苏州市定点医药机构分级管理政策研究

刘俊刚，贾佳佳，徐 伟

(中国药科大学，江苏 南京 211198)

定点医药机构是指通过劳动保障部门资格审定，并与社会保险经办机构签订合同，为职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医药机构，是我国基本医疗保险制度的重要管理主体。2010年人社部发布的《人力资源和社会保障部办公厅关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》(人社厅发〔2010〕9号)指出，将医疗机构服务管理纳入考核，依据考核将定点医疗机构划分等级；此后各省市也纷纷依照人社部发文对二级以上定点医疗机构进行分级管理的探索。2007年和2008年，苏州市劳动与社会保障部门创新性提出要“对定点医药机构实行分级管理制度，有条件表现优秀的门诊类医疗机构和零售药店进行级别划分”。苏州市对定点医药机构的分级管理已然先于国家人社部的实施步伐，并充分发挥自身坚实基础对门诊医疗机构实行了分级管理制度，将符合资质的定点医药机构进行认定并赋予门诊统筹基金报销资格。2021年国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)[1]提出，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。在此背景下苏州市实施的定点医药机构分级管理政策与现在医保管理存在的问题与矛盾不断凸显，严重阻碍了医药机构分级制度的推进。为此，本文采用深度访谈法，对苏州市定点医药机构分级管理政策现状进行分析，以发现其中问题，为定点医药机构分级制度的完善与推进提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

目前苏州市医药机构主要分为A、B、C共3个等级，A级主要为配备了床位的医疗机构，具备住院功能，B、C两级医药机构为不具备住院功能的医药机构，其中A级可以使用医保基金，B级可以使用医保门诊统筹基金，C级没有基金使用权限。本次主要以B、C 2类医药机构为研究对象。不同等级不同类型的医药机构评定标准也有一定的差异，如表1中医疗机构和零售药店在评定B级时人员要求和经验面积要求均存在不同。

2021年12月，采用方便抽样的方法，在苏州市3个城区(相城区、姑苏区、吴中区)的基层定点医药机构中各选择了15家、18家和6家作为研究对象。统一使用医疗机构+数字和零售药店+数字的形式表示访谈对象。定点医药机构纳入标准：①运营时间超过2年；②零售药店包括执业药师、医疗机构包括全科医生；③先进医药机构优先纳入。

1.2 研究内容与方法

深度访谈法：提问者与受访者采用一对一问答的方式，在访谈提纲引导下受访者自由发挥，提问者深入挖掘其想法与感受，整理访谈内容实现研究目的。主要通过访谈了解基层定点医药机构分级管理实施现状、存在问题；综合了解医疗机构和零售药店两方对于政策效果的评价[2]。

1.2.1 设计访谈提纲

主要从政策制定和政策实施两方面设计访谈提纲，主要问题：C级进入B级存在哪些困难？有哪些条件是容易满足的？现有的分级政策是否会给贵单位带来好处，是否有必要实行医药机构分级？目前实行B、C类定点医药机构分级是否合理？从C级升为B级的准入条件是否合理、明确？哪些方面需要进一步完善或调整？是否有需要增加或进一步明确的条件？

1.2.2 预访谈

选取2名研究员进行预访谈，结束后修改部分提问方式，将政策制定和运行两方面的问题分类，着重筛选具有针对性的问题，如医疗机构侧重提问分级管理产生的效果，零售药店侧重提问分级管理中政策指标制定问题。

表1 不同类型不同等级医药机构评定标准

1.2.3 确定时间和地点

医疗机构人员访谈集中在午休时间，零售药店人员访谈集中在闲暇时间，时间控制在30～60 min。地点一般选择在医疗机构和零售药店休息室或会议室。

1.2.4 资料分析方法

在受访者知情且授权的基础上使用录音设备记录，在访谈中以笔记形式记录访谈信息；访谈结束后结合笔记和录音修订访谈记录，整理关键信息；最后将访谈记录进行分类、整合，形成框架，凝练主题。

