关节镜微创术治疗膝关节骨创伤的效果观察

王连海

(临沂市兰陵县人民医院,山东 兰陵 277700)

大体质量人群采取不健康的运动方式,运动爱好者运动不注意对膝关节进行保护或常规人群由于意外事故等均易造成膝关节创伤。在治疗过程中,相较于传统关节切开术,关节镜微创术具有创口小、患者手术体验更佳且术后恢复快,费用更低等优势[1-2]。但同时关节镜微创术也具有器械成本高,以及人才培养较难等不足之处,此外在2015年《英国医学杂志》发表的1篇文章显示[3],采用膝关节微创手术对于退行性膝关节进行治疗而产生的隐形危害在接受治疗后的1-2年内会超过其在治疗时因对疼痛的缓解及微创等而产生的优势。基于此,本研究就本院2020年2月-2021年3月接诊的88例膝关节骨创伤患者分别应用常规关节切开术与关节镜微创术进行研究分析,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2020年2月-2021年3月接诊的膝关节骨创伤患者88例,利用数字随机法分为对照组与观察组,对照组45例,观察组43例。对照组男性31例,女性14例;年龄18-65岁,平均年龄为(39.15±4.18)岁;骨创伤类型:17例为胫骨平台骨折,14例为髌骨骨折患者,14例为股骨单髁骨骨折;骨创伤时间3-11小时,平均为(6.21±1.86)小时。观察组男性30例,女性13例;年龄19-63岁,平均年龄为(41.20±4.28)岁;骨创伤类型:15例为胫骨平台骨折,13例为髌骨骨折,15例为股骨单髁骨骨折;骨创伤时间2-14小时,平均为(5.88±1.76)小时。经比较2组基础资料无差异(P〉0.05),有可比性。(1)纳入标准:①经MRI及CT检查诊断结果为膝关节骨创伤;②患者或者家属知情同意;③认知功能正常,依从性良好。(2)排除标准:①患有其他类型急性疾病;②肝、肾等身体重要器官功能严重不全;③精神障碍;④不能耐受手术患者;⑤恶性肿瘤、自身免疫性疾病;⑥中途由于各种原因退出者。

2 方法:对照组采用常规关节切开术进行治疗。患者进入手术室后在麻醉师的操作下进行硬膜外麻醉,麻醉成功后,患者取仰卧位,左膝止血带加压至350mmHg,常规消毒铺无菌单,利用支架为患者治疗腿做好支撑,结合患者骨创伤情况于膝盖正中或外侧进行切口,观察患者骨创伤情况,明确患者膝关节周围组织的损伤情况,利用生理盐水对患者关节周围淤血及污处进行冲洗,对骨折部位进行复位操作,完成复位后进行缝合工作,全程需注意备好止血器材,做好止血措施,防止患者在手术过程中出现较大量出血的情况。完成手术后给予患者48小时的负压引流,观察患者术后恢复情况,在术后3天内给予适量的抗生素防止出现创口感染,并定期对患者的创口进行检查处理。观察组采用关节镜微创手术进行治疗。患者给予全麻或硬膜外麻醉,同样备好止血工具防止手术过程出现较大量出血的情况,麻醉成功后,患者取仰卧位,左膝止血带加压至350mmHg,常规消毒铺无菌单,为患者损伤处做好固定支撑,取膝关节前外侧切口,利用生理盐水对患者切口及患处内部进行清洁处理,完成清洗后将镜置入。再取膝关节前内侧切口并置入关节镜,利用关节镜对患者的关节腔情况进行探查,对关节镜的位置进行调整以确保视野清晰,检查患者关节腔内的血块与滑膜,寻找内部的骨碎片以及游离体并进行清除,对于损伤的软骨以及半月板进行修复操作,检查患者交叉韧带的受损情况。完成清理工作后将庆大霉素与等渗生理盐水对异体同种肌腱进行浸泡备用,浸泡时长约30分钟,于患者膝胫内侧前方部位斜切长约3cm切口,切断半肌腱与骨薄肌腱附着点处肌腱,并于切断处进行缝合,于牵引台上施加80N牵引力持续10分钟。在关节镜的辅助下对患者的关节腔进行清理,完成清理工作后置入引流装置完成缝合。对于出现有Ⅰ型、Ⅳ型胫骨平台骨折的患者需对其采取挤压复位的操作,并采用拉力螺钉进行固定。若患者有Ⅱ型、Ⅲ型胫骨平台骨折的情况,则需在另一平台进行切口,用挤压的方式完成其复位操作,复位完成后需以克氏针进行临时固定,再进行植骨以达到牢固支撑的目的。检查是否存在遗漏在视野外的骨碎片,并对其与术后患者残余血块进行完全清除,完成清理工作后进行消毒止血工作,取出关节镜,完成缝合工作,术后进行引流,在术后3天给予患者适量抗生素,并定期检查患者切口恢复情况,防止出现感染的情况。

