益肾通督泻浊法治疗Ⅲ型慢性前列腺炎临床疗效观察

2022-12-21齐君涛陈棉雄黄达坤王亚东刘尚文林峰

广州中医药大学学报 2022年12期

齐君涛，陈棉雄，黄达坤，王亚东，刘尚文，林峰

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院外二科，广东深圳 518033）

Ⅲ型慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP），亦称为慢性盆腔疼痛综合征（chronic pelvic pain syndrome，CPPS），是指在病原体或某些非感染性因素作用下，出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常、甚至伴有不同程度的性功能障碍或精神心理障碍等症状为主要特征的疾病，占所有前列腺炎病例的90%以上[1]。由于其病因复杂以及发病机制尚未明确，目前仍缺乏单一有效的治疗手段，故临床上多采用以α-受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、抗生素等药物为主的联合治疗方案来达到缓解症状的目的[2]。然而，药物副作用和病情迁延难愈会对部分患者的生活质量造成严重影响，同时也会给患者带来较大的经济负担。中医药历经数千年的发展，积累了丰富的经验，在治疗CP/CPPS方面独具优势。林峰教授认为，腰骶神经功能障碍与CP/CPPS的发生密切相关，结合多年临证经验，提出以补脾肾、通督脉、泻浊邪为主要治法，并自拟前列益肾方，临床用治CP/CPPS患者，疗效显著。基于此，本研究通过随机对照试验，进一步观察前列益肾方治疗脾肾亏虚型CP/CPPS患者的临床疗效，并与盐酸坦索罗辛缓释胶囊治疗作对照，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2020年10月至2021年6月期间深圳市中医院泌尿外科门诊收治的100例明确诊断为脾肾亏虚型CP/CPPS的患者作为研究对象。依照就诊先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各50例。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照中华医学会泌尿外科学分会制定的《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[3]中的诊断标准。①以反复发作的会阴部或骨盆区域疼痛不适和下尿路症状为主要临床表现，持续时间超过3个月，可伴有性功能障碍或焦虑抑郁等精神心理障碍；②直肠指检可发现前列腺质地变硬或软硬不均、局限性压痛、盆底肌肉紧张度增高或盆壁压痛等表现；③美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数（NIH-CPSI）评分＞10分；④前列腺按摩液常规镜检：白细胞计数（WBC）≥10个/HP（ⅢA型）或WBC＜10个/HP（ⅢB型），卵磷脂小体减少或消失；⑤前列腺按摩液或“两杯法”尿液细菌培养阴性。

1.2.2 中医诊断标准参照《慢性前列腺炎中西医结合多学科诊疗指南》[4]中脾肾亏虚型CP/CPPS的诊断标准。（1）主症：小便不利，尿后滴沥，小腹隐痛；（2）次症：腰酸乏力，少气懒言，精神萎靡，面色淡白，畏寒肢冷，纳差便溏，或五更泄泻，性欲低下，或见阳痿，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。以同时具备2项主症和2项次症作为辨证依据。

1.3纳入标准①符合上述中医、西医诊断标准；②年龄18～50岁；③病程≥3个月；④近1个月内未服用任何治疗CP/CPPS的药物或进行物理治疗；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准①合并有其他前列腺或泌尿系统疾病的患者；②合并有严重的心、脑、肝、肾等系统疾病或精神疾病患者；③过敏体质及对本研究所使用药物过敏的患者；④依从性差，未按医嘱进行治疗，或自行服用其他药物的患者。

1.5治疗方法

1.5.1 对照组给予盐酸坦索罗辛缓释胶囊治疗。用法：盐酸坦索罗辛缓释胶囊[商品名：哈乐；生产厂家：安斯泰来制药（中国）有限公司；批准文号：国药准字H20 000681；规格：0.2 mg×10粒]，口服，每次0.2 mg，每日1次，于饭后服用，共治疗4周。

1.5.2 观察组在对照组的基础上给予中药前列益肾方治疗。方药组成：熟地黄20 g，山茱萸10 g，山药15 g，菟丝子10 g，巴戟天15 g，狗脊20 g，鹿角霜6 g，泽泻10 g，茯苓15 g，王不留行20 g，乌药10 g，葛根30 g，牛膝15 g。兼夹湿热，尿频、尿急、尿道灼热甚者加车前子15 g，瞿麦10 g，黄柏10 g；兼夹气滞，焦虑抑郁甚者加柴胡15 g，香附10 g，白芍15 g；血瘀甚者，加蒲黄10 g，延胡索15 g。由深圳市中医院智慧药房提供免煎中药颗粒。每日1剂，分2次于早晚饭后温开水冲服，共治疗4周。

