基于PMC指数模型的我国省级分级诊疗制度量化评价

徐萍萍，赵 静，李春晓，刘森元，李林峰

(北京中医药大学管理学院，北京 102488)

分级诊疗制度是化解“看病难，看病贵”这一社会普遍关注的民生问题的重要手段，是新一轮医药卫生体制改革的主要抓手。2009年3月，中共中央、国务院印发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中首次提出健全医疗服务体系，逐步建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新格局。2015年，国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中提出：“到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。明确各级医疗机构诊疗范围及服务功能定位。”然而，分级诊疗政策执行至今，我国仍未形成科学合理的就医格局[1]，在推进分级诊疗制度建设进程中，各方对分级诊疗制度的政策信心、建设思路以及操作方法，尚存优化空间[2]。

目前我国学者对分级诊疗制度的研究主要集中于国外制度建设经验与启示[3]、民众认知研究[4]、实施成效[5]、现状分析[6]等，在政策评价角度较为缺失，有学者对政策效力与效果[7]、政策历程、困境及建议[8]以及利用政策工具对政策内容[9]进行了分析，但没有学者利用研究工具聚焦到具体政策层面对各份政策进行定量评价。本文基于PMC(Policy Modeling Consistency)指数模型，对省级层面出台的28份关于分级诊疗的政策进行逐一评价，以定量研究的方法客观分析政策优劣，在此基础上，提出了促进我国分级诊疗制度进一步有效高质量发展的对策和措施，助力健康中国战略建设。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以北大法宝数据库为主要检索平台，以“分级诊疗”为检索词进行标题检索，选取地方层面文件，为避免遗漏，辅以地方政府网站进行检索，得到127份标题中含有“分级诊疗”的政策。按照以下标准进行背对背人工筛选：一是发文机关为省级层面；二是为本省分级诊疗制度建设的通知、意见、规划等正式规范的政策文件；三是政策时效为现行有效状态，按照以上标准全文阅读后，每省选取一项最具有代表性的政策进行分析，其中宁夏回族自治区未出台省级层面的分级诊疗制度建设的相关政策，江苏省与西藏自治区的省级政策未公开，因此最终选定28份省级分级诊疗政策，覆盖除以上3个省份及港澳台的28个省(区、市)，政策目录见表1。

将28份政策文本导入ROSTCM 6.0软件进行文本挖掘，首先去除无意义词后提取出相关的高频词，频数前10位的词为“医疗”“医院”“分级诊疗”“医疗机构”“基层医疗卫生机构”“慢性”“资源”“制度”“基层”“医保”，然后将高频词形成社会网络图。高频词表及社会网络图是本文变量分类参数确认的主要依据。

1.2 研究工具与方法

PMC(Policy Modeling Consistency)指数模型是Ruiz[10]等基于Omnia Mobilis假说提出的。认为一切事物都是动态的、相互关联的，应当尽量注意各个相关变量的作用，因此二级变量的数目不受限制，并具有相同的权重。PMC指数能够从多个角度对政策的异质性和优劣进行多维度的分析，同时也能通过曲面图直观地显示出政策各个方面的优缺点，从而对政策进行科学的定量评估[11]。

表1 部分省级分级诊疗政策文件

1.2.1 变量分类及参数确认

本研究依据社会网络图谱的情况，综合Mario Ruiz Estrada的变量设计方法[12]及已有学者的研究结果，构建分级诊疗政策PMC模型，见表2。包含10个一级变量和39个二级变量，同时设置每个二级变量的权重相同。

表2 分级诊疗政策量化评价变量设置表

1.2.2 PMC指数计算

根据PMC指数的计算方法[17]，首先根据公式(1)和公式(2)对39个二级变量进行赋值。其次再根据公式(3)计算10个一级变量的得分，一级变量的分值为二级变量总分与二级变量数目的比值。最后根据公式(4)计算分级诊疗政策的PMC指数值，即加总各政策所有一级变量的得分，因此PMC指数得分的取值范围为[0-10]。其中i表示一级变量，j表示二级变量，m表示一级变量的个数，n(Xij) 表示某一级变量下的二级变量个数。

X～N[0,1]

公式(1)

X～{PR∶[0,1]}

公式(2)

公式(3)

公式(4)