2 结果与分析

2.1 访谈对象基本情况

39例访谈对象中，医疗机构21例，其中12例为B级，9例为C级。医疗机构访谈对象包含医保政策管理人员1名，其余医疗机构访谈对象均为全科医师共20名。零售药店共18例，B级和C级各占9例。零售药店访谈对象包含2名医保政策管理人员、16名执业药师。

2.2 访谈结果

通过对基层医药机构人员深入访谈了解到，苏州市在2007年便开始对医药机构试行分级管理制度，人社部在2010年出台的零售药店分级制度进一步推进了苏州市医药机构分级管理制度实施。截止到2021年3月，苏州市区共有B、C两级医药机构1885家，其中435(23.08%)家为B级医药机构，而B级零售药店数量仅为54家。从苏州市现有的B级和C级医药机构数量占比上看，B级定点零售药店数量仅为整体药店数量的4.2%。从占比上看，B级零售药店数量明显少于同等级医疗机构数量。将访谈资料结果从政策制定过程和运行过程2个方面分析，共提炼出以下4个主题进行呈现和分析。

2.2.1 医药机构分级管理制定实施现状存在两级分化

医药机构分级管理主要以公共利益出发，考虑到医疗机构和零售药店自身属性，制定分级准入过程需确保人民医疗服务公平公正，确保医保基金安全运行，实现全民健康。在苏州市现有的医药机构分级制度下，医疗机构和零售药店申请评级的难度却不同。12例B级医疗机构访谈人员一致认为医疗机构由C级晋升为B级时几乎没有准入制度限制，而9例零售药店访谈人员认为零售药店在近年来没有出现晋升的情况，零售药店几乎无法由C级晋升B级。

医疗机构1：“在其所在的社区服务中心管辖下的所有基层医疗机构只要满足运营时间超半年，通过申请即可由C级上升为B级，以此享有医保报销资格。不存在因为政策制度限制医疗机构晋升的情况。”

医疗机构2：“医疗机构升级是水到渠成的事情，只要资格满足医保局要求就可以认定为B级医疗机构。”

零售药店1：“本店属于连锁药店，认定为B级零售药店时间也较久，除去最早一批认定外，旗下连锁药店就没有再出现成功认定为B级零售药店的情况了，认定要求被完全卡死，认定标准过于严格，可能是出于对数量的限制。”

零售药店2：“零售药店认定为B级很难，想达到政策要求需要一定的资历，更主要的是医保部门并未放开零售药店认定资格的限制。”

苏州市基层医疗机构主要以公立为主，将医疗机构纳入医保报销资格范围内能够对患者诊疗购药形成强力保障作用，且医保基金在公立医疗机构出险的风险相对较低，及时将医疗机构纳入B级管理能够快速形成基层医疗诊疗圈，对分级诊疗的推进形成助力。而医保等监管机构可能考虑到零售药店具有私营性质，主要以盈利为前提，对医保基金的使用和监管存在一定风险，不愿放开B级零售药店的数量，严格限制了B级零售药店数量。

2.2.2 分级管理政策认定标准不合理

政策的落地实施必然需要公众的认可和支持，医药机构的认同度是政策顺利推进的关键。合理的制度是形成各方共识的基础，也能进一步促进医药行业快速发展。对于影响医药机构和患者等多方的政策制度更应该确保其合理性[3]。访谈的基层医疗机构均认为现有的B级认定标准并没有太大的难度，对于医疗机构的认定标准均能达到要求。已经成为B级零售药店的3位负责人认为现有的B级零售药店认定资格中对于药品品种要求过高，会造成成本负担；5位负责人认为认定资格中经营面积设置不合理，其他零售药店负责人认为药师数量设置不合理、没有差异化设置要求等问题。

医疗机构3：“在B级认定时完全没有什么要求限制，因为我们标准都达到了，医疗机构也没必要限制，毕竟是保障人民医疗需求的。”

