原发性中枢神经系统非特殊类型外周T细胞淋巴瘤1例

符 樊，廖智明，蔡姣迪，陈国群

患者男性，39岁，2020年6月17日以突发左侧面部及左上肢抽搐4次，伴舌咬伤入院。头部CT检查示右侧额叶深部病灶，性质待定。MRI检查示右侧额叶可见大片状T1W1稍低信号，T2W1稍高信号影，范围约45 mm×35 mm。PET-CT检查示该患者其他部位无明显异常。术中B超示右额叶病灶，大小约50 mm×40 mm，显微镜下行保全功能区脑组织完整切除肿瘤。

病理检查眼观：碎组织一堆，合计40 mm×20 mm×10 mm，呈灰白色，质软。镜检：脑组织内弥漫分布大量淋巴样肿瘤细胞，部分肿瘤细胞围绕血管生长，形成血管周围淋巴袖套样外观。高倍镜下肿瘤细胞小～中等，异型性显著，细胞核多形、扭曲，大部分肿瘤细胞染色质浓染，部分可见空泡状核、核仁，核分裂象罕见，胞质较少，核质比增高，局灶可见坏死(图1～3)。免疫表型：CD3(图4)、CD8、TIA-1(图5)、GrB均阳性，CD20、CD5、CD163、CD68、CD138、CD4、CD30、CD56、GFAP、SOX-10、S-100、ALK均阴性，Ki-67增殖指数约50%(图6)；EBER原位杂交阴性。TCRB基因重排检测：TCR-β片段分析检测有单克隆重排；TCRG基因重排检测：TCR-γ片段分析检测有单克隆重排。

病理诊断：原发性中枢神经系统非特殊类型外周T细胞淋巴瘤(primary central nervous system peripheral T-cell lymphomas, not otherwise specified, PCNSPTCL-NOS)。

讨论原发性中枢神经系统淋巴瘤约占中枢神经系统肿瘤的2%，以弥漫大B细胞淋巴瘤最为常见，约占90%。T细胞淋巴瘤约占原发性中枢神经系统淋巴瘤的2%[1]。与西方国家相比，原发性T细胞淋巴瘤在亚洲国家，如日本、韩国发病率稍高[2]。

文献报道59例PCNSPTCL-NOS，临床无特殊症状，以头痛多见，可有头晕、癫痫、偏瘫等。其病灶数目以单发多见，大脑多个部位均可发病，如：额叶、顶叶、基底节等。男性患者稍多于女性，比例约为1 ∶1.14，以中老年人最为常见，年龄2～89岁，中位年龄50.5岁。

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本例39岁男性患者诊断为PCNSPTCL-NOS，镜下见脑组织内弥漫分布大量淋巴样肿瘤细胞，部分肿瘤细胞围绕血管生长。肿瘤细胞小～中等大，异型性显著，细胞核多形、扭曲，大部分染色质浓染，可见空泡状的核、核仁。在中枢神经系统疾病诊断中，出现血管周围淋巴细胞套要高度怀疑恶性淋巴瘤。在PCNSPTCL-NOS中，异型的淋巴样细胞CD3、TIA-1、GrB、CD4和(或)CD8均阳性，CD5、CD7均阴性，EBER原位杂交检测常阴性，T细胞基因重排阳性多见。

大多数PCNSPTCL-NOS的病例来源于αβ-T细胞[3]，由于PCNSPTCL-NOS发病率非常低，对其基因的研究较少。有研究表明在原发性中枢神经系统淋巴瘤中存在基因突变，有些基因的突变会影响常见的信号通路，如NFκB信号通路[4]。同时，有研究者在PCNSPTCL-NOS的肿瘤细胞中检测到体细胞突变，其突变基因包括：DNMT3A、KRAS、JAK3、STAT3、STAT5B、GNB1和TET2，但是同一个突变的基因未在多个病例中发现，表明其在基因组学上可能具有异质性。还有学者发现，JAK/STAT通路在原发性中枢神经系统T细胞淋巴瘤中发挥重要作用。

鉴别诊断：(1)血管炎，是指血管壁破坏性的炎症性反应，可见小淋巴细胞及其他多种炎症细胞。(2)NK/T细胞淋巴瘤，肿瘤细胞浸润表现为嗜血管中心性和血管破坏性，细胞核仁不明显，免疫组化标记CD56通常阳性，EBER原位杂交阳性。(3)间变大细胞淋巴瘤，肿瘤细胞有不等量的怪异核、马蹄铁或肾形细胞核，免疫组化CD30通常为弥漫阳性。

PCNSPTCL-NOS常见治疗方法为化疗+放疗，甲氨蝶呤为一线化疗药物，放疗常为全脑放射治疗。尽管化疗和放疗敏感性较高，但缓解往往是短期的，主要是因为血脑屏障限制许多药物进入中枢神经系统。有研究表明原发性中枢神经系统T细胞淋巴瘤的中位生存期为22个月，总生存期为25个月，大多数患者在5年内复发，需要密切进行随访。

本例PCNSPTCL-NOS诊断需通过HE染色、免疫表型及T细胞基因重排来综合分析。患者行手术+化疗，随访约5个月，一般状况较好。