3 疗效评定标准:(1)治愈。患者在完成治疗后膝关节功能恢复正常,关节处无不适感且活动不受限制,日常生活与工作不受影响;(2)有效。患者在完成治疗后膝关节功能基本恢复正常,关节无明显疼痛感,关节活动存在一定限制,但能正常完成日常工作与生活的要求;(3)无效。经过治疗患者膝关节功能仍未恢复正常,膝关节仍存在明显的不适感,活动明显不便,对患者的日常生活工作产生了不利影响。

4 观察指标:(1)记录2组临床疗效。(2)膝关节功能分析。以髌骨评分(Feller)[4]得分、美国膝关节协会(AKS)[5]得分评估2组术前、术后1年的膝关节功能,Feller量表满分30分,AKS量表满分200分,得分愈高提示膝关节功能恢复状况愈好,并测量2组主动关节活动度。(3)手术相关指标。包括手术用时、出血量、创口愈合天数、住院天数以及治疗费用。(4)疼痛评分。使用视觉模拟评分(VAS)[6]评估2组术前、术后1、3个月的膝关节疼痛度,满分10分,随评分升高,其疼痛感越强烈。(5)术后不良反应发生情况。在患者完成手术后在院期间观察并记录不良反应发生情况,患者在出院后1年时间内每隔3个月需对患者进行电话或邀回访,对患者出现创口愈合异常、静脉血栓、复发等情况进行记录。

5 统计学方法:数据以SPSS18.0统计学软件分析,计量资料以s)描述,比较经t检验;计数资料以百分率(%)描述,比较经x2检验。以P〈0.05表示差异有统计学意义。

6 结果

6.1 2组临床疗效比较:观察组临床疗效治愈率高于对照组,有效率低于对照组(P〈0.05),2组总有效率无差异(P〉0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较(n,%)

6.2 2组膝关节功能比较:术前,2组各项膝关节功能对比无差异(P〉0.05);术后,2组Feller得分、主动关节活动度与AKS得分均升高,且观察组Feller得分、主动关节活动度与AKS得分高于对照组,差异显著(P〈0.05)。见表2。

表2 2组膝关节功能比较s,分)

表2 2组膝关节功能比较s,分)

注:*表示术前比较P〈0.05

组别 例数 Feller得分 主动关节活动度(°) AKS得分术前 术后 术前 术后 术前 术后对照组 45 17.64±2.31 24.34±2.57* 75.37±7.58 91.70±8.25* 73.48±7.10 133.48±12.40*观察组 43 17.56±2.38 27.39±2.57* 75.25±7.65 105.71±9.25* 73.39±7.39 141.27±13.31*t - 0.169 5.884 0.078 7.912 0.062 2.998 P - 0.866 0.000 0.938 0.000 0.951 0.004

6.3 2组手术指标比较:观察组手术用时、创口愈合和住院天数均低于对照组,治疗费用与出血量少于对照组(P〈0.05)。见表3。

表3 2组手术指标比较

表3 2组手术指标比较

组别 例数 手术用时(min) 出血量(ml) 创口愈合天数(d) 住院天数(d) 治疗费用(万元)对照组 45 86.31±5.31 153.46±11.23 8.36±2.14 10.63±3.24 1.23±0.41观察组 43 59.31±4.22 89.31±5.39 6.27±1.84 8.17±1.36 0.86±0.27 t-11.258 23.710 28.227 9.375 23.024 P -0.012 0.008 0.006 0.005 0.011

6.4 2组疼痛评分比较:术前,2组疼痛评分对比无差异(P〉0.05);术后,2组1、3个月VAS评分均低于术前,且观察组VAS评分低于对照组(P〈0.05)。见表4。

表4 2组疼痛评分比较s,分)

表4 2组疼痛评分比较s,分)

组别例数 术前 术后1个月 术后3个月对照组45 6.12±1.28 2.82±0.46 1.98±0.30观察组43 6.05±1.29 2.07±0.40 1.15±0.23 t - 0.256 8.146 14.517 P - 0.799 0.001 0.001

6.5 2组并发症比较:观察组1年内复发率高于对照组,创口愈合异常低于对照组(P〈0.05),2组总发生率无差异(P〉0.05)。见表5。

表5 2组并发症比较(n,%)

