子宫颈浸润性复层产黏液的癌22例临床病理分析

陈利杰，张 森，吴文清，陈晶晶，顾 萍，翁海燕,

子宫颈腺癌约占子宫颈恶性肿瘤的25%[1]，其发病率在子宫颈癌中的占比逐年上升，大多数(85%)子宫颈腺癌与持续感染高危型HPV有关[2]。近年对子宫颈腺癌及其前驱病变的研究及报道越来越多，子宫颈浸润性复层产黏液的癌(invasive stratified mucin-producing carcinoma, ISMC)是在子宫颈复层产黏液的上皮内病变(stratified mucin-producing intraepithelial lesion, SMILE)基础上发生侵袭性进展的浸润性癌。2018年国际宫颈腺癌分类标准(international endocervical adenocarcinoma criteria and classification, IECC)将ISMC归类为HPV相关型子宫颈腺癌[3]。WHO(2020)女性生殖系统[4]也将ISMC纳入HPV相关子宫颈腺癌的亚型。本文收集22例子宫颈ISMC临床资料，探讨其临床病理特征、免疫表型及生物学行为，以加强对ISMC的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2016～2022年中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院收治的22例子宫颈ISMC，患者临床资料完整。根据子宫颈腺癌浸润模式分类系统[5]对22例子宫颈ISMC的浸润模式进行评估，临床分期依据FIGO分期[6]标准进行。

1.2 方法

1.2.1免疫组化 标本均经10%中性福尔马林固定，脱水，包埋，3 μm厚连续切片，分别行HE染色、免疫组化EnVision两步法染色。抗体包括p40、CK5/6、p63、PAX-8、CK7、p16、CAM5.2、CEA、ER、PR、Ki-67，均购自福州迈新公司。

1.2.2PAS染色 PAS染色试剂盒购自珠海贝索生物公司，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

1.2.3qRT-PCR 按照核酸提取试剂盒说明书提取样本DNA，购自江苏硕世生物公司。将混合好的DNA样品放入PCR扩增仪(Lightcycler 96)，检测结果根据反应Ct值使用试剂配套分析软件进行。

1.2.4电镜观察 取新鲜标本体积1 mm3，立即用2.5%戊二醛固定4 h，PBS冲洗，锇酸后固定，梯度乙醇脱水，EPON812包埋，聚合，半薄切片，超薄切片，醋酸铀和柠檬酸铅染色，使用日本电子JEM100CXII型透射电子显微镜观察。

2 结果

2.1 临床特点本组22例子宫颈ISMC患者年龄32～68岁，中位年龄47岁，平均45.9岁。临床表现：多数患者出现阴道不规则流血或接触性出血(19/22)，仅3例患者无明显症状于体检时发现(3/22)(表1)。肿瘤平均最大径3.7 cm(1～7 cm)。

2.2 病理特征22例子宫颈ISMC中，病理诊断为单纯性ISMC者11例，ISMC合并普通型腺癌2例，ISMC合并鳞状细胞癌6例，ISMC合并子宫颈上皮内病变 ( cervical intraepithelial neoplasm，CIN) Ⅲ者2例，ISMC合并SMILE及CIN Ⅲ者1例(表1)。细胞核呈圆形、卵圆形，通常以复层柱状上皮细胞巢的形式浸润到子宫颈间质(图1)，细胞均无角化或细胞间桥形态出现，在多数病例中可见明显的细胞巢周边栅栏状排列模式(图2)，大多数病例可见细胞巢腔缘内或间质内的中性粒细胞浸润(17/22)(图3)，肿瘤细胞可见不同比例的胞质内黏液(图4)，所有病例均可见腔缘的核分裂象或凋亡小体(22/22)。多数浸润深度大于1/2肌层(17/22)，浸润模式多为Pattern C(20/22)，2例为Pattern B(2/22)，3例发生淋巴结转移(3/22)，12例患者脉管内查见癌栓(12/22)(表1)。

