天枢、上巨虚作为基础腧穴治疗胃肠疾病的研究进展

许爱丽 李 园 杨俭勤 苏晓兰 张晓红 刘 涛 孙晓红 魏 玮

(1 中国中医科学院望京医院,北京,100102; 2 北京中医药大学东直门医院,北京,100700)

以功能性胃肠病、胃癌前病变、炎症性肠病为代表的胃肠疾病发病率高,症状反复发作,严重影响患者的生命质量,是国内外研究的热点与难点,目前已成为中西医结合医学的主要研究内容[1-3]。其中与经络腧穴有关的中医药治疗方法在胃肠疾病中应用广泛,腧穴特异性作用逐渐受到研究者的重视,腧穴效应及配伍与临床效果密切相关[4-5]。本研究旨在总结天枢、上巨虚作为基础腧穴在胃肠疾病中的应用现状,探索合募配穴的临床价值,为进一步制定临床治疗方案与开展临床实践提供科学依据。

1 天枢、上巨虚作为基础腧穴治疗胃肠疾病的理论依据

1.1 天枢、上巨虚是治疗胃肠疾病的常用腧穴 天枢(ST 25)为大肠之募穴,在《针灸甲乙经》《针灸大全》《针灸逢源》等经典古籍中均有记载,具有通调脏腑、涩肠止泻、理气通便的作用,常用于治疗泄泻、痢疾、便秘、腹痛、呕吐、奔豚等病症[6]。上巨虚(ST 37)为大肠之下合穴,《灵枢·咳论》中指出:“治脏者治其俞,治腑者治其合。”因此上巨虚常用于调节胃肠功能,主治腹痛、腹胀、肠鸣、痢疾、泄泻、便秘和肠痈等病症[7]。

1.2 合募配穴是治疗胃肠疾病的常见配伍 合治内府,募穴属阴,六腑传化物而不藏,“阳病行阴,当从阴引阳,其治在募”,下合穴与募穴均可治疗腑病,而胃、大肠、小肠均属于六腑,因此合募配穴在功能主治上具有共性,相互协调,对于治疗胃肠疾病具有较好的理论基础[8]。天枢与上巨虚均为足阳明胃经的要穴,天枢调畅气机运行之枢机,六腑之气通向下肢,应用上巨虚“上病下治”,六腑的募穴与本经的下合穴相配伍能够为临床应用提供理论依据。

2 天枢、上巨虚作为基础腧穴在胃肠疾病中的临床应用与作用机制

以胃肠疾病分类,天枢、上巨虚作为基础腧穴所治疗的疾病主要包括慢性便秘、肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome,IBS)、功能性腹泻、溃疡性结肠炎、术后肠梗阻等,常用的治疗方法为针刺、艾灸、中药穴位贴敷。

2.1 慢性便秘 在胃肠疾病中,以天枢、上巨虚为针刺主要腧穴治疗慢性便秘应用最多。张昶和谭程[9]通过随机对照试验设计,选取100例糖尿病性便秘患者作为研究对象,在原降糖方案治疗及健康教育的基础上,电针组取天枢、上巨虚腧穴,以西药西沙必利作为对照,疗程为21 d。研究结果表明,电针组在改善排便时间、排便次数及大便性状方面有显著优势。王丽春[10]选取72例下肢骨折需要手术复位固定且术前无习惯性便秘的患者作为研究对象，采用天枢、上巨虚穴位注射维生素B1联合常规护理,以患者排便时间、大便性状、排便次数、排便时伴有的感觉作为总有效率判断标准，发现联合方案组临床疗效优于单纯常规护理效果。孙晔[11]纳入气滞型功能性便秘患者,随机分为针刺组与口服西药组(聚乙二醇4000散剂)各60例,疗程为3周,针刺穴位为天枢、上巨虚、气海、支沟,结果显示针刺组在缓解患者腹胀、排便不适感方面显著优于西药组。以天枢、上巨虚作为基础腧穴,在不同干预措施对阿片类镇痛药引起的便秘、脊髓损伤便秘、抑郁症伴便秘、中风后便秘的治疗中亦有应用[12-15]。

