儿童未定类树突细胞肿瘤1例并文献复习

谢玲玲，潘华雄，聂 秀，王振考，罗丹菊，许 霞

未定类树突细胞肿瘤(indeterminate dendritic cell tumor, IDCT)是一种罕见的未定类树突状细胞增生的血液系统肿瘤，1979年由Rowden等[1]首次报道。目前认为其肿瘤细胞是来源于朗格汉斯细胞的前体细胞，与朗格汉斯细胞具有形态学和免疫表型的相似性，表达CD1a和S-100蛋白，但不表达Langerin，电镜下细胞胞质内无Birbeck颗粒。文献报道IDCT多发于皮肤，淋巴结或脾脏较为少见[2]。本文收集1例儿童淋巴结内的IDCT，并结合文献复习，对儿童IDCT的临床表现、组织学及预后等相关内容进行分析，以提高临床与病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2012～2020年华中科技大学同济医学院附属协和医院诊治的1例IDCT。本例经两位高年资病理医师进行阅片，临床资料通过调阅电子病历及电话随访获得。

1.2 方法标本为局部切除右耳后包块，手术标本经10%中性福尔马林固定，常规取材，脱水，石蜡包埋，4 μm厚连续切片，HE染色，电镜下观察。免疫组化染色采用EnVision两步法，一抗S-100、CD1a、Cyclin D1、Langerin、CKpan、CD21、CD23、CD68、CD123、CD163、TdT、ALK、BRAF V600E及Ki-67，分别购自福州迈新公司、DAKO公司及Roche公司；使用DAKO及Roche公司的二抗体系。采用RT-PCR法检测BRAF V600E基因突变；行FISH检测ETV3-NCOA2基因易位。

2 结果

2.1 临床特点患者男婴，8个月，无明显诱因发现右耳后包块5个月。最初表现为黄豆大小结节，后逐渐长大，表面无破溃。肿瘤标志物均处于正常范围值。

2.2 病理学检查眼观：结节样物1枚，大小1.5 cm × 1 cm× 1 cm，切面灰白色，质中。镜检：低倍镜下肿瘤细胞位于淋巴结内，弥漫成片生长，并浸润淋巴结周边脂肪组织，瘤细胞排列呈片状、束状及漩涡状(图1A)。高倍镜下肿瘤细胞体积偏大，胞质丰富，细胞之间界限不清，细胞核呈卵圆形、梭形或细长形，核型不规则，可见核沟及小核仁，核分裂象3～5个/HPF(图1B)。

AB

2.3 免疫表型肿瘤细胞S-100、CD1a、Cyclin D1均阳性；CKpan、Langerin、CD21、CD23、CD68、CD123、CD163、TdT、ALK及BRAF V600E均阴性，Ki-67增殖指数约30%(图2)。

ABCDEFGH

2.4 电镜检查透射电镜下可见肿瘤细胞核型不规则，以常染色质为主，核仁明显。大部分瘤细胞胞质内可见较多溶酶体；瘤细胞胞质内未查见Birbeck颗粒(图3)。

图3 透射电镜示：肿瘤细胞胞质内无Birbeck颗粒

2.5 分子病理检测RT-PCR检测未见BRAF V600E基因突变，FISH检测未见ETV3-NCOA2基因易位。

2.6 随访术后患者进行化疗(西艾克，每月1次)，随访2年，患者无瘤生存。

3 讨论

IDCT是一类罕见树突细胞肿瘤，起源于朗格汉斯细胞的前体细胞，其发病机制及病因不明，可能与蚊虫叮咬、病毒感染或基因突变等有关[3]。随访发现部分患者不经治疗肿瘤可以自发性消退，另一些疾病无明显进展或复发[3]。与朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis, LCH)相比，IDCT预后相对较好，肿瘤大多数呈惰性[4]。本例发生于儿童耳后淋巴结内的IDCT，并对自1991年国内外文献报道的儿童IDCT病例进行总结(表1)[5-7]。

