自拟培土顺木汤治疗肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征临床观察

苏健彬， 张伦，2

[1.广州中医药大学第五临床医学院，广东广州 510095；2.广东省第二中医院（广东省中医药工程技术研究院）脾胃病科，广东广州 510095]

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是以腹胀、腹痛、大便性状改变或排便习惯异常的功能性胃肠病，共分为4种亚型，其中以腹泻型肠易激综合征（diarrhea-predominated irritable bowel syndrome，IBS-D）最为常见，在所有肠易激综合征患者中约占66.7%[1]。目前腹泻型肠易激综合征的发病机制尚无定论，西医治疗以对症处理为主，存在病程长且病情易反复的不足，严重影响患者的生活质量。中医方面，肝郁脾虚是腹泻型肠易激综合征的基本病机。在一项有关腹泻型肠易激综合征的中医证型的回顾性研究中，肝郁脾虚证占42.6%[2]。本项目组张伦教授根据多年临床经验，自拟培土顺木汤，用治肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征患者，取得了令人满意的疗效。基于此，本研究采用随机对照试验，进一步探讨培土顺木汤治疗肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2021年2月至2022年2月期间在广东省第二中医院消化科门诊就诊的72例肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征患者作为研究对象。根据就诊先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各36例。本研究符合医学伦理学要求并获得广东省第二中医院伦理委员会的审议通过，批准号：粤二中医（2020）伦审第Y29号。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2016年罗马Ⅳ标准[1]及《2020年中国肠易激综合征专家共识意见》[3]中的诊断标准：（1）肠易激综合征：反复发作腹痛、腹胀或腹部不适，近3个月内平均每周至少发作1次，伴有以下2项或2项以上：①发作时与排便相关；②伴有排便频率的改变；③伴有粪便性状改变。（2）腹泻型肠易激综合征：粪便性状超过25%为Bristol粪便6型或7型，少于25%为Bristol粪便1型或2型。诊断前上述不适出现至少6个月，且近3个月持续存在。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]有关肝郁脾虚证的辨证标准。主症：腹痛即泻，泻后痛缓，大便不成形；次症：乏力，纳呆，失眠，心悸，急躁易怒，胸胁胀满；舌脉：舌淡，苔白或腻，脉弦细。凡具备1项或以上主症，兼3项或以上的次症，参考舌脉，即可确诊为肝郁脾虚证。

1.3纳入标准①符合上述腹泻型肠易激综合征诊断标准；②中医证型为肝郁脾虚证；③电子结肠镜检查排除器质性病变；④年龄在18～70岁之间；⑤治疗期间能配合清淡饮食以及规律作息；⑥自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准①合并有其他消化系统疾病，如脂肪肝、胰腺炎、胃肠道肿瘤等的患者；②其他疾病引起的继发性腹泻患者；③合并有心、肺、肝、肾功能不全的患者；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤对多种食物、药物有过敏史的患者；⑥近期服用过其他影响胃肠道功能的药物的患者；⑦年龄在18岁以下或70岁以上的患者。

1.5脱落、剔除标准①依从性差，未按规定进行治疗，或自行加用其他治疗措施的患者；②治疗期间突发严重疾病的患者；③出现不良反应或过敏反应的患者；④因个人原因，要求退出研究的患者。

1.6治疗方法

1.6.1 观察组 给予自拟培土顺木汤治疗。方药组成如下：党参25 g、白术15 g、山药15 g、茯苓10 g、陈皮5 g、赤芍10 g、炙甘草5 g、柴胡5 g、桂枝5 g、防风5 g。中药颗粒剂由广东省第二中医院中药房提供。每日1剂，用开水300 mL冲化，分2次于早晚饭后温服。

1.6.2 对照组 给予布拉氏酵母菌口服治疗。用法：布拉氏酵母菌散[法国百科达制药厂（BIOCODEX）生产；批准文号：S20 150051；规格：0.25 g/袋]，每日2次，每次2袋，温开水冲服。

1.6.3 疗程和注意事项2组患者均给予连续治疗4周。治疗期间，患者应配合清淡饮食，规律作息，劳逸结合。

1.7观察指标和疗效评价标准

1.7.1 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]制定中医证候分级量化评分表。主症：①腹痛即泻，泻后痛缓；②大便不成形。次症：①乏力；②纳呆；③失眠；④心悸；⑤急躁易怒；⑥胸胁胀满。舌脉象不计入总分，仅作参考。根据证候严重程度分为无、轻度、中度、重度4级，主症分别计为0、2、4、6分，次症分别计为0、1、2、3分。观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。

