文献研究结合访谈探析陈志强围手术期中医药应用思路

叶虹， 肖英超， 曹立幸， 彭蕾

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120）

“围手术期”（perioperative period）[1]一词由Sharnoff J G于1966年首次报道使用，之后于2001年由Kehlet H提出围手术期快速康复外科（fast-track surgery，FST）[2]概念并实施。2007年黎介寿院士率先将此FST理念引进中国[3]。近年来，我国对于加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的诊疗理念有了更深入的研究，围手术期中西医结合研究领域也已逐渐积累了相关的理论和临床经验。

作为中国中西医结合学会围手术期专委会创始人及中西医结合围手术期研究的主要开拓者之一的广东省名中医陈志强教授，在引领与推动国内中医药促进围手术期快速康复研究中做出了开创性的工作。陈志强教授带领的团队在研究中形成了创新的围手术期中医药应用学术思想，如认为围手术期中西医结合研究的核心理念是快速康复，提出了加速康复外科技术与围手术期的中医药干预思路[4]、围手术期术后胃肠功能障碍的辨证论治策略[5]等；其团队牵头研发了促进胃肠动力内服中药“五达颗粒”[6]；在中医外治疗法方面，团队前期开展的吴茱萸热熨配合电针[7]对于术后胃肠功能恢复显示出良好的疗效与安全性，在择期手术的中医药促进围手术期胃肠动力研究领域开展了一系列的理论、临床与基础研究。

文献计量学是“以文献体系和文献计量特征为研究对象，采用数学、统计学等计量方法，研究文献情报的分布结构、数量关系和定量管理，并进而探讨科学技术的某些结构、特征和规律的一门学科”[8]。运用文献计量学方法分析中医理论或临床治疗研究等的特征，并对一定时间节点内相关领域研究趋势进行分析，可更好地指导中医药临床与研究方向[9]。通过对文献的量化研究，可以客观地分析陈志强教授在围手术期中医药应用的规律。但由于此方法存在非接触性，只是对文献资料进行间接研究，若需全面理解陈志强教授的学术思想，则应进行面对面的交流，即采取访谈的方式。

访谈是一种公认的研究方法，主要有结构化、半结构化和深度访谈3种类型[10]。定性访谈一般指半结构化或深度访谈，通过谈话的方式从被研究者那里获取第一手资料，以及其关注研究现象体现的主观内容，例如价值解释、意义理解、信仰、想法、经验和感受等[11]。访谈的效果易受研究者的提问方法技巧、受访者的主观性、现场环境等因素的影响，若结合文献资料的定量研究结果，则有助于把握其客观规律。

本研究采用采取文献计量学分析与定性访谈（半结构化的访谈）相结合的方法，探析陈志强教授的围手术期中医药应用思路。

1 文献研究

陈志强教授作为广东省中医院外科、围手术期中医药应用团队的学术带头人，最早在广东省中医院开展围手术期中西医结合相关研究，其学术经验在临床上有较广泛的应用。广东省中医院外科的科室人员及围手术期中医药应用研究团队在围手术期中医药领域的临床和科研上均受到陈志强教授学术思想的影响。故本次文献研究中，将大外科及围手术期中医药应用研究团队的相关文献均纳入陈志强团队文献检索，以有助于更完整地研究陈志强教授的学术思想。

1.1资料与方法

1.1.1 文献检索策略 对中国知网、万方数据库、维普数据库进行检索。检索策略如下：根据广东省中医院大外科医护人员名单（截至2019年7月）及围手术期中医药应用研究团队人员名单，对名单中的全部人员按照作者及单位进行专业检索。以围手术期中医药应用研究团队为例，检索式为“作者单位”：（广东省中医院or广州中医药大学第二附属医院）and“作者”：（曹立幸or陈其城or蒋志）。中国知网选定文献分类为“中医学”“中药学”“中西医结合”，万方数据库选定学科为“医药卫生”类的“中国医学”，维普数据库学科限定为“医药卫生”类的所有中医药相关的类别。检索时间为各库建库以来至2020年12月的期刊论文。

1.1.2 文献的筛选 文献纳入标准如下：①广东省中医院外科的科室人员及围手术期中医药应用研究团队的有关围手术期的临床研究类中文文献；②应用中医药进行干预，包括中药内服及中医外治法（如针灸、耳穴压豆、推拿、穴位埋线、中药外敷、中药灌肠等）；③疗效判定标准明确且结果有效。