中国中医科学院刘志顺与刘保延团队2016年发表在Annals of Internal Medicine的随机对照试验纳入1 075例慢性难治性功能性便秘患者,分为电针针刺腧穴天枢、上巨虚、腹结与假电针浅刺对应腧穴旁非穴点治疗,疗程8周,随访12周。与假电针组相比,随着时间的延长电针组完全自主排便次数增加越来越显著。电针治疗期结束后,随访12周表明临床疗效持续且更加明显[16]。

此外，分析近10年针刺治疗功能性便秘的穴位组方规律研究发现，针刺治疗该疾病的随机对照试验中治疗腧穴应用频率排在前3位的是天枢、上巨虚、中脘,支持度较高且配伍频数排在首位的2穴配伍为天枢与上巨虚(占54%,14/26),排在前2位的3穴配伍为天枢、上巨虚与足三里，天枢、上巨虚与支沟[17]。由此可知,以天枢、上巨虚为基础腧穴配伍可为功能性便秘的临床实践与科学研究提供依据。而另一项文献研究通过关联规则分析提示针刺治疗便秘的核心腧穴组合为天枢、上巨虚、足三里、支沟和大肠俞[18]。

近年来动物实验证明,功能性便秘的发生可能与大鼠体内兴奋性神经递质P物质、血管活性肠肽水平降低,进而抑制性神经递质(生长抑素、一氧化氮)水平增高有关[19-20]。此外,电针干预可改善大鼠体内炎症介质(白细胞介素-1β、白细胞介素-6)水平并调节结肠组织中肠神经胶质细胞活化表达。

2.2 IBS IBS根据症状不同可分为腹泻型与便秘型等,天枢、上巨虚作为基础腧穴在临床实践中均有应用。王威等[21]纳入腹泻型IBS患者80例,中医辨证为肝气犯脾泄泻,针刺天枢与上巨虚穴位为主,与胃肠动力抑制剂匹维溴铵片进行对照,疗程为30 d，随机对照研究结果提示，针刺组对于改善腹痛、腹泻及排便不适感等症状优于西药组。钟峰等[22]招募腹泻型IBS患者60例,电针天枢、大肠俞、上巨虚、曲池与口服盐酸洛哌丁胺胶囊进行对照,疗程为4周,随机对照试验表明，在改善症状与精神心理状态方面2种干预措施治疗效果相当,电针治疗可作为临床方案推广应用。另一项基础研究则表明,艾灸双侧天枢与上巨虚能够显著降低腹泻型IBS大鼠升高的血清白细胞介素-6水平和结肠组织β-防御素-2蛋白及mRNA表达水平[23]。

一项调神健脾配穴针刺治疗便秘型IBS的60例随机对照试验显示,针刺天枢、足三里、上巨虚、太冲、三阴交、印堂、百会穴位在改善临床症状与生命质量方面显著优于对照组乳果糖口服溶液[24]。袁卫华等[25]在中医理论和经络腧穴理论的指导下,选取天枢、上巨虚、大肠俞、曲池为主穴治疗便秘型IBS,临证时辨证取穴,针用泻法配太冲、内关穴治疗肝郁脾虚证之气秘,灸法配神阙、关元穴治疗脾肾阳虚证之虚秘,刺血配厉兑、商阳、大敦、窍阴穴治疗胃肠积热之热秘。

蛋白酶活化受体4(Protease Activated Receptor 4,PAR4)通过致敏瞬时受体电位香草酸亚型1(Transient Receptor Potential Vanilloid 1,TRPV1)作用于初级传入纤维释放与疼痛相关的活性物质,如P物质、降钙素基因相关肽等,参与IBS内脏高敏感性的发生。机制研究表明,电针大肠俞和上巨虚穴后,PAR4,TRPV1蛋白在IBS内脏痛敏模型大鼠结肠组织中的高表达下降,由此推测,电针降低IBS内脏痛敏的作用可能和下调结肠中PAR4、TRPV1表达有关[26-27]。

