立体思维在体外受精-胚胎移植反复失败辨治中的应用

2022-12-21刘芦屏展照双

世界中医药 2022年21期

李杨刘芦屏展照双

(1 山东中医药大学，济南，250355； 2 山东省烟台市中医医院，烟台，264013)

由于受先天赋质、社会环境、心理情志及生活调摄等诸多因素的影响，女性不孕发病率逐年上升。随着体外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization Embryo Transfer，IVF-ET)技术日臻成熟，现已成为不孕症的首选治疗方法，为众多不孕患者解除了烦扰，然而仍有部分患者虽植入优质胚胎，妊娠结局却不尽人意。临证发现，IVF-ET失败并非是某单一因素或单一脏腑病变所致，而是多因素兼夹、多脏腑受累，病证错综繁杂，矛盾对立。临床治疗宜着眼于“病之人”，勿拘于“人之病”，以立体思维为向导，注重机体寒热错杂、虚实兼夹的复杂病机，并整体全面考虑体质、精神心理、生活习惯、环境等因素对机体脏腑功能的影响，从而有效地诊断病情并采用综合疗法施治，使失衡之阴阳自和，令紊乱之内环境持稳，进而有利于IVF-ET患者成功受孕。

1 立体思维

立体思维是指以普遍联系、相互制约的哲学观为基础，突破点线面的限制，从上下、左右、前后、内外等全方位看待问题的一种思维方式，故又称“整体思维”“系统思维”或“多维型思维”[1]。它视整个世界为一个有机整体，认为构成整个世界的所有事物互依互制，现代自然科学认为，世间诸事物均为多极关系和多元实体构成的三维交织的多面体[2]。而每个事物又是一个独立的整体，除与其他事物互依互制外，其内部也表现为多种要素的普遍联系，若任一要素有变，整体随之而应。于人体而言，人体也是一个有机整体，各脏腑系统虽功能不一，但生克承制、互为影响。若有疾，勿囿于病之脏，忌“头痛灸头，脚痛灸脚”，宜立体多维思辨，以“求其属，洞鉴源”；且人处于世界中，既是自然之人，又是社会之人，易受自然及社会环境双重因素影响而致脏腑功能失调，从而引发或加重疾病。故临证之时，不仅视以五脏为核心的人体为整体，辨病与辨证相合；还要将其置于所受制的环境中，纵观全局，综合考虑各个因素的影响，以杜绝病源、截断病传、纠正偏颇，使已生者得尽，未萌者不起，气血复常，阴平阳秘，此乃治本之道。

2 IVF-ET反复失败中西医研究

2.1 现代医学对IVF-ET反复失败的研究 IVF-ET反复失败是指历经2次及以上新鲜或冻融胚胎移植周期，共移植≥4个优质卵裂期胚胎或≥2个囊胚后未获得临床妊娠(包括未着床和生化妊娠)或妊娠早期流产[3]。相关资料显示每个移植周期的临床妊娠率为35%～50%，反复种植失败率可达5%～11.2%，现代医学认为其与胚胎发育潜能、子宫内膜容受性、输卵管堵塞、免疫功能及心理因素等相关，多采取相应措施对症治疗，如移植前遗传学筛查、优化培养环境来提高胚胎质量；行宫腹腔镜检查、内膜轻刮术祛除宫腔病变，或通过序贯移植(即二步移植)给予内膜机械刺激，改善内膜形态和局部血流，增加其容受胚胎的能力；或给予心理干预缓解精神压力，从而调节机体内分泌环境[4-5]。刘倩等[6]将120例IVF-ET失败后行宫腹腔镜检查患者按手术诊断中有无输卵管积水进行分组，发现积水组术后妊娠率(58.8%)显著高于非积水组(44.2%)，提示腹腔镜手术对于明确助孕指征、处理输卵管积水、提高IVF-ET成功率意义重大，且非输卵管积水的患者亦能从中获益。张华章[7]通过研究205例反复IVF-ET失败患者宫腔镜检后再次ET的最佳时间，发现行宫腔镜后再次ET的间隔时间与临床妊娠率相关，其最佳的时间为60 d之内。Fang等[8]研究发现对于反复IVF-ET失败患者，序贯移植(即先移植D3胚胎，再移植囊胚)的胚胎种植率和临床妊娠率明显优于卵裂期胚胎移植。廖兰英等[9]将IVF-ET反复移植失败的200例患者随机分组，对照组行常规护理，观察组行心理护理，结果发现观察组人绒毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin，HCG)阳性率为54.0%，妊娠率为45.0%，均高于对照组的40.0%、23.0%，提示心理干预可有效改善反复移植失败患者的临床妊娠。

