温针灸联合西药治疗寒湿困阻型膝骨性关节炎的临床观察

2022-12-21彭彩钰欧阳礼张燕珍梁超

广州中医药大学学报 2022年12期

彭彩钰，欧阳礼，张燕珍，梁超

（海口市中医医院，海南海口 570216）

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是常见的关节退行性病变，具有发病率高的特点，好发于中老年女性，以膝关节反复疼痛、肿胀、晨僵为主要临床表现，以骨质增生和关节软骨变性、破坏为主要病理改变，严重时可导致关节畸形[1]。研究表明，KOA在不足40岁的女性中鲜有发生，发病率在60岁以上人群中接近80.0%[2]。KOA病机复杂，与体质量超标、先天性异常、劳损、外伤等密切相关，进而引起膝关节炎症反应[3]。炎症反应持续存在又可引起膝关节纤维化，而这是引起膝关节粘连的关键机制，对于此类患者而言减轻膝关节炎症具有重要的意义。治疗方面，对于大部分轻中度KOA患者而言，采用以塞来昔布为代表的非甾体类抗炎药可抑制环氧合酶2（cyclooxygenase-2，COX-2）表达，改善关节疼痛等症状，但整体疗效并不理想[4]，手术治疗则创伤较大。中医治疗具有疗效显著、费用低的优势，通过中西医结合疗法提高疗效已成为研究的热点[5]。中医认为，寒湿侵犯是本病的重要病机，针灸是中医特色治疗手段之一，温针灸结合了针刺及艾灸理论。本研究采用温针灸治疗寒湿困阻型KOA患者，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组

选取2019年5月至2021年9月海口市中医医院病房及门诊收治的116例明确诊断为寒湿困阻型KOA的患者为研究对象。按随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各58例。本研究获医院伦理委员会审议通过，医院伦理审查编号：20181203。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[6]中的诊断标准拟定。主要表现：①膝关节疼痛反复发作，肿胀，关节活动障碍，可表现为晨僵，但持续时间短，多在3 min以下；②膝关节影像学检查MRI、X线可见关节间隙狭窄、关节缘骨赘形成；③关节液中白细胞（WBC）水平不提示细菌感染，关节液中WBC＜2 000个/mL。

1.2.2 中医辨证标准

参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[7]拟定。寒湿困阻型：主要症状为关节疼痛、活动障碍；次要症状为关节肿胀、重着感；舌淡白，苔白厚腻，脉细缓。

1.3纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄在18~75岁之间；③近1个月内未接受过其他临床研究；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准

①合并有风湿性关节炎、膝关节结核、类风湿性关节炎、痛风性关节炎的患者；②对受试药物过敏的患者；③肝功能异常的患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤既往已行膝关节手术的患者。

1.5治疗方法

1.5.1 对照组

给予氨基葡萄糖胶囊联合塞来昔布胶囊治疗。氨基葡萄糖胶囊（浙江诚意药业有限公司，批号：20190203、20200601、20210403，规格：0.24 g/粒），每次1粒，每天2次，饭后口服。塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，批号：20190401、20191106、20200801、20210402）每次0.2 g，每天1次，口服。7 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.5.2 观察组

在对照组治疗的基础上，联合温针灸治疗。针刺穴位选取阳陵泉、内膝眼、外膝眼、血海、足三里、委中为主穴，均为双侧取穴，肿胀明显者加阴陵泉。嘱患者治疗时放松心情，仰卧于治疗床，对施针处皮肤行常规消毒，采用一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，批准文号：苏械注准20162270970，规格：0.30 mm×40 mm），均采用直刺法进针，给予平补平泻，待得气后留针，将华佗牌清艾条（长约2 cm）立于针柄并点燃。及时清理艾灰，询问患者皮肤温度感觉情况，避免烫伤皮肤，持续30 min，治疗结束后拔除。每日1次，连续治疗5 d，周六日休息。7 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6观察指标

1.6.1 膝关节功能评估

分别于治疗前后观察2组患者Lysholm膝关节评分[6]的变化情况。该量表主要从8个方面对患者的膝关节功能进行评定，分值为0~100分。评分越高，代表膝关节功能越好。总分＜70分，则表示膝关节功能较差。

1.6.2 疼痛程度评估

采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分法分别于治疗前后观察2组患者VAS评分的变化情况[6]。使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

1.6.3 功能障碍评估

分别于治疗前后采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and Mc-Master Osteoarthritis Index，WOMAC）评分观察2组患者WOMAC评分的变化情况[6]。该量表包含疼痛、僵硬和关节功能3个方面，共有24个项目。分值越高，代表功能越差。