此外,中枢致敏是内脏痛发展的关键因素,抑制中枢敏化可有效缓解慢性内脏痛。兴奋性氨基酸及其受体作为经典的伤害性初级传入递质,参与了内脏痛觉的传导。动物实验发现,电针通过下调IBS模型大鼠脊髓或延髓头端腹内侧核中N-甲基-D-天门冬氨酸受体亚基1(N-methyl-D-aspartate Receptor Subunit 1,NMDA-R1)受体或脊髓中N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)的N-甲基-N-甲基-D-天冬氨酸受体2B(N-methyl-D-aspartic Acid Receptor 2B，NR2B)亚基的表达,发挥了明显缓解IBS模型大鼠慢性内脏痛敏的作用[28]。

2.3 功能性腹泻 功能性腹泻病在肠,然本则在脾胃,正如李杲《脾胃论》所谓:“大肠小肠五脏皆属于胃,胃虚则俱病。”在针刺治疗功能性腹泻的经穴特点研究方面,苏志维和李瑛[29]采用数据挖掘技术分析针刺临床研究文献,发现天枢、足三里、关元、中脘、上巨虚在治疗该病中应用最为频繁,足阳明胃经腧穴使用最多,特定穴以募穴、五输穴、交会穴、下合穴和背俞穴应用更为广泛，占93%(254/273)。连松勇等[30]纳入62例功能性腹泻患者,随机分为电针组与西药组(盐酸洛哌丁胺胶囊),电针穴位为曲池、上巨虚、天枢、大肠俞,疗程为4周,以总排便次数、粪便性状及焦虑积分作为疗效评价指标,结果表明电针组改善临床症状及焦虑效果明显优于西药组。王斌等[31]开展的随机对照试验与该研究结果类似,证实电针治疗从第6周开始改善1周内自主排便总次数及粪便性状评分显著优于西药组。

机制研究方面,余芝等[32]观察电针刺激天枢、上巨虚、曲池穴单穴和穴位组合对胃运动的影响,探讨不同状态下电针对胃肠运动的调节作用。实验结果证明电针天枢穴对胃内压和胃运动均产生显著抑制作用,而刺激天枢和上巨虚穴对胃运动以抑制作用为主,电针曲池和上巨虚穴对胃内压和胃运动均产生显著兴奋作用,而天枢和曲池穴对胃肠运动的抑制或者兴奋作用不显著。

2.4 溃疡性结肠炎 中医药疗法中,针刺、艾灸及中药贴敷是治疗溃疡性结肠炎的特色疗法,天枢与上巨虚仍然是炎症性肠病的常用穴位。黄磊等[33]通过随机对照试验评价溃结宁膏穴位贴敷治疗脾肾阳虚型溃疡性结肠炎的临床疗效,穴位以上巨虚、天枢、足三里、命门、关元为主,疗程为60 d,随访2个月,结果表明在改善血清γ干扰素和白细胞介素-4水平、中医证候方面溃结宁膏均优于口服柳氮磺胺吡啶。陈楚淘等[34]比较电针俞募配穴(天枢与大肠俞)、合募配穴(天枢与上巨虚)对溃疡性结肠炎大鼠血清一氧化氮、丙二醛的影响,结果证实合募配穴对大肠腑病治疗效果更佳。刘朝等[35]在分析针灸治疗溃疡性结肠炎的诊疗规律时发现,腧穴使用频次依次为足三里、天枢、上巨虚,足三里与天枢、上巨虚的配伍最为常见,选取的经脉以足阳明胃经和任脉居多。