根据Estrada[12]的评价标准，将政策具体划分为以下4个等级：0～4.99分为不良政策，5～6.99分为可接受政策，7～8.99分为优秀政策，9～10分为完美政策。

1.2.3 PMC曲面构建

PMC曲面图可以直观清晰的展示某项政策内部的各维度情况从而分析其优劣。由于本研究中均为公开发布的政策，因此在构建矩阵时为了保证矩阵均衡性，不考虑一级指标X10的得分情况，建立如公式(5)所示的矩阵表，从而绘制某项具体政策的PMC曲面图。

(公式5)

2 结果

计算各份政策的PMC指数得分，并依据评价标准对各项政策进行等级排序和分析，见表3。

表3 各份政策的PMC指数得分

2.1 分级诊疗政策整体评价

从PMC指数得分及政策等级来看，28份政策得分均在4.72分及以上，排名为P1>P3=P8=P11=P16=P20=P26=P28>P6=P13=P17=P19=P22>P18>P4=P14=P23=P27>P10>P5>P12=P21>P7=P9>P15>P24>P2>P25。28份政策的PMC得分均值为6.08，属于可接受范围。本研究所选取的政策中P1为优秀等级，P2和P25政策为不良等级，其他政策为可接受等级。说明政策内容的覆盖面较为广泛，政策较成熟，制定政策这一环节绝大部分达到了可接受及以上等级。

从政策评价一级变量的平均得分来看，X1政策性质得分均值为0.75，所有政策均涉及到了建议、描述和引导，但预测性质缺失，部分政策涉及监督性质。X2政策时效得分均值为0.25，在一级变量中得分最低，大多数政策为中期发展规划，其他政策为长期和短期发展规划，未涉及到当年发展规划。X3政策目标得分均值为0.75，基本全部政策在基层首诊和双向转诊等方面提出了较为具体的发展目标，在急慢分治和上下联动方面略有欠缺。X4政策内容得分均值为0.97，除X10政策公开变量外在一级变量中得分最高，说明各项政策的内容覆盖基本全面，对分级诊疗制度的内容做出了明确的要求与规划。X5政策领域得分均值为0.51，各份政策基本都涉及到了社会和科技领域，仅1份政策涉及政治领域，经济领域未涉及。X6激励方式得分均值为0.40，在一级变量中得分较低，基本涵盖了人才培养、政策支持两种激励方式，在财政补贴、法律保障和土地供应方面有缺失。X7政策工具得分均值为0.35，在一级变量中得分较低，各份政策都涉及到了环境型政策工具，供给型政策工具使用较少，需求型政策工具没有被使用；X8作用方式得分均值为0.44，在一级变量中得分较低，基本使用了强制型的作用方式，其次是激励型作用方式，没有使用市场型和服务型的作用方式；X9政策评价得分均值为0.67，各份政策都做到了目标明确和内容详实，部分做到了权责清晰；X10政策公开得分均值为1，所选取的政策均为公开发布。

2.2 分级诊疗政策具体评价

由于本研究样本数量较大，所以选取排名第一的P1、排名中等的P18和排名末位的P25 3份政策，根据量化评价结果及PMC曲面图进行具体分析。

P1政策量化评价结果为7.07分，排名第1位，等级为优秀，PMC曲面图见图1。P1政策性质涉及到监管、建议、描述和引导；时效为中期，政策目标涉及了基层首诊、双向转诊和急慢分治；政策内容覆盖全面，政策领域涉及了社会、政治和科技；激励方式有人才培养、政策支持和法律保障；使用了环境型和供给型的政策工具，强制型和激励型的作用方式；认为该政策目标明确、内容详实和权责清晰。

图1 P1政策的PMC曲面图

P18政策量化评价结果为6.08分，排名14位，等级为可接受，PMC曲面图见图2。P18政策性质涉及到建议、描述和引导；时效为中期，政策目标涉及了基层首诊、双向转诊和急慢分治；政策内容覆盖全面，政策领域涉及了社会和科技；激励方式有人才培养和政策支持；使用了环境型政策工具，强制型和激励型的作用方式；认为该政策目标明确、内容详实和权责清晰。