1.6观察指标

1.6.1 NIH-CPSI评分依据NIH-CPSI量表对患者病情进行评估，该量表包含疼痛症状（0～21分）、排尿症状（0～10分）以及生活质量影响（0～12分）3个方面，评分越高代表患者病情越严重[5]。观察2组患者治疗前后NIH-CPSI总评分的变化情况。

1.6.2 中医证候评分依据《慢性前列腺炎中西医结合诊疗专家共识》[6]中的中医辨证评分参考表对患者病情进行评分，主要包括尿路症状、疼痛症状、性功能障碍及全身症状4个方面共14项症状。按照症状的严重程度分为无、轻度、中度、重度4个等级，分别计为0、2、4、6分。观察2组患者治疗前后的尿路症状、疼痛症状、性功能障碍、全身症状等中医证候评分及总评分的变化情况。

1.6.3 尿流动力学检测采用尿流动力仪检测每位患者治疗前后在膀胱充盈状态下排尿时的最大尿流率（MFR）和平均尿流率（AFR）。

1.7中医证候疗效评价标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]中的中医证候疗效评价标准，采用尼莫地平法计算疗效指数（证候积分减少率）：证候积分减少率=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。疗效评价标准：临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，60%≤证候积分减少＜95%；有效：中医临床症状、体征均有好转，30%≤证候积分减少＜60%；无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。总有效率=（临床治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8统计方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，符合正态分布且方差齐性的数据组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的数据则采用非参数检验。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间采用Mann-WhitneyU秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者基线资料比较观察组患者年龄22～50岁，平均（36.08±7.14）岁；病程3～17个月，平均（9.58±3.60）个月。对照组患者年龄23～48岁，平均（35.68±6.71）岁；病程5～16个月，平均（10.60±2.67）个月。2组患者的年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.22组患者治疗前后NIH-CPSI评分比较表1结果显示：治疗前，2组患者的NIH-CPSI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的NIH-CPSI评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且观察组对NIH-CPSI评分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组Ⅲ型慢性前列腺炎患者治疗前后NIH-CPSI评分比较Table 1 Comparison of NIH-CPSI scores between the two groups of patients with type III chronic prostatitis before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

2.32组患者治疗前后中医证候评分比较表2结果显示：治疗前，2组患者的尿路症状、疼痛症状、性功能障碍、全身症状评分及总评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的尿路症状、疼痛症状、性功能障碍、全身症状评分及总评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且观察组对尿路症状、疼痛症状、全身症状评分及总评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组Ⅲ型慢性前列腺炎患者治疗前后中医证候评分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with type III chronic prostatitis before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.42组患者治疗前后尿流动力学指标比较表3结果显示：治疗前，2组患者的尿流动力学指标MFR、AFR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的尿流动力学指标MFR、AFR均较治疗前改善（P＜0.01），且观察组对尿流动力学指标MFR、AFR的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组Ⅲ型慢性前列腺炎患者治疗前后尿流动力学指标比较Table 3 Comparison of urodynamic parameters between the two groups of patients with type III chronic prostatitis before and after treatment（±s）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.52组患者中医证候疗效比较表4结果显示：治疗4周后，观察组和对照组的总有效率分别为88.0%（44/50）和72.0%（36/50），组间比较，观察组的总体疗效（Mann-WhitneyU秩和检验）和总有效率（卡方检验）均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组Ⅲ型慢性前列腺炎患者中医证候疗效比较Table 4 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with type III chronic prostatitis [例（%）]