排除以下文献：①通过阅读题目、摘要或正文可以明确排除非陈志强教授的相关学术思想，如运用其他学者的经验方、围手术期学术理论、中医药应用经验等；②同一研究成果重复报道的文献；③因各种原因无法阅读原文的文献。

由两位研究者根据文献的纳入及排除标准进行文献筛选，录入Microsoft Excel建立数据库，之后进行交叉核对，以确保原始资料的真实性和准确性。

1.1.3 文献资料的分析方法 对数据库中的文献根据发表年限、中医药应用阶段、具体方法、主要疗效进行分类，并进行频数计算及求和等分析。

1.2文献研究结果

1.2.1 文献基本情况 共检索得到文献849篇，通过阅读文献的题目、摘要及全文，最终纳入69篇文献进行分析。首篇相关文献发表于1999年，其中1999年至2009年的文献数量为19篇，占比27.5%；2010年至2020年的文献数量为50篇，占比72.5%。陈志强团队的围手术期中医药应用研究的发文数量趋势见图1。

图1 陈志强团队的围手术期中医药应用研究的年度发文量趋势Figure 1 The trend of yearly publication quantity of the research on the application of traditional Chinese medicine in the perioperative period issued by CHEN Zhi-Qiang study team

1.2.2 文献涉及的围手术期中医药应用阶段 在陈志强团队发表的有关围手术期中医药应用研究的69篇文献中，有关术前、术中、术后涉及中医药干预的文献分别为3、2、68篇；术中单纯应用中医药的文献有1篇，术后单纯应用中医药的文献有65篇，两个阶段或以上均应用中医药治疗的有3篇。按围手术期阶段进行分类，69篇文献涉及的围手术期各阶段的分布情况见表1。

表1 69篇围手术期中医药应用文献涉及的围手术期各阶段的分布情况Table 1 Distribution of the staging of perioperative period in the included 69 articles

1.2.3 文献涉及的围手术期中医治法 纳入的69篇文献中，单纯应用中医内治法的文献有17篇，占比24.6%；单纯应用中医外治法的文献有48篇，占比69.6%；内外合治的文献有4篇，占比5.8%。69篇文献涉及的各中医治法的分布情况见表2。

表2 69篇围手术期中医药应用文献涉及的中医治法的频次分布情况Table 2 Distribution of the traditional Chinese medicine methods in the included 69 articles

1.2.4 文献涉及的主要干预方向 文献分析结果提示，围手术期术前的中医药应用可调节心理情绪，术中可用于针刺麻醉、调节心理情绪，术后主要用于促进胃肠功能恢复、改善泌尿系症状、促进术口恢复及防治各种并发症等。69篇文献涉及的中医治法干预方向的分布情况见表3。

表3 69篇围手术期中医药应用文献中涉及的中医治法干预方向分布情况Table 3 Distribution of the intervention methods of traditional Chinese medicine therapies in the included 69 articles

2 访谈研究

文献研究部分针对围手术期中医药应用的阶段、中医治法种类、中医治法的主要疗效进行了统计分析，结果提示中医药的应用分布于围手术期的各个阶段（包括术前、术中、术后），主要应用于术后阶段；中医治法的种类多样，包含了中医外治法及内治法，以中医外治法为主；中医治法在围手术期的不同阶段其主要疗效有所不同。为了验证陈志强教授的临床思路及进一步了解其具体的临床经验与学术思想，以下采用半结构式定性访谈法对陈志强教授进行访谈。

2.1对象与方法

2.1.1 受访对象 受访者为广东省中医院外科学术带头人、围手术期中医药研究领域专家陈志强教授。访谈者由研究团队的成员担任。研究团队成员的主要研究方向均为围手术期中医药应用，在访谈前熟悉研究课题，并进行了访谈技巧、访谈资料转录整理等相关培训。访谈在广东省中医院大学城医院保健门诊楼会议室进行，访谈日期为2021年9月1日、9月3日。

2.1.2 访谈前准备 在访谈前制定访谈提纲（见表4），提纲的第1~3条主要针对临床文献研究部分，是对其临床思路的验证与补充，并进一步探讨陈志强教授在围手术期各阶段的临床经验及建议。提纲的第4~7条主要探讨陈志强教授的学术思想，这是文献计量学难以量化的部分，分别从对围手术期处理的理解、围手术期中西医切入点、围手术期中医的诊治流程及相关学说等角度进行提问。第8条提纲针对人文与学术传承进行提问。第9条为最后一条，是对围手术期中医药领域存在问题的回顾与总结。总体而言，本访谈在提问的设置上具有一定的逻辑性和层次性。