2.2 中医学对IVF-ET反复失败的认识古医籍中虽无反复移植失败的相关记载，据其临床表现可归属于中医学“无子”“胎元不固”“滑胎”等范畴，病位在冲任胞宫，与心肝脾肾密切相关，历代医家多责之肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等。随着当代社会环境、饮食结构、生活习惯的改变，诸如焦虑多欲、恣食辛冷厚味、房劳无制、熬夜不眠、过用电子产品等也十分常见，临床观察发现，IVF-ET反复失败者的病证往往错综复杂、矛盾对立，甚或多证型兼夹而证候繁多，常可见寒热错杂、虚实夹杂、本虚标实等，有的表现为面部烘热，口苦口干，多梦不寐，舌疮，小腹及腰膝酸冷，夜尿频，大便清稀之上热下寒证；或为头晕、偏头痛，面红目赤，烦躁失眠，伴小腹坠胀，大便溏泄之心肝郁火夹脾虚证；或见头晕昏沉，双目干涩，口苦口黏，脘闷，手足心热，盗汗，失眠，带下色黄、质稠、有异味之阴虚夹湿热证。徐琳[10]通过对47例IVF-ET助孕失败者辨证分析，病机多虚实错杂，有肾虚胞寒、阳虚痰瘀、阴阳两虚肝郁夹瘀、阴虚胃热、阴虚瘀热等。栾红兵和吴丽敏[11]对400例接受IVF-ET的不孕患者进行中医辨证，其中单证出现者较少，多以两证或三证相兼出现，常表现为肾虚夹气滞、肾虚血瘀或肾虚肝郁夹瘀等。方晓红等[12]、缪醇[13]分别对416例、519例IVF-ET失败后女性进行中医证型分析，结果显示其证型相互兼夹、病机繁杂，以肾虚肝郁血瘀证、肾虚肝郁证、肾虚肝郁血瘀夹湿热证为多，亦可见肾虚肝郁血瘀夹痰湿、脾肾两虚肝郁血瘀、脾肾两虚肝郁夹湿热、脾肾两虚肝郁血瘀夹痰湿等。

3 立体思维在IVF-ET反复失败中的应用

3.1 补肾调周古有“种子必先调经”，月经周期规律演变与生殖密切相关，即女子月经正常为受孕的前提，故通过调节月经周期节律进而调节生殖功能。补肾调周法是夏桂成教授所倡的一种融合古今学术思想的系统治疗方法，在洞察女性月经各期阴阳消长转化规律基础上，又参以个体特征差异，辨证分析其病理状态下的气血阴阳变化，从而因势利导、分期而治，使机体恢复平和之态，为成功妊娠营造良好的生殖内分泌环境。经后期血海空虚，以滋养肾阴为主，又因“静能生水”[14]，常辅以调心，临床常于归芍地黄汤中加入莲子心、夜交藤、百合、酸枣仁等清心或养心安神之品；若阴亏较甚者，如卵巢功能低下、薄型子宫内膜等，以二甲地黄汤为基础方加减化裁，有利于提高卵巢反应性、子宫内膜容受性及雌激素水平，诱导卵泡发育成熟[15]；经间期重阴必阳，仍以阴药为主，参入适量阳药(如杜仲、菟丝子、川续断等)使阴长达重，转阳顺利，常用补肾促排卵汤；经前期即黄体期，以阳长为主，临床多选右归丸(饮)或毓麟珠温补肾阳，进而维持黄体功能，促进孕激素分泌，为受孕奠定基础[14]。行经期重阳必阴，气血下行，而经血中多夹水湿瘀浊，在血府逐瘀汤行气活血下瘀的基础上，常加温阳利湿泄浊之类，如乌药、小茴香、泽泻、茯苓、瞿麦等，诸药相合，使旧去新生。