3 讨论

Ⅲ型慢性前列腺炎（慢性盆腔疼痛综合征，CP/CPPS）是泌尿男科门诊常见的难治性疾病。据流行病学调查显示，我国不同地区的发病率处于6.0%～32.9%之间，且近年来呈逐渐上升的趋势[8]。目前普遍认为，本病的发生与病原体感染、排尿功能障碍、免疫反应异常、性激素水平、神经内分泌等多种因素有关，但其确切的发病机制尚未达成共识[9-10]。现代医学研究表明，膀胱逼尿肌和尿道内括约肌受交感神经和副交感神经的双重支配，两者分别起自腰段脊髓和第2~4骶段脊髓。林峰教授认为，腰骶神经功能障碍也许是导致CP/CPPS的根本原因之一。当腰骶椎发生病变或神经根受到某种因素的刺激作用时，一方面骶副交感核发出的盆神经兴奋会引起膀胱频繁收缩而导致尿频、尿急等下尿路症状；另一方面交感神经兴奋会过度激活分布于内括约肌、后尿道的α肾上腺素能受体引起膀胱出口梗阻和前列腺部尿道压力升高，逼尿肌-括约肌协同失调促使尿液反流进入前列腺组织内导致炎症反应[11]。而炎症刺激会引起盆底肌肉痉挛，导致骨盆区疼痛，同时亦会加重排尿功能障碍，形成恶性循环。有研究指出，80%以上的CP/CPPS患者合并有中央型腰椎间盘突出症[12]。陈鑫等[13]的研究亦发现，通过盆底磁刺激联合骶神经根磁刺激治疗能有效缓解CP/CPPS患者的临床症状。此外，我们对2018～2020年期间在门诊诊断为CP/CPPS的3 584例患者的年龄进行了统计，结果显示，患者平均年龄（36.72±8.34）岁，其中，30～50岁年龄段的患者占比达85.21%。由此可见，中年男性是本病的高发人群，这与米华等[8]的报道相符。而正是此年龄段患者最容易出现因久坐、重体力劳动等所导致的腰骶椎病变。以上均说明了腰骶神经功能障碍与CP/CPPS之间存在密切关系，并且具有一定的理论依据和临床基础研究支持。

《素问·骨空论》[14]记载：“督脉者，起于少腹以下骨中央……贯脊属肾……其男子循茎下至篡……此生病……女子不孕，癃，痔，遗溺，嗌干。”描述了督脉循行于脊中，络肾而绕会阴，并指出督脉为病会引起女子不孕、二便异常等问题，由此可见，脊神经及其分支腰骶神经丛均属于督脉的范畴。《医方考》[15]有云：“肾主督脉，督脉者，行于脊里，肾坏则督脉虚，故令腰脊不举。”指出了肾与督脉之间的联系。督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，其络属的脏腑、组织有赖于督脉气血的充养和督阳的温煦。然督阳根于肾阳，督脉经气亦有赖于肾中精血之充养。若脾肾亏虚，生髓无源，无以化生督阳，则督脉循行所过之处病证自发，这恰与CP/CPPS的下尿路症状和骨盆区疼痛等表现相符。

林峰教授根据多年临证经验，认为本病多因喜食生冷、房事不节、劳欲过度而致，总以脾肾亏虚、督脉失养、浊邪留滞精室为主要病机，治疗当以补脾肾、通督脉、泻浊邪为法，自拟前列益肾方。方中以六味地黄丸为基础，熟地黄、山茱萸、山药取其“三补”之意，健脾运，补肾精。督脉以通为用，故以菟丝子、狗脊、巴戟天通补督阳，且重用葛根宣通督脉，使其气血充而不滞。然上述药物皆为草木无情之品，难以入督脉而充养精血，正如《奇经八脉考》云：“鹿运尾闾，能通督脉。”故予鹿角霜为引经报使药，直入督脉。脾肾亏虚，督脉经气不畅，膀胱气化失司，浊邪易留滞精室，而出现尿频、尿急、尿不尽等症状，故予泽泻、茯苓、王不留行起利水渗湿通淋之效。此外，前列腺位于下焦，药效难以直达病所，牛膝可引药下行，配合王不留行、泽泻、茯苓以祛浊瘀之邪。而乌药则能温肾散寒止痛，缓解下腹、会阴等部的坠胀疼痛。全方诸药合用，共奏补益脾肾、通调督脉、祛瘀泻浊之功效。应用时可根据患者的症状偏颇，随证加减，以做到病证结合。

本研究结果显示，治疗4周后，观察组和对照组的总有效率分别为88.0%（44/50）和72.0%（36/50），组间比较，观察组的总体疗效（Mann-WhitneyU秩和检验）和总有效率（卡方检验）均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。同时，观察组对美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数（NIH-CPSI）评分、中医证候评分及尿流动力学指标的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。表明运用益肾通督泻浊法治疗CP/CPPS患者疗效显著，能有效改善患者的下尿路症状、盆腔疼痛症状以及尿流率，值得临床进一步推广应用。