表4 访谈陈志强的提纲Table 4 Outline for the interview of Professor CHEN Zhi-Qiang

2.1.3 数据收集与分析 访谈以半结构式的提问展开。访谈期间可视现场情况调整提纲顺序，遇到疑问点可增加讨论时间。在征得受访者同意后，对访谈全程进行录音、录像记录，配合现场笔记记录。访谈结束后将影音资料转录成文字记录，撰写访谈概要；之后将访谈内容根据主题进行归类，整合内容后梳理形成访谈报告。上述过程均由两名研究者核对验证以确保准确性及可靠性。最后与受访者一起核查要点是否准确，并以电子邮件的方式发送访谈报告给受访者，询问是否需要补充或修改。

2.2访谈结果

2.2.1 理论认识方面取得的成果

2.2.1.1 对手术技术与手术决策、围手术期处理的关系探讨 过去10年中，陈志强教授曾经提出：“正确的手术决策是手术成功的前提，熟练的手术技术是手术成功的关键，周到而恰当的围手术期处理是手术成功的保证”[12]。至目前为止，陈志强教授仍坚信这一观点。对这一观点的进一步解读是：面对疾病，该不该手术，能不能手术，如何进行手术是术前需要明确的问题，正确的决策是前提条件；手术技术要达到国际公认、同行公认的先进水平才能保证手术的成功；现代社会中，手术成功不仅仅在于手术治疗本身，促进患者快速康复、提高患者的生活质量也很重要，围手术期生活质量是新时代美好生活需求的一部分；中西医切入点在围手术期处理这个问题上，是没有对立的；中医和西医都是治疗疾病的一种方法，在实施时均应贯彻“以病人为中心”的理念；对于需要手术治疗的患者，诊断决策与手术技术西医具有优势，在围手术期选择合适的中医手段进行治疗，可以提高疗效。

2.2.1.2 提出“症病学说”及“症理法治”诊治流程 围手术期应用中医药的优势在于实施“症病同治”，以达到快速康复的目的。过去中医是“症”“证”不分，中医以“症”为“病”，因此中医的“症”可能含有西医的多种“病”；同样的，西医的“病”也可能包含了很多中医的“症”。“症”是人类对疾病的最基本认识。以患者为中心、以疗效为诊疗目的的首要体现在于解决患者当下最需要解除的痛苦与不适。“病”的性质和分类分期不同，中西医治疗的方法与目标也不同，必须“症病同治”，优势互补[13]。以需要手术治疗的患者为例，手术主要是处理病灶，但是手术会带来新的病症，例如疼痛、失眠、术后疲劳、胃肠功能障碍等，新的病症导致患者还是不能恢复正常生活与回归社会。故需“症病同治”，将西医的“病”和中医的“症”一起治疗，把人的生命与健康放在首位，最佳疗效才是关键。

传统中医诊治流程要求按照“理法方药”的思路进行，而陈志强教授提出，围手术期患者的诊治需在此基础上按照“症理法治（治疗手段包括中药、外治法、饮食等）”流程。“症”突出强调中医“以症为病”“以症为治”；“治”突出的是在治法上不仅仅指方药，还可拓展到其他中医治法。“症理法治”诊治流程见图2。

图2 “症理法治”诊治流程的示意图Figure 2 Schematic diagram of the diagnosis and treatment process of identification of symptom，pathogenesis，therapeutic priciples，therapies

2.2.1.3 正确看待“医术”“医理”“医道”及其关系 医术指具体的医疗技术，是落脚点。古语有云：“有道无术，术尚可求也，有术无道，止于术”。医理就是理论指导。医道包括社会标准和医学标准，要站在患者的角度去治疗、护理。“症病学说”是一种“以病人为中心”的医学理念，属于医道范畴，体现了患者对更美好生活的追求。

2.2.2 围手术期不同环节的中医药干预措施 中医药的术前干预主要聚焦在以下3个方面：（1）以消除或减轻患者入院后的症状或不适为目的，例如咳嗽、失眠、疼痛等；（2）以缓解患者的焦虑或不安为目的；（3）以增强患者术前体质为目的。对于无明显不适、择期手术的患者，可采用调补阴阳气血为主。

