层面外科技术加腔内悬吊术在经腹入路腹腔镜前列腺癌根治术中的应用

胡正鲜，武晓杰，肖尚文，徐刚

安康市中医医院泌尿外科，陕西 安康 725000

前列腺癌是泌尿系中最常见的恶性肿瘤，其具有较高的发病率，且呈持续快速增长趋势，严重威胁患者的健康[1]。目前，临床上的治疗方式有开放、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术。其中最有效的治疗方法是根治性前列腺切除术，完整切除前列腺及精囊腺[2-3]。随着腹腔镜技术的不断发展，使得腹腔镜前列腺癌根治术在临床上的应用越来越广泛，但腹腔镜前列腺癌根治术在入路方式中有一定的差异，主要包括经腹入路与经腹膜外入路两种入路方式。随着医学研究的不断深入，临床上发现，无论哪种入路方式，对如何增加术野显露、减少术中损伤、减少术后并发症，一直是医学工作者需要思考和解决的问题。本研究主要分析在经腹入路腹腔镜前列腺癌根治术中应用层面外科技术加腔内悬吊术的效果。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月至2022年1月安康市中医医院泌尿外科收治的60例拟行根治性前列腺切除术的前列腺癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合中国前列腺癌筛查与早诊早治指南(2022，北京)[4]中的相关标准；(2)临床分期为CT1-T3bN0M0者；(3)总体健康状况良好者。排除标准：(1)伴有严重心血管疾病，呼吸系统疾病及凝血障碍者；(2)伴有广泛骨转移或伴其他脏器转移者；(3)中转开放根治性切除术者；(4)因其他原因放弃手术者；(5)依从性差，不愿配合治疗者。按随机数表法将患者分为研究组和对照组，每组30例。对照组患者年龄58～70岁，平均(64.0±6.0)岁；研究组患者年龄59～71岁，平均(65.0±6.0)岁。两组患者的年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经陕西省安康市科技局资助，并获得医院伦理审核批准，患者及其家属知情并已签署知情同意告知书。

1.2 手术方法

1.2 .1 对照组该组患者采用传统经腹入路腹腔镜根治性前列腺切除术治疗。具体方法：术前，所有患者均进行常规检查，主治大夫评估手术风险。术前3 d，所有患者服用甲硝唑片与链霉素粉进行肠道准备。术前2 d，告知患者只能进食流食。术前1 d，患者进行肠道清洁。进入手术室后，患者保持仰卧位，并进行麻醉处理。在患者脐与耻骨间作切口，依次切开皮肤、皮下脂肪组织，对患者行常规的盆腔淋巴结清扫，显露出盆腔膜，将盆底筋膜切开后，结扎背血管复合体(DVC)。切除前列腺膀胱连接处的黏膜，确认两侧输尿管开口后，切断膀胱颈，提起前列腺，钝性分离前列腺与直肠间隙，打开狄氏筋膜，显露精囊腺，游离精囊输精管。切断前列腺韧带，采用无损伤线在前列腺远端贯穿缝扎阴茎DVC，在缝线的近端显露尿道，切断尿道与DVC。精囊与前列腺切除后，送检作病理分析。

1.2 .2 研究组该组患者在经腹入路腹腔镜下前列腺切除术中应用层面外科技术加腔内悬吊技术。具体方法：术前准备同对照组，进入手术室后，患者保持仰卧位，并进行麻醉处理。在脐下3 cm处行约2 cm切口，在左右髂前上棘上内侧2～3 cm处再分别行2个切口。在腹腔镜下确定输精管位置，提起两侧输精管并分离至精囊，进入前列腺后方平面，建立精囊输精管前平面，切断精囊输精管系膜。经下腹壁提吊双侧精囊输精管以显露狄氏筋膜，切开狄氏筋膜，建立前列腺直肠间平面。在平面远端达尿道后方，两侧达前列腺系膜的内侧筋膜，先右后左，在精囊外侧、直肠前外侧、前列腺蒂头侧区域从内向外切断膀胱颈脂肪围，进入前列腺系膜外侧面。切断前列腺蒂和前列腺系膜，达前列腺尖外侧。再剪除膀胱提吊线和精囊输精管提吊线，沿膀胱腹壁融合缘切开腹膜、双侧膀胱脐韧带、脐尿管、输精管，建立膀胱侧平面，清除前列腺旁脂肪。常规三步法切开盆筋膜，建立前列腺和DVC侧平面，缝扎DVC。建立前列腺后下部侧平面，左右分侧结扎DVC。超声刀快切经膀胱颈前列腺间平面，左右轮替切断前列腺远侧系膜。横断DVC和尿道，切除标本并送检作病理分析。

1.3 观察指标与评价方法(1)手术各项相关指标：比较两组患者的术中出血量、手术时间、导尿管留置时间、术后肠道排气时间、住院时间、术后尿瘘持续时间、术后尿失禁持续时间；(2)疼痛情况：比较两组患者术后24 h与术后48 h的视觉模拟疼痛(VAS)评分。评分标准：VAS评分标准采用视觉模拟评分量表[5]进行评分，分值为0～10分，分值越高，说明疼痛越剧烈。(3)术后并发症：比较两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS21.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者退出研究情况研究组患者中伴有严重心血管疾病，呼吸系统疾病及凝血障碍者有2例，伴有广泛骨转移或伴其他脏器转移者1例，中转开放根治性切除术者1例，因其他原因放弃手术者1例，依从性差，不愿配合治疗者1例。对照组患者30例中伴有严重心血管疾病、呼吸系统疾病及凝血障碍者1例，伴有广泛骨转移或伴其他脏器转移者2例，中转开放根治性切除术者2例，因其他原因放弃手术者1例。