3.2 移情易性《圣济总录》载“妇人纯阴，以血为本，以气为用”[16]，女子以血为先天，其经孕产乳等生理活动均可耗血，易致血衰气实；《济阴纲目·求子门》又云“女性多气多郁，气多则为火，郁多则血滞”[17]，素阴性凝敛，易受情志因素而郁勃，因婚久不孕，求子心切，辗转求医，常寄希望于IVF-ET，历经多次降调、促排、取卵后，小腹坠胀、恶心欲呕、体质量骤增等卵巢刺激综合征显现，使得患者身心受创，依从性逐渐降低；且当代女性参与社会竞争，生活节奏紧张，工作压力较大，加之胚胎反复移植未成，所怀不遂，多心肝气郁，内生焦急、忧虑、沮丧等不良情绪，常出现多梦易醒、夜寐难安、烦躁等。气郁日久少火悉化为壮火伤阴，致心肾不交，既耗损阴精致阴长不及，精卵失滋而发育欠佳，又转阳不利影响泌卵，从而引发不孕，正所谓“心动则精走”“心不宁则肾不实”，临床遣方除了适当加用柴胡疏肝散、丹栀逍遥散外，还要重视调其精神情志，诚如《存存斋医话稿续集》载“无情之草木不能治有情之病，以难治之人，难治之病，须凭三寸不烂之舌以治之”，必要时给予一定的心理疏导，耐心聆听其倾诉，热心关切回应，助其排遣不良情绪，身心同治，充分调动患者内在的积极性和能动性，使患者信任并配合医者服用中药调治，可获事半功倍之效，此为“神之使也”；或嘱患者默念并抄写《心经》《道德经》等使精神放松，心宁神安则其火自降，静则阴复，心肾得以既济，癸水足则精卵丰，排卵有时，胎孕可得。

3.3 天人合一《道德经》曰“人法地，地法天，天法道，道法自然”。同气相求、同声而应，合天地之德、日月之明、四时之序。IVF-ET患者经多周期常规性操作及外源性激素支持后，精血过耗，阴亏已成，若调摄失宜，阴损难复。白天属阳宜动，动则耗精，夜晚属阴宜静，静能生水，故动静相宜，方可保持阴阳平衡。熬夜不眠则心不静，易下耗肾水影响精卵发育，故行IVF-ET者宜夜卧早睡，充足的睡眠有利于癸水恢复以涵养精卵。“人以天地之气生，四时之法成”，春夏自然界阳气发泄，人体阳气亦趋于肤表，气血盛于外而虚于内，且体表郁热，腠理疏松，“阳加于阴谓之汗”，逼津外越，气阴更伤，胞宫失于煦养及藏固，易致移植失败。秋冬时节，人体阳气随自然界阳气收藏而应，气血复里，临床用药常加杜仲、菟丝子、仙茅、熟地黄、山茱萸、枸杞子之类，补肾敛藏以利于摄精成孕。因此，行ET患者妊娠宜选秋冬为佳，顺天地自然之道也。