医疗机构4：“我们社区医疗机构中其实每年都有去申请认定B级医疗机构的，只要提交申请就可以了，认定标准我们都达到了，人员、面积、药品什么的我们都符合政策设置的标准。”

零售药店3：“面积250m2的要求过高，品种数量(1800种)要求过高。许多定点零售药店不愿意升级。而且药品的报销比例相对定点医疗机构较低，药店的动力也不足。在销售药品当中有动销品和不动销品，动销产品实际达到1000种左右，800种药品几乎不动销，会存在不合理情况。”

零售药店4：“企业有想增加B级药店数量，但是由于面积达不到要求，没有得到批准。”

零售药店5：“B级零售药店要求配备3名执业药师，像我们这种地域比较偏的店铺，这么多药师可能就会造成人员闲置，成本也会很高，这也会让我们不愿意去认证B级零售药店。”

苏州市对B级医药机构准入标准的设定是为确保医药机构能够正常运营，具有基础的服务功能，且B级医药机构具有经营特慢性病药品的权限，部分特殊药品需要专柜专人销售，也需要特殊的保存环境，较高的准入标准是保障医药机构基础服务功能能够正常开展。但零售药店经营面积设置过高、经营品种数量设置与实际经营品种数量脱钩等让零售药店申请评级的意愿不高，门诊共济、药品集采等政策释放了部分患者的医疗需求，不断增加的患者需求与有限的B级零售药店之间存在供求关系不匹配，这进一步促使着苏州市应合理调整B级医药机构准入条件，让更多数量的C级医药机构进入B级范畴。

2.2.3 政策考核内容模糊

考核制度是为规范医药机构合理合规用药行为[4]、提高医药机构医疗服务效率的有效措施，清晰明确的考核标准是制度有效的基础，以标准指导行为、规范行为可以降低不合理处方行为发生率、提高患者用药合理性。然而实际实施中发现，1家医疗机构认为考核标准模糊，不能很好地衡量考核结果；2家零售药店负责人认为考核文件更新不及时；其他医药机构对于考核制度并不十分了解。

医疗机构5：“考核文件是否应该经常更新？考核文件当中的扣分上限不明确，有可能出现扣分加和之后出现负分情况，是否可以增加核心考核条款，一票否决制？”

零售药店6：“B级认定的标准中其实也考核我们得分情况的，只有90分以上才符合要求，但是现在的考核制度对于考核标准不公开，考核细则很模糊，没办法知道考核了哪些方面。”

苏州市对医疗机构和零售药店的考核内容并未完全公开，考核内容解读宣传不到位，被考核方无法清晰了解考核内容，考核内容的制定者与执行者之间存在部分信息不对称，这也造成大部分医疗机构或零售药店对考核内容了解不足，仅凭借经验行事。考核分数涉及到医疗机构和零售药店能否申请评级的资格，模糊的考核制度对医药机构评级形成了一定的阻力，不能用清晰的考核制度来规范医药机构行为，将降低医药机构通过B级评审的可能性。

2.2.4 政策衔接不稳定

公共政策是保障人民权益的有力依据，2021年门诊共济政策实施后，患者在基层门诊用药得到统筹保障，分级管理制度将苏州市医药机构进行一定程度的筛选，将具有保障能力、实力较强的医药机构认定为B级医药机构，赋予统筹报销资格，为患者用药保障提供便利，一站式服务为患者节约时间。带量采购政策让医疗机构药品配备发生变化，患者所需药品在医疗机构配备减少，医疗机构主要以集采药品为主。但分级管理政策与集采政策同步实施下患者在基层医疗机构无法及时获取所需药物，在零售药店购药存在报销政策差异，患者不愿在零售药店购药，出现患者在医疗机构排队等药的现象。

医疗机构6：“带量采购政策下，基层医疗机构需要按照要求配备集采药品，导致非集采药品在医疗机构配备数量较少，患者需求不能满足，特别是慢性病患者，长期用药的依从性让这部分患者不愿意更换集采药品，且随意换药容易出现疾病加重现象，而药店购药报销比例较低，这无疑会增加患者负担，所以这部分慢性病患者宁愿在医疗机构等药也不愿换药。”