文献报道IDCT好发于成人，且无明显性别差异[3]。90%的成人IDCT表现为皮肤病变，为散发的红色斑丘疹、结节或肿块，常无痛痒，表面皮肤多无破溃，少数可有皮损，主要发生于躯干及四肢[3]。IDCT也可以发生于儿童，合计22例；患者年龄≤14岁，男性略多于女性。儿童IDCT主要表现为皮肤结节及丘疹，好发于躯干及四肢，头皮、面部、腹股沟及外阴等也有发生。

本例肿瘤细胞位于淋巴结内，弥漫成片生长，肿瘤细胞浸润淋巴结周边脂肪组织，与发生于成人的IDCT组织学特征一致。肿瘤细胞S-100、CD1a、Cyclin D1强阳性，但Langerin阴性。透射电镜显示肿瘤细胞胞质内未见Birbeck颗粒。

IDCT无特征性的遗传学表现，文献报道少数IDCT有ALK基因重排、p53基因突变，其与预后较差相关[8]。在IDCT中也有ETV3-NCOA2基因易位的报道[9]，但Davick等[7]检测2例IDCT均未见此基因易位，本例ETV3-NCOA2基因检测亦为阴性，ETV3-NCOA2是否可作为IDCT相对特异性遗传学表现有待进一步分析。此外，文献报道LCH患者伴BRAF V600E突变[10]，仅2例IDCT患者伴BRAF V600E突变[8]。本例BRAF V600E突变检测结果为阴性，与大多数文献报道一致。

鉴别诊断：(1)LCH，组织学与IDCT相似，但LCH通常伴较多嗜酸性粒细胞浸润，S-100、CD1a、Langerin均阳性，电镜检查肿瘤细胞胞质内可见Birbeck颗粒。(2)朗格汉斯细胞肉瘤(Langerhans cell sarcoma, LCS)，好发于皮肤及皮下软组织，常伴淋巴结累及，组织学与IDCT有相似性，但LCS肿瘤细胞常伴明显间变的细胞特征，S-100、CD1a、Langerin呈局灶或斑片状阳性，电镜检查肿瘤细胞胞质可见Birbeck颗粒。(3)滤泡状树突细胞肉瘤，多数发生于淋巴结，尤其是颈部淋巴结。肿瘤由梭形至卵圆形细胞构成，CD21、CD23、CD35均阳性，S-100、CD1a、Langerin均阴性。(4)播散性幼年性黄色肉芽肿，好发于婴幼儿，皮肤及软组织多见，淋巴结亦可受累，以组织细胞增生为特征，常含有泡沫状细胞及Touton巨细胞，CD68、CD163均阳性，CD1a及S-100均阴性[11]。本例免疫表型及电镜检查结果均支持IDCT的诊断。

表1 文献报道22例及本例儿童IDCT的临床特征

目前，IDCT临床尚无标准化的治疗方法，且影响预后的因素尚不明确。由于IDCT患者预后良好，文献多报道该病不需要过度治疗。对于孤立性病变，手术切除即可治愈；对于多发性或系统性病变多采用化疗，合并其他淋巴造血系统肿瘤者，化疗有助于提高生存率[3]。有文献报道IDCT涉及BRAF V600E及ALK基因突变的患者，可选择对应的靶向治疗[8]。文献报道22例儿童IDCT患者，其中15例患者接受相关治疗(包括局部切除、疥疮膏外涂或5-氟尿嘧啶)，治疗后7例患者皮疹消退，3例皮疹持续存在，1例皮疹部分消退，1例患者经治疗18个月后因肿瘤恶性进展而死亡，其余3例治疗效果不详。另有3例未经任何治疗而症状消退，1例未经治疗患者病变范围增大至10 cm，1例未经治疗患者病变持续存在，未发生恶性进展。剩余2例治疗及病变进展情况不详。本例患者局部切除，随访2年，经化疗后耳后包块消失，患者无瘤生存。

儿童淋巴结内的IDCT与非淋巴结内IDCT的镜下特征、免疫表型等均一致，其诊断需与多种疾病鉴别。由于IDCT预后良好，准确的诊断非常重要，应避免过度治疗。