目前围手术期术中的中医药干预更多体现在术中保温、辅助麻醉等方面。在手术顺利的前提下，中医药的应用有助于减少手术对患者的打击。

围手术期术后中医药干预可以在很多方面体现，例如促进术后胃肠功能恢复，减轻术后疼痛，改善术后并发症如术口愈合、尿潴留、下肢静脉血栓等。术后早期患者的病机主要因手术操作损伤局部气血与脉络，导致血不循经，瘀滞局部，进一步“郁而发热”。只要不合并感染，术后3 d，病邪渐退，则患者通常以气血两虚或气阴不足等虚证为主要矛盾。总的来说，择期手术患者术后是以整体虚证为主，局部实证为辅。由于手术已经去除患者的病灶，术后中医药应用应以消除患者各种症状为主要目的。各类手术患者的术后中医病机方面是具有共性的。但有一种情况除外，即某些患者本来就已经具有夹瘀、夹湿、食积、夹热、夹寒等情况，术前又未做好调理，导致术后仍然属于实证。这种情况比较少见。根据陈志强教授多年的临床经验，临床围手术期术后患者的病机特点可总结为“虚多实少”“寒多热少”“滞多通少”“乱多和少”，可供辨证论治参考。当出现术后不同症状时，需根据不同的情况进行辨证论治；术后若无明显症状时，可依照“急则治其标，缓则治其本”的原则采用扶正祛邪之法论治。

2.2.3 当前可能存在的问题与建议（1）对于手术的认识问题：在现代社会，手术的目的已不能仅针对“疾病”本身，更重要的是要“以病人为中心”，强调不能以手术为目标，而是使患者快速康复。（2）手术决策、手术的规范问题：强调是否达到国际先进水平是进行围手术期研究的前提。（3）中医药的应用问题：当前仍存在缺乏守正的中医药知识、应用方法及规范。在围手术期如何有机地将中西医结合起来，实现“症病同治”，把中医的“症”和西医“病”一起治，从理念、基础到实践都需要付出很大的努力。

3 讨论

围手术期是现代中医药研究的新领域。在古代，由于医疗技术水平所限，并无围手术期中医诊治经验，故对于围手术期存在的问题亦无明确的中医病机认识与用药体会。20世纪90年代开始，国内围手术期研究开始蓬勃发展，在应用中医药促进患者快速康复方面逐渐积累了一定的临床经验和研究文献。围手术期中医药应用能够充分展现中医药的特色与优势，是中西医结合发展创新的领域。

广东省中医院外科及围手术期中医药应用团队关于围手术期中医药应用的临床文献研究显示，中医药可以在围手术期各个阶段应用，但主要用于术后阶段，以促进胃肠道恢复、改善泌尿系症状、促进术口愈合及防治各种并发症等；中医药的多种疗法都可以应用于围手术期，包括中药内服及多种中医外治法如中药热敷、按摩推拿、艾灸等，且以中医外治法为主。文献研究结果显示，陈志强教授在围手术期中医药领域中主要应用中医综合疗法，着重解决患者在围手术期出现的各种不适症状。

结合对陈志强教授进行的定性访谈，发现“症病同治”的学术思想及“症理法治”诊治流程是陈志强教授围手术期中医药应用的重要特色。“症理法治”体系是传统中医学“理法方药”体系的发展与补充。在古代，“证”与“症”在意义上是相通的。《伤寒论》提到“但见一证便是”，“证”并非单指互不联系的孤立症状或症状的简单相加，更重要的是指同一病机的病史、症状、体征、时间、空间、体质等诸要素的高度概括[14]。在围手术期中体现为着重关注患者的症状，例如腹胀、呃逆、排便困难、腹泻、尿潴留、疼痛、失眠等进行辨证论治，而不仅是针对西医的“病”（如手术待切除的肿物本身）进行直接的对“病”用药。关于“治”的理解，《理瀹骈文》中提到“外治之理亦内治之理”，外治与内治都以中医的基本理论为指导，通过不同途径作用于机体[15]。“治”的概念包括了“方药”，也包含了外治法，围手术期的中医应用注重以患者为核心，以快速康复为目的，不拘于治法的种类。

本研究通过文献研究结合访谈的方法，探析了陈志强教授围手术期中医药应用思路。结果提示，陈志强教授在围手术期运用“症理法治”的诊疗思路，实施“症病同治”，可以实现中医特色与现代医学技术的有机结合，取得更佳的临床疗效。

本研究主要存在以下的局限性：因有关陈志强教授在围手术期运用中医药的临床研究资料来源于陈志强教授及其相关科室与团队的临床研究文献，故纳入文献可能与实际有一定的偏差，需结合临床跟诊及收集病例不断完善。本次主要从陈志强教授围手术期中医药应用的思路层面进行概括性研究，对于更细化的问题，如涉及到胃肠道功能障碍、术口疼痛等具体病症的病机及诊疗方案等，仍有待进一步研究。