1.7.2 病情严重程度评估 采用肠易激综合征严重程度量表（IBS-SSS）[5]评估患者的病情严重程度。该量表包括腹痛程度、腹痛频率、腹胀程度、排便满意度、生活质量满意度。总分为0～500分，分值越高，表示病情越严重。观察2组患者治疗前后IBS-SSS评分的变化情况。

1.7.3 生活质量评估 采用肠易激综合征生活质量量表（IBS-QOL）[6]评估患者的生活质量。该量表包括焦虑不安（DY）、健康忧虑（HW）、躯体意念（BI）、行为障碍（IN）、饮食限制（FA）、社会反应（SR）、异性关系（SX）和人际关系（RL）等8个维度。总分为0～100分。分值越高，表示生活质量越差。观察2组患者治疗前后IBS-QOL量表各维度评分的变化情况。

1.7.4 焦虑抑郁状态评估 采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估患者的焦虑抑郁状态。HAMA包括14项，每项依严重程度分别计为0～4分，＜7分提示正常，分值越高，表示焦虑程度越严重。HAMD包括17项，采用3级评分（0～2分）或5级评分（0～4分），＜7分提示正常，分值越高，表示抑郁程度越严重。观察2组患者治疗前后HAMA和HAMD评分的变化情况。

1.7.5 疗效判定标准 参照2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]，根据治疗前后中医证候积分的变化情况评价疗效。采用尼莫地平法计算疗效指数：（治疗前证候积分－治疗后证候积分）/治疗前证候积分×100%。疗效判定标准：痊愈：疗效指数≥90%；显效：60%≤疗效指数＜90%；有效：30%≤疗效指数＜60%；无效：疗效指数＜30%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.7.6 安全性评价 观察2组患者治疗过程中不良反应发生情况，评价2组用药的安全性。

1.8统计方法应用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间采用秩和检验。均采用双侧检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者失访退出情况及基线资料比较研究过程中，观察组失访5例，自行退出1例，对照组失访4例，自行退出2例，最终观察组和对照组各有30例患者完成试验。观察组30例患者中，男15例，女15例；年龄最小22岁，最大70岁，平均（45.33±14.39）岁；病程最短6个月，最长21个月，平均（12.50±3.67）个月。对照组30例患者中，男14例，女16例；年龄最小21岁，最大69岁，平均（45.69±13.81）岁；病程最短6个月，最长21个月，平均（11.14±3.20）个月。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.22组患者治疗前后中医证候积分和IBS-SSS评分比较表1结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分和IBS-SSS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的中医证候积分和IBS-SSS评分均较治疗前明显改善（P＜0.05），且观察组对中医证候积分和IBS-SSS评分的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征患者治疗前后中医证候积分和IBS-SSS评分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores and IBSSSS scores between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment（±s，分）

表1 2组肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征患者治疗前后中医证候积分和IBS-SSS评分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores and IBSSSS scores between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.32组患者治疗前后IBS-QOL量表各维度评分比较表2结果显示：治疗前，2组患者IBS-QOL量表的DY、HW、BI、IN、FA、SR、SX、RL等8个维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者IBS-QOL量表的DY、HW、IN、FA评分均较治疗前明显改善（P＜0.05），BI、SR、SX、RL评分较治疗前有改善趋势，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；组间比较，观察组在改善IBS-QOL量表的DY、HW、IN、FA评分方面均明显优于对照组（P＜0.05），而在改善BI、SR、SX、RL评分方面与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征患者治疗前后IBS-QOL量表各维度评分比较Table 2 Comparison of the scores of each dimension of IBS-QOL scale between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment （±s，分）

表2 2组肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征患者治疗前后IBS-QOL量表各维度评分比较Table 2 Comparison of the scores of each dimension of IBS-QOL scale between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.42组患者治疗前后HAMA、HAMD评分比较表3结果显示：治疗前，2组患者的HAMA、HAMD评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的HAMA、HAMD评分均较治疗前明显改善（P＜0.05），且观察组对HAMA、HAMD评分的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征患者治疗前后HAMA、HAMD评分比较Table 3 Comparison of HAMA scores and HAMD scores between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment （±s，分）

表3 2组肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征患者治疗前后HAMA、HAMD评分比较Table 3 Comparison of HAMA scores and HAMD scores between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.52组患者中医证候疗效比较表4结果显示：治疗4周后，观察组的总有效率为93.33%（28/30），对照组为70.00%（21/30），组间比较，观察组的中医证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征患者中医证候疗效比较Table 4 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type[例（%）]