2.3 免疫表型22例子宫颈ISMC中p16均弥漫强阳性(图5)，CK7、CAM5.2(图6)、CEA弥漫阳性或部分阳性，CK5/6、p40、p63(图7)散在阳性或阴性，PAX-8部分局灶阳性，ER及PR阴性。

2.4 特殊染色PAS染色均可见多少不等的细胞内黏液(22/22)(图8)。

2.5 qRT-PCR检测22例患者均感染高危型HPV，包括HPV 16型(8/22)、HPV 18型(3/22)、HPV 45型(1/22)。其中，部分为HPV 16、18型多重感染(7/22)，HPV 16、81型多重感染(1/22)，HPV 18、81型多重感染(1/22)(表1)。

2.6 电镜特征本组对1例单纯ISMC病变标本行电镜检查，发现细胞表面有许多微绒毛(图9)，可见胞质内空腔及大小较一致的黏液空泡，核膜清晰。肿瘤细胞间以缝隙连接为主，未见桥粒结构，并且缺乏细胞张力丝，符合腺癌超微结构特征。

2.7 治疗及随访本组13例患者行全子宫+双侧附件切除术，6例患者行全子宫+双侧输卵管切除术，3例患者仅行全子宫切除术。22例患者中接受化疗+放疗9例，单纯化疗4例，单纯放疗3例，未进行放、化疗者6例。22例接受手术的患者，术后均未发生严重并发症且临床症状减轻。随访截至2022年2月20日，时间1～62个月，22例患者中有1例死亡(术后6个月)，21例无复发及转移。

3 讨论

ISMC是最近被描述的特殊形态的子宫颈腺癌[7]，曾被误诊为腺鳞癌、鳞状细胞癌或子宫颈腺癌[8]的其他亚型。ISMC因临床表现多样难以诊断，其起源细胞可能是子宫颈移行区受HPV感染的储备细胞，这些细胞保留着分化成各种组织结构和细胞学模式的潜能[9-10]。最新研究报道[11]ISMC表现出更高的上皮-间质转化标志物和干细胞标志物的免疫表型，二代测序技术结果显示，与上皮-间质转化和干细胞相关的基因突变频率更高，也证明其为子宫颈储备细胞起源。其形态与SMILE相似，肿瘤细胞表现为具有多少不等胞质内黏液的未成熟复层上皮，从“富含黏液”到“黏液稀少”，将其描述为SMILE相对应的浸润性癌[12]。Schwock等[13]发现，SMILE病变感染的HPV类型中33%为HPV 16型，58%为HPV 18型，33%为其他类型。本组22例ISMC患者HPV感染类型中，36.4%为HPV 16型(8/22)，13.6%为HPV 18型(3/22)，31.8%为HPV 16、18型多重感染(7/22)，与文献报道有差异。

3.1 临床特点文献报道ISMC患者平均年龄44岁，且SMILE患者比ISMC患者平均年龄小15岁[7]，这一时间间隔与原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)比浸润性子宫颈腺癌早10～15年的表现是一致的[14]，反映了前驱病变SMILE到ISMC的进展时限。本组22例子宫颈ISMC平均年龄45.9岁，22例肿瘤平均最大径3.7 cm(范围1～7 cm)，多数病例诊断为肿瘤时最大径>2 cm，通常呈息肉样和外生性外观。

3.2 病理特征ISMC上皮内中性粒细胞浸润、凋亡小体和核分裂象易见[15]。本组22例子宫颈ISMC在200倍镜下腔缘均见核分裂象及凋亡小体，这也与IECC中HPV相关型子宫颈腺癌的形态学一致[3]。大部分ISMC(17/22)中腔缘/间质见中性粒细胞浸润，而这在普通型子宫颈腺癌中未见[14]，可能对其鉴别诊断有一定价值。本组22例子宫颈ISMC中，Silva模式分类仅2例为Pattern B(早期/局部破坏性浸润)，余20例均为Pattern C(具有破坏性的浸润)，与文献报道ISMC的肿瘤亚型更具有侵袭性相符合[16-18]。