2.2 两组患者的手术各项相关指标比较两组患者的手术时间、导尿管留置时间、术后肠道排气时间、住院时间、术后尿瘘持续时间、术后尿失禁持续时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但研究组患者的术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术各项相关指标比较(±s)

表1 两组患者的手术各项相关指标比较(±s)

组别研究组对照组t值P值例数24 24术中出血量(mL)290.00±46.00 385.00±52.00 6.704 0.001手术时间(min)150.00±20.00 160.00±20.00 1.732 0.090导尿管留置时间(d)10.00±4.00 10.00±5.00 0.000 1.000术后肠道排气时间(d)2.50±0.50 2.60±0.50 0.693 0.492住院时间(d)18.00±3.00 19.00±3.00 1.155 0.254术后尿瘘持续时间(d)9.26±1.28 9.9±1.18 1.970 0.055术后尿失禁持续时间(d)30.26±3.65 31.58±4.28 1.150 0.256

2.3 两组患者术后VAS评分比较研究组患者术后24 h与术后48 h的VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较(±s)

表2 两组患者术后VAS评分比较(±s)

组别研究组对照组t值P值例数24 24术后24 h 4.26±0.24 6.38±1.06 9.556 0.001术后48 h 2.64±0.58 4.32±0.86 7.934 0.001 VAS评分

2.4 两组患者术后并发症比较研究组患者术后总并发症发生率为12.50%，明显低于对照组的37.50%，差异有统计学意义(χ2=4.000，P=0.026＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨论

前列腺癌是临床中常见的一种恶性肿瘤，随着我国人口老龄化的日益严重，其发病率逐年呈上升趋势。在世界范围内，其发病率占所有肿瘤的第二位，紧随肺癌之后，在欧美国家其发病率与死亡率要远远高于亚洲[6-8]。目前，在全球治疗前列腺癌的方法较多，在国内主要以前列腺癌根治术作为临床上常用的治疗手段。传统的前列腺癌根治术不仅对患者的病灶进行切除，还需清除前列腺周围的组织，从而对患者的前列腺造成了较大的损伤，且术中出血量多，术后并发症(如尿失禁、性功能能障碍、尿道狭窄等)发生率高，住院时间长，不利于患者术后康复[9-10]。近年来随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜下前列腺癌根治术在临床上得到了广泛的推广与应用，且均取得了良好的效果[11-12]。

层面外科技术加腔内提吊技术在经腹入路腹腔镜下前列腺切除术是在前列腺癌根治术的基础上延伸出的手术方法，它是在明确解剖结构的前提下所完成的切除术，且术后需重建解剖关系，帮助患者尽快恢复各项功能。其在手术时具有一定的层次性，主要是沿着神经盲区与血管盲区进行手术，有助于减少术中出血量与并发症发生率。该手术需要建立4个平面与2个断面，即前列腺后方平面、前列腺前方平面、前列腺侧方平面、输精管平面、膀胱颈断面、前列腺尖部断面。其中前列腺后方平面存在于精囊后方与狄氏筋膜之间，在此缝隙中血管较少，能有效地减少术中出血量。前列腺前方平面主要有耻骨膀胱复合体、背血管复合体、背侧正中纤维脊、逼尿肌围、前列腺前脂肪垫及弓状腱多个组织，在手术时缝扎DVC可能会损伤尿道括约肌，从而对患者术后尿失禁造成了一定的影响[13-14]。

本研究结果表明，两组患者的手术时间、导尿管留置时间、术后肠道排气时间、住院时间、术后尿瘘持续时间、术后尿失禁持续时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但采用层面外科技术加腔内悬吊术在经腹入路腹腔镜下前列腺切除术进行治疗患者的术中出血量明显少于传统经腹入路腹腔镜根治性前列腺切除术进行治疗的患者；采用层面外科技术加腔内悬吊术在经腹入路腹腔镜下前列腺切除术进行治疗患者术后24 h与术后48 h的VAS评分均明显低于传统经腹入路腹腔镜根治性前列腺切除术进行治疗的患者(P＜0.05)；采用层面外科技术加腔内悬吊术在经腹入路腹腔镜下前列腺切除术进行治疗患者术后并发症发生率为12.50%，明显低于传统经腹入路腹腔镜根治性前列腺切除术治疗患者的37.50%。这也证实了层面外科技术加腔内悬吊术在经腹入路腹腔镜下前列腺切除术的效果显著，且并发症发生率低。分析其原因在于层面外科技术加腔内悬吊术在手术时通过充分显露和层面解剖，将前列腺系膜(侧韧带)的切断放在膀胱颈切断之前。将下尿路手术的出血控制思路进行了统一，即先阻断目标脏器血供，再行目标脏器切除，从而减少了术中出血量及其对周围脏器的损伤。另有，层面外科手术的视野较好，且保留了足够长的尿道，对术后即刻尿控具有重要的意义[15]。本次研究不足之处在于病例收集时间不长，病例数较少，下一步研究将增加病例收集数据，延长随访时间。

综上所述，经腹入路腹腔镜下前列腺切除术中应用层面外科技术加腔内悬吊技术，能达到显露清楚，解剖精细，并能有效减少术中出血量和术中损伤及术后尿失禁的发生率，值得临床推广应用。