1.6.4 实验室指标

分别于治疗前和治疗后抽取患者静脉血，由本院检验科对相关实验室指标进行检测。观察2组患者治疗前后血清白细胞介素1β（IL-1β）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）、转化生长因子β1（TGF-β1）、COX-2的变化情况，以及血清破骨细胞抑制因子（OPG）、骨钙素（BGP）、碱性磷酸酶（ALP）的变化情况。采用ELISA检测法进行测定。IL-1β、COX-2所需试剂盒由上海研卉公司提供，批号：20190402、20200801、20210305。MMP-9、TGF-β1所需试剂盒由南京建成公司提供，批号：20181203、20190904、20210204。OPG、BGP、ALP所需试剂盒由武汉博士德公司提供，批号为：20181106、20200501、20210203。

1.7疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中有关寒湿困阻型膝骨性关节炎的疗效判定标准拟定，以WOMAC评分的变化情况进行判定。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。治愈：治疗后膝关节疼痛、肿胀等症状消失，75%≤疗效指数≤100%；显效：膝关节疼痛、肿胀等症状减轻，50%≤疗效指数＜75%；有效：膝关节疼痛、肿胀等症状缓解，25%≤疗效指数＜50%；无效：膝关节疼痛、肿胀等症状未改善，疗效指数＜25%。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8统计方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者基线资料比较

观察组58例患者中，男25例，女33例；年龄41~74岁，平均（52.79±7.45）岁；病程6~45个月，平均（15.03±3.87）个月。对照组58例患者中，男24例，女34例；年龄40~71岁，平均（52.17±7.92）岁；病程5~47个月，平均（14.58±3.61）个月。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.22组患者治疗前后TGF-β1、MMP-9水平比较

表1结果显示：治疗前，2组患者TGF-β1、MMP-9水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的TGF-β1、MMP-9水平明显改善（P＜0.05），且观察组在改善TGF-β1、MMP-9水平方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组寒湿困阻型膝骨性关节炎患者治疗前后转化生长因子（TGF）-β1、基质金属蛋白酶（MMP）-9水平比较Table 1 Comparison of TGF-β1 and MMP-9 levels between two groups of patients with cold-damp stagnation type of knee osteoarthritis before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.32组患者治疗前后IL-1β、COX-2水平比较

表2结果显示：治疗前，2组患者IL-1β、COX-2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的IL-1β、COX-2水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善IL-1β、COX-2水平方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组寒湿困阻型膝骨性关节炎患者治疗前后白细胞介素（IL）-1β、环氧合酶（COX）-2水平比较Table 2 Comparison of IL-1β and COX-2 levels between two groups of patients with cold-damp stagnation type of knee osteoarthritis before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.42组患者治疗前后OPG、BGP、ALP水平比较

表3结果显示：治疗前，2组患者OPG、BGP、ALP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的OPG、BGP、ALP水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善OPG、BGP、ALP水平方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组寒湿困阻型膝骨性关节炎患者治疗前后血清破骨细胞抑制因子（OPG）、骨钙素（BGP）、碱性磷酸酶（ALP）水平比较Table 3 Comparison of OPG，BGP and ALP levels between two groups of patients with cold-damp stagnation type of knee osteoarthritis before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.52组患者治疗前后Lysholm、WOMAC、VAS评分比较

表4结果显示：治疗前，2组患者Lysholm、WOMAC、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的Lysholm、WOMAC、VAS评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善Lysholm、WOMAC、VAS评分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组寒湿困阻型膝骨性关节炎患者治疗前后Lysholm、WOMAC、VAS评分比较Table 4 Comparison of Lysholm，WOMAC and VAS scores between two groups of patients with cold-damp stagnation type of knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.62组患者临床疗效比较

表5结果显示：观察组总有效率为94.83%（55/58），对照组为79.31%（46/58）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组寒湿困阻型膝骨性关节炎患者临床疗效比较Table 5 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with cold-damp stagnation type of knee osteoarthritis [例（%）]

3 讨论

膝骨性关节炎（KOA）是导致膝关节功能障碍的主要原因，发病后若得不到及时有效的治疗，患者可逐渐丧失劳动能力，最终导致残疾，因此，早期发现与治疗具有重要意义。控制膝关节炎症是治疗的关键。塞来昔布是治疗KOA的一线用药，可有效抑制COX-2表达；氨基葡萄糖胶囊是治疗KOA的常用药物，可营养关节软骨，促进软骨修复[8]。本研究对照组以塞来昔布联合氨基葡萄糖胶囊进行治疗。但是，单纯西医治疗效果有限，且非甾体抗炎药长期应用可增加消化道溃疡、心血管血栓、脑卒中等疾病发生的风险。

