67(antigen Ki-67，ki-67)：+，约60%。结合病史及CT影像学特点，临床考虑为肺及宫颈双原发癌。2021年1月11日、2月22日分别予2个周期TP方案化疗(紫杉醇230 mg，奈达铂130 mg)，并行胸部病灶及淋巴引流区放疗30次(CTV 60 Gy/30Fx，2 Gy/Fx；PGTV 60 Gy/30Fx，2 Gy/Fx)。后未规律返院。

图1 纤维支气管镜检查及活组织免疫组化

2021年5月患者无明显诱因出现声嘶，伴吞咽困难、呕吐，遂再次入院。完善胃镜检查示：胃体多发黏膜下隆起性病变，考虑转移可能(图2A～2D)，取材活检示(图2E～2H)：(胃体中段大弯侧)咬检组织，免疫组化结果结合临床病史支持为转移性非角化型鳞状细胞癌；广谱细胞角蛋白(pan cytokeratin，PCK)(+)，CK5/6(+)，P40(+)，P63(+)，低分子细胞角蛋白(low cytokeratin，LCK)(-)，癌 胚 抗 原(carcinoembryonic antigen，CEA)(-)，人类表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)(-)。5月19日复查CT提示：右肺及左肺上叶转移可能，左肺上叶、右肺下叶背段为新发病灶，颈部、纵隔、腋窝淋巴结转移，较前增大，左肾上腺软组织影，右肾上腺结合部低密度影，转移可能，左肾前间隙结节状软组织密度影，直径2 cm，较前为新发病灶，考虑转移。肝门区、胃脾韧带、系膜间、腹膜后、盆腔、右侧腹股沟淋巴结显示，部分增大，转移可能。子宫颈囊状影，复发可能。部分胸腰椎椎体、附件、右侧部分肋骨、左侧肩胛骨岗、左侧髂骨、右侧顶骨多发骨质破坏，考虑骨转移，较前为新发。结合临床表现及检查结果(图3)，患者考虑为恶性肿瘤广泛进展，子宫病灶疗效评价：疾病稳定(stable disease，SD)，肺部病灶部分疾病缓解(partial response，PR)、部分疾病进展(progression disease，PD)，多处淋巴结和左肾上腺病灶PD、多发骨转移灶PD，总体疗效评价PD。详细沟通病情，建议行后线姑息化疗，患者及家属放弃继续诊治后自动出院。

图2 胃镜检查及活组织免疫组化

图3 动态复查CT结果

2 讨论

临床上，恶性肿瘤侵犯胃的病例较为多见，但发生胃转移者相对少见。欧洲数据显示，胃转移癌的原发灶以黑色素瘤、乳腺癌、肺癌居多，美国以肺癌、肠癌居多，日本以肺癌、乳腺癌、食管癌居多[1]。临床上胃转移癌诊断困难，原因主要在于：其一，胃肠道转移患者临床表现缺乏特异性，难以与消化系统良性疾病相鉴别，尤其开始化疗后，临床医生多考虑为化疗所致的消化道反应而忽略；其二，PET-CT、增强CT对空腔脏器的诊断阳性率不高[2]。本案例为子宫和肺双原发恶性肿瘤患者，经治后肿瘤广泛进展，并发现胃多发转移。结合既往关于胃转移癌的文献报道及该患者发病顺序及诊治史，因此本例患者考虑为肺癌致胃转移。

肺癌胃肠道转移发生率为0.19%～5.1%[3]；尸检数据可增高至4.7%～14.0%[4]。文献对发生胃肠道转移的原发肿瘤组织病理学类型报道不一，有研究认为鳞状细胞癌是发生胃转移最常见的转移亚型[5]，但也有报道认为原发性肺腺癌更为常见，其次是鳞状细胞癌、小细胞肺癌和多形性癌[6]。肺癌胃肠转移的机制有三：除了常见的淋巴转移和血行转移以外，通过吞咽富含癌细胞的痰液导致种植转移可能是其第三种途径，且这种现象在吸烟者受到胃黏膜损伤的情况下更容易发生[7]。免疫组化是目前区分原发性和转移性胃癌的最可靠方法。常用的肺腺癌标志物为TTF-1、CK7、Napsin A，而p63、CK5/6、CK34βE12/CK903多在肺鳞癌中呈阳性表达[8]。本例患者胃活检组织免疫组化为p63、CK5/6、PCK、P40阳性，支持鳞癌来源，结合临床病史，考虑为肺癌胃转移。

肺癌胃转移患者预后差，初始诊断后的平均生存时间约3个月[9]，与晚期肺癌治疗原则一致，全身化疗、靶向治疗和免疫治疗是肺癌胃转移患者目前最重要、最常见的方法。对于肺癌驱动基因阳性患者，靶向治疗为最佳治疗手段；驱动基因阴性患者可行全身化疗联合/或免疫治疗(根据PD-L1表达水平决定)。然而，有报道指出少数患者化疗后出现肿瘤细胞大量坏死，导致胃出血或穿孔[10]。因此，治疗方案的选择需根据患者个体化情况制定，全面评估和衡量利弊，并与患者和家属充分沟通。对于胃出血或穿孔高危人群来说，姑息性手术后再行化疗可能会获得更有利的结果[11]。AOKAGE等[12]曾报道，两例接受胃次全切除术的肺多形性癌胃转移患者未接受任何辅助治疗，但生存时间已超过4年。NEMOTO等[3]曾报道一例肺癌胃转移术后接受免疫治疗的患者获得了1年的生存期。但由于病例数较少，积极手术对患者的长期获益仍需进一步探索。

本文病例除了为胃转移癌少见以外，同时还是宫颈癌和肺癌双原发肿瘤患者，该情况临床亦为少见。该患者宫颈癌和肺癌病理类型均为鳞癌，免疫组化标记物类似，但结合异时性发病(确诊宫颈癌后16个月出现肺部肿瘤)和CT影像学特点，考虑为宫颈癌和肺癌双原发肿瘤。鉴于紫杉醇类联合铂类药物化疗为子宫和肺鳞癌的标准治疗方案，给予该患者TP方案联合放疗，但治疗结束后3个月即出现了胃转移，并出现骨及全身多处淋巴结转移，患者及家属拒绝治疗而出院。

综上所述，肺癌胃转移是一种少见的转移性癌；宫颈癌和肺癌双原发也较为罕见，其诊断主要依赖于胃镜活检病理组织学检查、原发肿瘤病史，以及双原发肿瘤发病间隔时间、影像学特点等。对于有胃肠道症状的恶性肿瘤患者，需警惕原发性和继发性胃肠癌的可能性，以提供精准的临床诊断和治疗。