益气养阴活血利水复方结合黄斑格栅样光凝对糖尿病性黄斑水肿患者视力水平与并发症的影响

张沛沛，乔新玲，岳千秋，闫嘉纹

（舞钢市人民医院眼科，河南舞钢 462500）

糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是一种眼底特异性改变，临床一般表现为视力下降、模糊以及失明，属于中老年致盲疾病，是糖尿病的高发并发症之一，其中糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是该病的主要表现形式，主要是由于视网膜缺血、缺氧或血-视网膜屏障遭破坏[1,2]。临床常进行黄斑格栅样光凝治疗，但部分患者无法消除水肿，血清水平不稳定，整体治疗效果不理想。中医学中将DME归于“内障水肿”、“视瞻昏渺”范畴，主要因气虚阴亏、血行不畅，水湿凝聚，则推动无力，因虚致瘀，致使眼底脉络瘀滞，出现黄斑水肿、渗出，认为其多属气阴两虚，血瘀水停之证，常给予益气养阴活血利水法复方治疗[3-5]。而学界对于中西医结合治疗的研究甚少，因此本研究在2019年4月～2021年3月选取108例患者进行分组讨论，对比联合方案治疗对患者视力水平及并发症的影响，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究在2019年4月～2021年3月期间，选取舞钢市人民医院108例DME患者作为研究对象，根据治疗方法差异分2组，各54例，其中对照组：男29例，女25例；年龄46～82岁，平均年龄（64.28±6.01）岁；1型糖尿病13例，2型糖尿病41例；糖尿病病程2～16年，平均(9.30±2.45)年；其中弥漫性水肿型15例，囊样水肿型8例，局部水肿型31例。观察组：男30例，女24例；年龄45～83岁，平均年龄（64.79±6.51）岁；1型糖尿病14例，2型糖尿病40例；糖尿病病程2～15年，平均(9.29±2.49)年；其中弥漫性水肿型14例，囊样水肿型7例，局部水肿型33例。2组年龄、疾病分类、分型以及病程等资料对比，无统计学意义（P＞0.05）。

中医诊断标准：符合《糖尿病视网膜病变中医诊疗标准》[6]中DME的诊断标准。

西医诊断标准：符合《糖尿病视网膜病变的诊疗规范》[7]中DME的诊断标准

纳入标准：（1）符合以上标准，且由光学相干断层扫描（optical coherence tomography, OCT）及眼底荧光血管造影（fundu, fluorescence, angiography, FFA），辅助检查确诊；（2）自愿参加本研究；（3）血糖血压控制良好，其中血压低于140/90mmHg，糖化血红蛋白低于6.5%，血糖低于6.5mmol/L。

排除标准：（1）对荧光素钠存在过敏现象；（2）严重白内障者或肝肾功能不全者；（3）局部视网膜牵拉、脱落者；（4）具有视网膜手术史者。

1.2 方法

对照组：给予患者黄斑区格栅状光凝治疗，采用标准对数视力表检查裸眼视力、矫正视力，进行OCT、FFA检查，测量眼压采用非接触眼压计，同时使用复方托吡卡胺滴眼液（厂家：邯郸康业制药；国药准字：H20044926）在治疗前进行散瞳，5min/次。使用德国蔡司MEL-80激光系统，于黄斑中心凹500～600μm作“C”形光凝；保留盘斑束，用光斑（d：100μm；能量：120～200mW；时间：0.1～0.2s）围绕中心凹做环形光凝（2～3排），产生Ⅰ～Ⅱ级光斑，光斑间隔100μm。赤道部、远周边、后极部光凝（光斑d：300μm，能量：160～280mW，时间：0.2～0.3s，产生Ⅱ～Ⅲ级光斑，光斑间隔300μm），依次从颞下→鼻下→颞上→鼻上完成光凝治疗。注意：光凝远周边视网膜时，需叮嘱患者向相应方向转动眼球，适当调整激光机裂隙灯光照方向，光凝位置向周边多出2行激光斑。同时根据FFA结果显示，重点光凝无灌注、新生血管区，增强光斑能量产生Ⅲ级光斑反应，缩小光斑间为150μm（半个光斑d），每周1次，光凝点数：500～600点，光凝总量：2000～2400激光点，分4次完成；频率：1次/周，治疗持续时间：4周。3个月后进行疗效评价。

观察组：在对照组基础上另给予益气养阴活血利水复方治疗，处方：黄芪30g，山药15g，党参15g，生地黄15g，麦冬10g，五味子10g，丹参15g，益母草12g，川芎9g，猪苓12g，车前子15g，泽泻12g。根据患者实际病情进行加减，眼底存在斑块出血者加墨旱莲10g、三七粉3g(冲服)；对于口渴烦躁者加天花粉12g、黄连5g；尿频、尿多者加黄柏10g与知母10g；四肢发冷者加入菟丝子15g、淫羊藿10g；黄斑部大量黄白色渗出者加山楂15g与鸡内金10g。加水煎服至400mL，早晚温服，1剂/d，一月为1个疗程，持续治疗3个月。