零售药店7：“B级零售药店是让我们获得统筹报销资格，买药的顾客可以凭借医保卡直接报销，但是药店的报销比例会比基层医疗机构低20%，这种报销政策差异也让很多顾客不愿意在药店买药。”

药品医保报销关系到患者经济负担，药品集采后，很多非中选药品被挤出医疗机构用药目录，而苏州市在职职工在医疗机构与B级零售药店报销比例分别为80%和60%，退休职工相应提高10%，差异化的报销水平让很多患者在医疗机构排队等药，这部分等待购药的患者可能会因得不到及时用药导致疾病加重，用药费用负担不降反升。应该准确把握药品集采政策和分级管理制度之间的平衡，使之形成政策协同效应。

3 讨论与建议

3.1 取消基层医疗机构认定要求，放宽零售药店认定标准，合理增加B级零售药店数量

提升门诊保障待遇水平，有助于减少住院服务的费用；同时门诊服务不但不增加住院次数，反而对住院有“替代效应”[5]，基层医疗机构无法满足患者就医需求则会导致患者转向二级、三级医疗机构就诊，会削弱分级诊疗政策和基层首诊制度的实施效果。苏州市基层医疗机构B级评估条件属于弱约束作用，不仅延迟了基层医疗机构获得报销资质的时间，也会对患者就诊后医保报销产生限制，无法形成基层首诊的良性发展，且医疗机构属于公立性质，收支两条线管理，对医保基金监管影响较小，建议取消基层医疗机构B级评估条件，在基层医疗机构认定为C级时自动升为B级。另一方面，考虑零售药店的私营性、患者用药需求和医保基金安全，建议适当放宽零售药品评定为B级的条件，根据公众康健需求、医保基金收支、参保人员用药需求、区域卫生规划等情况，适当增设B级定点零售药店，以保障患者用药需求，提高患者的购药方便性和满意度。

3.2 清晰考核制度，优化考核指标

考核制度是规范医药机构行为的重要举措，明确的考核制度会减轻监管部门考核负担，医药机构也可以有据可循并以此规范自身行为。苏州市医药机构考核评分制度是评估医药机构等级的标准之一，清晰明确的考核制度有利于监管实施，也有利于医药机构自身管理。模糊的考核制度可能对医药机构评分造成一定影响，如“将非医疗保险基金结付范围的药品和医疗费用列入医疗保险基金结付，数额巨大的……”，无法定义“数额巨大的”具体数量级或范围；制度模糊可能导致评分不合格进而让医药机构无法评估B级，在一定程度上降低了医药机构晋升的积极性。建议苏州市应基于现有制度，明确考核标准含义，对考核指标进行量化管理，剔除存在定义模糊、评分设置不合理的考核条款，增加一票否决项(即本年度考核不合格)，减少因定义模糊而导致的监管漏洞，并与医药机构信用等级进行联动，以进一步提升药品监管部门和执法人员在实践中对定点医疗机构违规行为惩处的可操作性和合理性。

3.3 加强政策衔接，形成政策协同，保证政策稳定实施

政策实施有一个先后的过程，不同政策落实与衔接需要充足的缓冲阶段。苏州市分级管理政策起步较早，也逐渐形成自己的管理模式，在响应上级政策的过程中，苏州市需优化现有的分级管理政策，促进现有政策与新政有效衔接。药品集采政策实施下，B级医疗机构无法满足患者购药需求，B级零售药店因报销比例限制无法形成患者需求转移，应分析药品集采给分级制度带来的影响，合理配置资源，以现有基础为出发点，针对分级管理制度对门诊共济政策和药品集采政策产生的影响，将集采中选药品在B级零售药店的支付标准与医疗机构协同，拓展分级制度的最大延展性，保证分级管理制度能够促进医药机构合理诊疗用药，居民能够享受到多政策红利，确保政策平稳运行。