3.4 医家验谈根据“天人相应”，邓高丕认为人类的生命活动与天地间生机的萌生有相似之处，运用取类比象之法，将IVF-ET患者所处的不同时期比类为自然界四季，并以四季的特点指导治疗，有效地改善患者的治疗依从性和妊娠率[18]。降调期顺应冬气养藏之性，宜藏宜守而勿动，治宜益阴以静息安巢，勿用辛燥动血之品，方药多以二至丸为基化裁；超促排卵前顺应春气养生之性，治宜滋肾益精养泡，以滋阴养血为主，兼加疏肝理气之类；超促排卵后顺应夏气养长之性，治宜补肾健脾助阳，方药以毓麟珠汤加减，忌用寒凉固涩之品；移植初期遵长夏生化承载之性，治宜补肾养血培土，助长载胎、养胎之力，兼顾宁心安神；妊娠期顺应秋气养收之道，治宜补肾健脾，养血安胎，慎用温燥滑泄之品，方药以寿胎丸合四君子汤加减。何嘉琳强调行IVF前先明不孕之因，辨病辨证相协，除去不利于受孕的诸邪因素，如子宫内膜发育不良者，用龟鹿二仙汤为主化裁(炙龟甲、鹿角片、紫石英、巴戟天、淫羊藿、当归等)以改善子宫局部微循环；抗磷脂抗体阳性者，予以滋肾活血祛瘀法(菟丝子、川续断、桑寄生、丹参、当归等)；肝郁不舒者，拟养血疏肝汤加减(柴胡、香附、郁金、青皮、荔枝核等)；并从整体上改善患者体质状态，调节内分泌环境，使胞宫恢复生机以利怀妊[19]。张建伟[20]和连方等[21]提出，IVF降调节可致机体肾之阴阳失调，继而衍生出气血亏虚、血瘀、痰湿等兼症，治疗时多由滋肾阴、益肾气切入，对兼症以补肾活血、补肾化痰立法，药用二至天癸颗粒(菟丝子、枸杞子、女贞子、墨旱莲、熟地黄、当归等)，临床研究发现其能显著改善患者肾气阴两虚证候，且在不折损卵泡数目的前提下，亦能有效改善超排卵周期的胚胎质量，进而提高临床妊娠率。张玉珍认为IVF-ET患者久不成孕，肾气亏虚为本，部分又兼具子宫内膜异位症、宫腔粘连、输卵管阻塞等，肝郁血瘀为标，遣方用药时时守肾气亏虚这一关键病机，兼顾清热、疏肝、化瘀等，标本虚实同治，以达阴平阳秘[22]。李祥云认为多囊卵巢综合征行IVF-ET患者主要病机为肾亏络阻，本虚而标实，肾气虚羸为本，痰瘀壅滞胞络为标，以补肾祛瘀通络为大法，标本同治，并根据IVF-ET进程和伴随证候，给予“分期序贯疗法”干预，临床疗效确切[23]。蔡小荪依据施行IVF-ET期间患者所处不同生理时期的体质特点和各环节中所用药物对患者体质的影响，辨证移植前多属肾气不足、冲任亏损，将育肾与调周有机结合，拟“育肾通络-育肾培元-育肾调经”，如此往复，使肾之气血阴阳渐复，为移植成功奠定基础；围种植期多属肾虚肝旺、木旺乘土，治以健肾柔肝为主、辅以和中，增强子宫内膜对胚胎的容受性；移植后恐胎孕不成而焦虑不安，拟固肾安胎，并辅以心理疏导，重视身心合治，可明显提高IVF-ET的成功率[24]。齐聪采用预培其损序贯疗法医治“原发性不孕、IVF失败3次”的复杂病机患者，辨证属下元不足，中焦虚寒兼气血两弱夹瘀，移植前疏补结合，以平补为主，重在疗母病，脾为后天之本，先天需后天滋养，健脾即补肾，故先予以理中丸温中健脾调理月余，待脾胃功能恢复后，再予以八珍汤补益气血，菟丝子、巴戟天培补肾精，丹参、莪术等活血祛瘀；移植胚胎后旨在补肾健脾安胎元[25]。王小云辨治因薄型子宫内膜而致“IVF-ET失败1次，冻融胚胎移植(Frozen-thawed Embryo Transfer，FET)失败2次”患者，其病机以肝肾亏虚为本、寒凝血瘀为标，虚实夹杂、本虚标实，临证注重标本缓急，善抓主要矛盾，首诊时标实尤显，当以驱邪为先、兼顾扶正，药用肉桂、炮姜以温经散寒，四物汤合失笑散加减以活血化瘀；标实既去，重以缓补养虚，忌用药峻猛而致虚不受补，采用肉苁蓉、菟丝子、熟地黄等补肾阳益精血；枸杞子、白芍养血柔肝；肉桂、紫河车阴阳并补，助长内膜；川芎、当归行气活血，补而不滞；同时监测内膜厚度，后行FET成功受妊[26]。傅萍诊治“IVF失败5次，再次FET前调理”患者，FET前证属肾阳虚兼精血不足，针对主要病机，重在温肾助阳、养血填精，予以益肾毓麟汤加减；肾阳虚久，火不暖土致脾阳亦虚，又于补肾中佐以健运中州，复生化之源；继而根据月经不同分期对症加减治疗，使阳复血充，终得胎孕[27]。