表1 22例子宫颈ISMC的临床病理资料

免疫表型：子宫颈储备细胞可以像干细胞一样分化为鳞状细胞和腺上皮细胞，因此其鳞状细胞和腺上皮细胞谱系特异性标志物均阳性，如CK5/6、p63、p40、CK7等。ISMC肿瘤细胞p16弥漫强阳性，Ki-67增殖指数较高[19]。本组病例免疫表型与腺癌相似，CAM5.2、CK7、CEA均阳性，ER、PR阴性或弱阳性，CK5/6、p63和p40阴性或少部分细胞阳性，与文献报道基本一致[20]。HPV E6蛋白降解可导致p53表达缺失，因此多数病例显示p53为野生型。ISMC的胞质内富含酸性和中性黏液[21]，AB/PAS染色可以较好地进行鉴别，本组22例子宫颈ISMC的PAS染色均为阳性。

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨

电镜特征：子宫颈腺癌或AIS的超微结构特征是大量线粒体和粗面内质网，而鳞状细胞癌则表现为细胞质张力细丝。本例电镜结果显示，单纯性ISMC中显示有复层细胞，可见胞质内黏液空泡，细胞表面可见许多微绒毛，但纤毛不明显，部分可见胞质内腔，ISMC细胞质有较多线粒体和粗面内质网，但缺乏张力丝，与Onishi等[22]研究具有一致性。

3.3 鉴别诊断(1)腺鳞癌：根据WHO(2020)女性生殖系统的诊断标准，腺鳞癌是由腺癌和鳞状细胞癌组成的恶性上皮性肿瘤。腺癌和鳞状细胞癌每种成分均需要>10%，HE染色可显示细胞间桥和角质化，腺癌和鳞状细胞癌标志物在各种成分的区域呈阳性，而ISMC中鳞状细胞癌标志物呈阴性或局部阳性。(2)鳞状细胞癌：是子宫颈最常见的恶性肿瘤，其与ISMC均呈复层巢状生长模式，两者较易混淆。前者有时因细胞内富含糖原而胞质透亮，易与ISMC细胞内黏液混淆，细胞间桥、角化和p63、p40弥漫阳性支持鳞状细胞癌的诊断。(3)黏液表皮样癌：子宫颈原发病例较罕见，具有与涎腺同类型肿瘤相似的组织学及免疫表型，由黏液细胞、表皮样细胞和中间型细胞构成，一般无上皮内病变的区域，其具有特征性的MAML2基因重排可以辅助诊断。(4)腺样基底细胞癌：临床罕见，大体一般不形成明确的肿块，形态学与ISMC存在许多相似性，包括巢团状结构，周边肿瘤细胞栅栏状排列，但腺样基底细胞癌一般无黏液细胞分化，无间质反应，且p63、p16、CD10强阳性，Ki-67增殖指数一般较低。(5)伴黏液的子宫颈良性腺体增生：子宫颈腺体受到物理、化学、生物因素的刺激后，可以出现不同程度的增生，例如细胞复层排列，并含有空泡细胞，易与ISMC混淆。p16无弥漫强阳性，无或仅有轻微的细胞异型性，且核分裂象及凋亡小体不易见，Ki-67增殖指数较低，可与ISMC进行鉴别。

3.4 治疗与预后影响ISMC预后的因素包括淋巴结转移、浸润方式、肿瘤大小和局部侵犯[17]，与其他类型的子宫颈肿瘤相似，临床分期是判断患者预后和治疗的重要指标。虽然HPV相关比非HPV相关的腺癌患者有更高的总生存率[23]；但有研究表明，与HPV相关腺癌相比，子宫颈ISMC可能更具有侵袭性[14]。

综上所述，ISMC是与HPV感染有关并且少见的子宫颈腺癌，上皮内中性粒细胞浸润、凋亡小体和核分裂象较常见，常表现为破坏性的间质浸润模式，预后较差。子宫颈ISMC形态学易与其他子宫颈病变混淆，准确的认识ISMC对临床及病理医师非常重要。