1.3 检查指标

（1）临床指标：2组眼压、视力水平。于治疗前、治疗结束时，①视力使用国际标准视力表测定最佳矫正视力(best corrected risual acuity, BCVA)，利用LogMAR=lg（1/小数视力）；②眼压使用CT-1/1P型电脑非接触式眼压计(日本拓普康生产)测定；③黄斑中心凹厚度水平使用光学相干断层扫描检查(蔡司HD5000OCT)测定。

（2）生化指标检测：治疗前、治疗结束时，收空腹静脉血5mL，经离心后分离血清，采用酶联免疫吸附试验测定血清抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。

（3）记录2组治疗期间患者并发症例数，发生率=例数/总数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据。计量资料采用（）表示，t检验；计数资料以%表示，采取χ2检验；当P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组视力水平比较

治疗结束时，观察组视力高于对照组，眼压、视网膜厚度低于对照组（P＜0.05）。见表1：

表1 对比2组视力水平（）

表1 对比2组视力水平（）

与对照组相比，*P＜0.05

组别 眼压（mmHg） 视力（D） 视网膜厚度（μm）治疗前 治疗结束时 治疗前 治疗结束时 治疗前 治疗结束时观察组 16.29±3.22 15.94±1.12 0.94±0.19 0.68±0.15* 214.56±33.35 196.59±22.97*对照组 16.28±3.1216.03±1.01 0.95±0.18 0.83±0.21 216.49±34.37 217.97±24.11

2.2 2组血清水平比较

治疗结束时，观察组血清水平低于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。见表2：

表2 对比2组血清水平（，ng/L）

表2 对比2组血清水平（，ng/L）

与对照组相比，*P＜0.05

组别 IL-6 VEGF治疗前 治疗结束时 治疗前 治疗结束时观察组 5.32±1.11 1.84±0.42* 76.94±11.46 25.23±5.43*对照组 5.35±1.09 2.83±0.71 77.06±11.43 43.54±6.33

2.3 2组并发症发生率比较

治疗结束时，组间并发症发生率对比（P＜0.05）。见表3：

表3 对比2组并发症发生率（n，%）

3 讨论

DME影响患者中心视力，发病率较高，能够发生于DR病变的任何阶段，是造成患者视力丧失的重要原因[8,9]。其病机错综复杂，主要源于视网膜组织缺血缺氧，导致炎性因子IL-6及VEGF等一些内源性细胞因子大量释放，增强毛细血管通透性，破坏血—视网膜屏障，常进行黄斑格栅样光凝治疗[10]。而中医学大部分医者认为DME是因消渴日久、气阴两虚、瘀血阻滞、血水互结，致使目络阻闭，目无所见。黄斑居中，脾主湿，色黄属脾，应以运化为主，而血瘀水停、气阴两虚，治疗关键在于益气养阴、活血利水，常给予益气养阴活血利水复方。

本研究采用中西医结合治疗，治疗结束时，组间视力水平、血清水平对比（P＜0.05），提示采用联合治疗能够改善患者视力水平，调节局部IL-6、VEGF释放。这主要是因为：黄斑区格栅样光凝，利用光凝改善患者的血流分布，增加黄斑区血流供应，减轻炎症反应，缓解病情发展，从而减缓视力下降，改善视功能。可以破坏高耗氧视网膜色素上皮组织，减少机体新生血管生长因子，增加氧供应，改善供氧渠道，调节视网膜缺血症状；本研究中重点光凝FFA视网膜无灌注区，有助于后极部新生血管发展，减少黄斑水肿的发展，进一步恢复视力水平，减少VEGF的生成。联合益气养阴活血利水复方中黄芪为君药，山药为臣药，两者均具有益气养阴之效，而党参能够健脾肺之气；麦冬有养胃、润肺之效；生地黄则可益气，补肝肾之阴；五味子益肺肾之阴；川芎能够理气化瘀；车前子渗湿消肿；而猪苓、泽泻、丹参与益母草共为佐助，则主利水、渗湿、补气、活血之效，诸药共用，则有益气补阴，利水活血之效，达标本共治。二者联合治疗可以消水肿，恢复视力水平，降低并发症发生率，这一点表3已证实。

综上所述，采用益气养阴活血利水复方+黄斑格栅样光凝治疗患者可提高DME患者的视力水平，减少并发症，降低IL-6、VEGF水平。