秦明等[36]探讨了针刺调控溃疡性结肠炎的中枢神经机制,研究发现电针天枢与上巨虚穴能够降低模型大鼠延髓孤束核内神经元和星形胶质细胞的阳性免疫产物的高表达水平。另一项基础研究证实了穴位埋线联合艾灸天枢、上巨虚、大肠俞穴对于溃疡性结肠炎大鼠结肠黏膜的抗炎修复作用[37]。最新研究表明,电针还可能通过抑制TLR4(Toll样受体4)/MyD88(髓样分化因子88)/NF-κB(核因子κB)信号通路并减少炎症介质的释放达到保护溃疡性结肠炎大鼠结肠黏膜组织的目的,且高强度电针效果更优[38]。

2.5 其他胃肠疾病 邵慧婷等[39]总结针灸治疗术后肠梗阻临床研究发现,常用腧穴有足三里、天枢、中脘、上巨虚、下巨虚、关元、内关、气海、太冲等,由此可知以天枢与上巨虚为代表的足阳明胃经腧穴在缓解术后肠梗阻中应用较多。柳瑞[40]亦证实针灸联合常规对照治疗对于缓解腹部术后胃肠功能紊乱具有较好的临床效果,针灸选穴为太冲、三阴交、阳陵泉、下巨虚、上巨虚、足三里、天枢、内关、中脘。刘欢等[41]纳入49例脓毒症患者,选择天枢、上巨虚、解溪、地机、足三里、中脘、大横行穴位电刺激,通过随机对照试验证实穴位电刺激联合常规西医治疗能够显著改善胃肠道蠕动功能以及早期肠内营养耐受性。

3 小结与讨论

在本研究中,基于已发表的研究文献发现天枢与上巨虚为基础腧穴主要应用于功能性肠病与炎症性肠病的治疗,而在慢性胃炎、功能性消化不良等其他常见消化疾病中应用较少。程艳婷等[42]通过古代文献分析认为中脘、天枢、上巨虚为治疗肠病的基本方,三穴配伍能够疏调肠腑、理气降逆、消食导滞,为治疗肠道疾病的要穴。本研究则主要从现代文献角度分析天枢、上巨虚在胃肠疾病中的应用情况,结果与该研究较为一致。

对胃肠疾病的临床症状进行分析,便秘、腹泻、腹痛可能是天枢与上巨虚合募配穴最常见的主治症状。1)结合文献分析,2穴单用或者联合应用在治疗慢性便秘中的概率最多[43-44]。因此,天枢、上巨虚在未来慢性便秘尤其是功能性便秘的临床实践与研究中均应作为优先考虑的配伍腧穴。2)主治疾病包括腹泻型IBS与功能性腹泻。天枢与上巨虚作为基础腧穴,除治疗慢性便秘外,对于腹泻为主的疾病亦有较好作用,提示该合募配穴能够起到双向调节的作用,但仍需要临床与基础研究进一步佐证。3)主治腹泻与腹痛为主症的炎症性肠病。溃疡性结肠炎是典型的大肠腑病,基础研究已表明电针刺激天枢与上巨虚穴对改善溃疡性结肠炎大鼠的结肠组织病理学形态,以及降低炎症介质表达水平有显著作用[45-46]。

作为基础腧穴,天枢与上巨虚穴应用于临床实践中常与其他腧穴配伍使用,在不同胃肠疾病中配伍穴位有所差异。慢性便秘常配伍足三里、支沟和大肠俞等穴位,而高质量的随机对照试验推荐天枢、上巨虚与腹结作为慢性难治性功能性便秘的治疗穴位;腹泻型IBS在天枢、上巨虚基础上常配伍曲池、大肠俞;功能性腹泻常配伍足三里、关元、中脘、曲池、大肠俞;足三里与天枢、上巨虚,则在溃疡性结肠炎治疗中联合应用最多。鉴于此,临床实践时在考虑常用配伍的基础上,应基于现有研究证据与临床实践经验选择最佳腧穴配伍,以提升临床治疗效果。