图2 P18政策的PMC曲面图

P25政策量化评价结果为4.72分，排名末位，等级为不良，PMC曲面图见图3。P25政策性质涉及到建议、描述和引导；时效为中期，政策目标涉及了基层首诊和双向转诊；政策内容未涉及建立基层签约服务制度，其他均涉及；政策领域涉及了社会和科技；激励方式仅涉及政策支持；使用了环境型政策工具以及强制型作用方式；认为该政策做到了目标明确。

图3 P25政策的PMC曲面图

通过PMC曲面图和对3项政策各维度的横向对比分析可知：P1政策PMC曲面图起伏不大，各维度得分均处于较高水平，其优势在于通过法律保障的激励方式，引导和加强基层卫生治理工作。P18政策PMC曲面图起伏较大，各维度得分的水平不均衡，处于中庸位置。P25政策PMC曲面图起伏不大，各维度得分均处于较低水平，劣势在于政策目标不全面，激励方式和作用方式单一。

3 讨论

3.1 发挥多种作用方式与政策工具的效能

由本研究结果可知，目前我国省级分级诊疗政策所采用的政策工具主要是环境型，作用方式集中在强制型和激励型，缺乏需求型及供给型政策工具与服务型及市场型作用方式的使用。主要原因在于分级诊疗政策为政府主导推进建设，社会力量参与度小，造成政策工具和作用方式使用单一，后续执行效果不如预期。一方面，需求型政策工具的拉动作用能与供给型政策工具的推动作用、环境型政策工具的影响作用形成合力，共同推动政策的有效执行，合理均衡使用这三种政策工具可以作为达成政策目标，实现政府的有效治理的有效抓手。建议通过全面推行基层首诊制度等强制措施形成需求，拉动分级诊疗制度阶段性目标的实现，逐渐形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的局面。另一方面，当前作用方式结构性失调，忽略服务型与市场型的作用，影响政策发挥效果。建议应积极探索服务型与市场型在分级诊疗制度建设中的重要作用，与其他作用方式形成耦合力量，如将民营医院纳入分级诊疗体系中，利用市场型作用方式，丰富分级诊疗内涵，扩宽民众的选择。

3.2 丰富激励方式形式，提高医务人员积极性

由本研究结果可知，当前我国省级分级诊疗制度的激励方式集中于人才培养和政策支持方面，在财政补贴、法律保障和土地供应方面非常缺失。主要原因在于配套措施尚不完善，政府财政压力较大，激励的覆盖面和层次不足，方式单一，造成制度建设各方主体的积极性下降。首先，建议完善相关法律法规或规章制度，一方面能为政策的执行提供强有力保障，明确利益相关者各方的权利与义务，起到监督与约束作用，完善规范性；另一方面也可以为医务人员的法律责任做出界定，有利于规避一定程度的风险，解除其后顾之忧，激励其投入到工作中去。其次，在人才激励方面，建议引进优秀人才到基层医疗机构，提供培训与进修机会，在职称评定与职级晋升方面进行适当的调整，拓宽其职业发展道路与前景[5]；对现行考核方式与体系进行适当调整，让工作回归到医疗本身。最后，在完善相关配套政策方面，建议加大财政补偿力度，提高基层医疗服务能力；推进医保支付方式改革，吸引患者到基层就医；加强信息化建设，促进信息互联互通。

3.3 有机结合政策长期、中期和短期目标

由本研究结果可知，目前我国省级分级诊疗制度的时效主要为中期和短期规划，缺少长期与当年的规划与指导，未能有机结合长、中、短期目标的制定，在一定程度上制约了分级诊疗政策前瞻性功能的发挥[18]。自2015年明确提出建设分级诊疗制度的的目标模式后，当前分级诊疗在实施过程中仍存在着医疗资源分布不合理、医院系统功能越位、双向转诊渠道不畅通、医保引导力度不够等问题[19]。主要原因在于未能合理适度的调整政策目标与时效，而其是实现政策预期效果的前提基础。因此建议，未来应将分级诊疗政策长期、中期和短期目标进行有机结合、科学规划。一方面，制定明确的长期目标，在按照“近细远粗”的原则制定一段时间的计划，按照计划实施的效果和内外部环境的变化，对今后的计划进行调整和修改，将短期、中期和长期计划相结合，及时根据环境变化做出调整。另一方面，应注重政策目标的完成度，监测政策实行与既定目标的偏离程度，加强监督与考核评价，及时修正偏差，保证既定总目标的高效实现。