2.6安全性评价治疗过程中，2组患者均未发生不良反应，具有较高的安全性。

3 讨论

腹泻型肠易激综合征是临床常见的非器质性胃肠疾病。目前认为腹泻型肠易激综合征是多种因素及多种发病机制共同作用的结果，包括脑肠轴异常、内脏高敏性改变、胃肠蠕动异常、肠道菌群失调、精神心理异常等[7]。除胃肠不适外，腹泻型肠易激综合征患者常伴失眠、心悸、叹息、气促、乏力、焦虑等全身症状。因此，本研究以中医证候、胃肠症状严重程度、生活质量评分、焦虑抑郁评分作为观察指标，从多角度评价自拟培土顺木汤治疗腹泻型肠易激综合征的临床疗效。布拉氏酵母菌散作为肠道菌群调节剂，广泛用于治疗临床各类腹泻。荟萃分析提示，布拉氏酵母菌可通过调节肠道免疫、改善肠道水电解质分泌吸收、抑制肠道炎症等多种方式改善胃肠道症状[8]，但不能兼顾胃肠外症状，对腹泻型肠易激综合征患者的综合疗效往往欠佳。

根据腹泻型肠易激综合征的临床表现，可将其归属于中医学“泄泻”“腹痛”的范畴。中医学认为，腹泻型肠易激综合征病位在肠，与脾肝密切相关，肝郁脾虚为腹泻型肠易激综合征的核心病机[9]。一方面，脾为后天之本，气血生化之源，一旦脾胃虚衰，不足以养五脏六腑，五脏六腑则各自为病，譬如心失所养而见失眠心悸，肝失所养而见叹息，脾失所养而见乏力，肺失所养而见气促等。《难经·四十九难》云：“饮食不节则伤脾”。现代研究发现，腹泻型肠易激综合征患者常伴饮食辛辣生冷、进食过快、进餐不定时等不良饮食习惯[10]。另一方面，肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，主一身气机疏泄，各类不良情绪无不首先影响肝脏，致使肝失条达，肝气郁滞，进而导致脾不升清，全身气机异常。现代研究发现，腹泻型肠易激综合征患者常伴有焦虑、抑郁等情绪障碍[11]。基于此，本研究以健脾疏肝为治则治法，观察自拟培土顺木汤对腹泻型肠易激综合征的临床疗效。

《景岳全书》云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”《素问·至真要大论》云：“奇之不去则偶之，是谓重方。”故在治疗上，针对肝郁脾虚两个核心病机，培土顺木汤健脾与疏肝并行，以健脾为主，疏肝为辅。该方包含党参、白术、山药、茯苓、陈皮、赤芍、炙甘草、柴胡、桂枝、防风等10味中药，实为四君子汤、痛泻要方、桂枝汤三方加减而成，已含健脾、疏肝、温中之意。久泄伤脾，党参乃补脾要药，故重用党参为君，取其味甘入脾，补土填中。以白术、山药、茯苓、炙甘草为臣，健脾与利湿同行，仿六味地黄丸之三补三泻，以助党参补脾之虚损；脾主升清，脾气的升发有赖于肝之疏泄，故佐以小量陈皮、柴胡、桂枝、防风、赤芍等微辛微温之品，诸药入肝脾经，辛甘发散为阳，取“少火生气”之意，以助肝气升发，恢复肝主疏泄功能，令脾气升而泄泻止，气机通而痛不作。同时，现代药理研究亦表明，党参可增强肠道免疫力，保护胃肠黏膜，调节肠道运动，改善肠道菌群[12]。白术、茯苓、山药、炙甘草等可修复肠道黏膜，抑制炎症反应，调节肠道免疫[13]。柴胡、防风、桂枝、陈皮具有缓解平滑肌痉挛、促进消化液分泌、改善肠道血流、抑制炎症等作用[14]。

本研究结果显示，治疗4周后，观察组的总有效率为93.33%（28/30），对照组为70.00%（21/30），组间比较，观察组的中医证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明培土顺木汤可明显改善肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征患者的临床症状。同时，与治疗前相比，2组患者治疗后的IBS-QOL、HAMA、HAMD评分均明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且观察组在改善IBS-QOL、HAMA、HAMD评分方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示培土顺木汤不仅可改善肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征的胃肠道症状，同时还可通过改善情绪、肠道外症状等多种方式以提高患者生活质量，临床疗效显著，值得临床进一步推广应用。