炎症反应存在于KOA全程，而Th1/Th2失衡是引起炎症反应的基础，IL-1β是由单核-巨噬细胞产生的白细胞介素1家族成员[9]。IL-1β是机体炎症反应的启动因子，可刺激T细胞产生，并加速兴奋性氨基酸合成，加重炎症反应[10]。IL-1β高表达时还可促使自由基生成，对膝关节组织造成直接损伤，还可加重骨质破坏，从多途径参与治疗KOA的发生及发展[11]。KOA患者存在骨代谢异常，骨质破坏增强，OPG、BGP、ALP是常见的骨代谢调控细胞因子，对于成骨细胞活性及功能评估具有重要意义[12]。研究表明，OPG、BGP、ALP水平升高有助于骨质修复，促进膝关节软骨病变好转[13]。本研究结果显示，治疗后观察组血清IL-1β、COX-2水平低于对照组，OPG、BGP、ALP水平更高，炎症反应得到改善，且骨代谢指标明显改善。

基质金属蛋白酶（MMPs）是锌依赖性内肽酶家族，可切割纤维胶原，靶向降解与细胞外基质无关的细胞外蛋白。研究表明，MMPs常以前MMP形态分泌，并不存在生理活性，但可被切割成活性形式[14]。细胞外基质降解在细胞代谢中发挥着重要作用，参与组织重塑及细胞修复。MMP-9是临床常见的MMPs家族成员，患者体内MMP-9呈现高表达，可导致细胞外基质降解异常，参与病情发展[15]。纤维化形成是引起关节粘连甚至畸形的基础，TGF-β1是公认的致纤因子，可从多靶点参与纤维化的形成[16]。研究认为，TGF-β1是一种参与纤维化形成的多效应因子，可与纤维细胞受体结合，影响细胞外基质代谢，KOA患者体内TGF-β1明显升高[17]。本研究结果显示，治疗后观察组血清MMP-9、TGF-β1水平低于对照组，纤维化进程得到改善。

KOA在中医学上归属于“膝痹”“鹤膝风”“骨痹”等的范畴，发病与外感寒湿、劳损、脏腑功能失调关系密切。本病病位在膝关节，病性属虚实夹杂，发病是由内因及外因共同所致。《中藏经》中提出，内因真气紊乱是本病发病的基础，治疗当考虑内因干预的重要性，文中记载：“痹证闭也，感于邪气，乱于真气。”《素问·长刺节论》对本病的病位、临床表现进行了描述，并提出骨痹，曰：“病在骨，骨重不可举，......，曰骨痹。”《素问·痹证》提出，风寒湿等邪气外感是本病发生的重要外因，言：“风、寒、湿三气，合而为痹。”对本病的病机进行了较为深入的阐述。“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。寒性收引，为阴性，寒邪困阻则可影响关节气机运行，导致关节疼痛，湿性粘滞，常与风寒邪气夹杂致病，治疗当以祛风除湿、散寒除痹为法。本研究在对照组西药治疗的基础上加用温针灸。阳陵泉位于足少阳胆经，为八会穴之筋会，是胆囊、关节等疾病的常用治疗穴位，《灵枢》云：“……筋急，阳陵泉主之。”《马丹阳天星十二穴歌》中提出，阳陵泉治疗本病，如书中记载：“膝肿并麻木，冷痹，......，针入六分止。”阳陵泉还可温阳散寒，促进寒湿清除。外膝眼、内膝眼均位于膝关节，具有活血化瘀、消肿通络的功效，促进膝关节气血调和，体现了针刺的近治作用。寒性收引，可影响气机运行，湿性粘滞，故而关节肿胀，寒湿日久不去则瘀血内生。血海又称为十二经之海，位于足太阴脾经，具有调和气血之功效。足三里位于足阳明胃经，具有益气扶正的功效，可以避免疾病日久正气亏虚，导致正虚邪恋，又可通络消肿，促进膝关节疼痛等症状的缓解，是常用的保健穴。委中是足太阳膀胱经的合穴，位于腘窝中点，对于腰背部、下肢疼痛均有较好的临床疗效。本研究应用针刺治疗，得气后将艾柱置于针柄处，在发挥中医穴位效应的同时还联合艾灸，加强了祛风除湿、通络消肿之功效，可使疼痛等症状快速得到改善。

本研究结果显示：治疗后，2组患者的TGF-β1、MMP-9水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善TGF-β1、MMP-9水平方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2组患者的IL-1β、COX-2水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善IL-1β、COX-2水平方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2组患者的OPG、BGP、ALP水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善OPG、BGP、ALP水平方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2组患者的Lysholm、WOMAC、VAS评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善Lysholm、WOMAC、VAS评分方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组总有效率为94.83%（55/58），对照组为79.31%（46/58）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果与文献报道结论[12，18-23]相一致。分析作用机制主要包括：（1）温针灸有助于减轻炎症反应，降低IL-1β水平，并且可抑制疼痛介质释放；（2）温针灸可调节MMP-9、TGF-β1，抗膝关节纤维化，利于病情好转。

综上所述，温针灸联合西药治疗寒湿困阻型KOA可明显改善患者疼痛症状，临床效果显著，值得在临床进一步推广应用。