讨 论

由于人们生活水平的不断提高,超重肥胖人群数量也进一步提高,此外随着人们空余时间的增长,许多人把各类运动作为日常的业余爱好。但是不科学的运动方式与习惯同样会给人们的膝关节产生巨大负荷,乃至于造成损伤,同时交通事故的发生以及机械损伤同样也增加了膝关节骨创伤疾病的产生[7-8]。在膝关节骨创伤的治疗中以往常采用关节切开术进行治疗,但相较于关节镜微创术,其具有创口大,恢复较慢、病人治疗体验相对较差等不足之处。此外也有研究表明,关节切开术由于需对患者进行较大切口的切开治疗,使得膝关节组织在外界暴露时间更长,进一步加重了对膝关节的损伤,影响治疗效果,使患者恢复时间加长[9-10]。关节镜手术在一定程度上弥补了关节切开术的不足之处,其利用关节镜对患者的膝关节损伤部位进行观察与辅助修复能在很大程度上减小患者在治疗过程中所产生的创口,进而减少对患者膝关节组织的暴露程度,降低术后伤口感染的风险,加快了患者康复的进度。同时,关节镜也具有便于操作检查的优势,其可以在不对患者损伤处进行大创口切开的前提下对患者的病灶处进行直接观察,对于诊疗过程中的可视化水平有巨大的提升,也提高了医院的诊断能力,例如在滑膜皱襞综合征的诊断中可借助关节镜进行观察加以确定,同样借助关节镜还能完成如半月板部分切除术此类以往切开术难以完成的手术[11]。黄济嘉[12]等学者认为,关节镜微创技术组膝关节HSS得分与手术治疗优良率高于常规开放手术组,VAS得分显著低于常规开放手术组(P〈0.05)。关节镜微创技术有利于减少术后疼痛感,改善膝关节功能,应用价值较高。在本次研究中观察组的术中出血量与手术时长均低于对照组(P〈0.05),提示关节镜微创术治疗膝关节骨创伤相较于传统手术能减少手术用时与出血量,更具有操作优势。护理层面,关节切开术由于对患者膝关节的损伤程度更大,因此需更长的时间进行卧床恢复,这也就增加了患者术后恢复的时间和住院天数。在本次研究中发现,对照组的恢复时间、住院天数据高于观察组(P〈0.05),也提示了关节镜微创术治疗膝关节骨创伤相较于传统手术能减少患者的恢复时间与住院时长。在价格方面本研究结果显示,观察组的总治疗费用低于对照组(P〈0.05),提示了关节镜微创术治疗膝关节骨创伤相较于传统手术治疗费用更低。关节镜的相关器械核心设备关节镜虽然为国产品牌,但由于配套的相关器械如动力刨削、摄录等设备仍需向外资公司进行购买,因此其总体花费仍旧高昂。但医院在采购相关设备并投入使用后可将其购买成本逐渐抵消,加之近年来关节镜的使用已经逐步成为关节微创手术的首选设备,因此其采购与使用其成本也在医院考虑范围之内。而传统手术工作量大,且住院恢复期较长,则使得其治疗费用高于关节镜微创手术。在本次研究中,术前,2组各项膝关节功能、疼痛评分对比无差异(P〉0.05);术后,2组Feller得分、主动关节活动度与AKS得分均升高,且观察组Feller得分、主动关节活动度与AKS得分高于对照组;2组术后1、3个月VAS评分均低于术前,且观察组VAS评分低于对照组(P〈0.05),提示对膝关节骨创伤患者实施关节镜微创术,有利于改善其主动关节活动度,减轻疼痛程度,提高膝关节功能。分析其原因可能为,关节镜微创术具有视野清晰和无盲区等优点,可以更好地观察到关节内部结构,尤其是半月板后角损伤,有利于避免直视手术漏诊情况,且该术式创伤较小,有利于避免术后粘连,减少术后疼痛感,便于早期行关节功能康复锻炼。而在并发症发生情况而言,观察组1年内创口愈合异常低于对照组(P〈0.05),提示在1年内关节镜微创术治疗膝关节骨创伤相较于传统手术创口恢复效果更佳。关节切开术由于创口较大,且创口愈合周期相对更长,因此在术后1年内发生创口愈合异常可能性较大。关节镜微创术创口较小,但对于医生对相关器械操作要求较高,且随着关节镜的不断加深应用与开发,未来还会出现种类更多的器械与工具以适应不同的诊治情况,对于操作者的要求也在不断提高,这也变相增加了相关操作人员的学习内容。同时,由于关节镜本身的操作特性,若医生对器械的操作不够熟练,还有可能对患者的关节软骨、半月板等脆弱组织造成损伤,这也对医师的操作技巧、熟练度,以及在操作时的心态等提出了更高的要求。而观察组1年内复发率高于对照组(P〈0.05),则提示关节镜微创术治疗膝关节骨创伤相较于传统手术在较长的时间内有更高的复发可能。分析其原因可能为关节镜对医生的器械操作熟练度要求更高,此外若在进行修复过程中存在视野范围外的残留损伤处未被发现也易造成治疗不彻底,在未来复发的情况。但笔者在进行相关文献查阅时未发现过多关于关节镜在较长时间内复发率高于传统手术的文献记载,且本次研究对象基数不大,因此难以确定关节镜微创术治疗膝关节骨创伤的复发率高于传统切开术。在本次研究中观察组临床疗效治愈率高于对照组,有效率低于对照组(P〈0.05),2组总有效率无差异(P〉0.05),提示2种治疗方式均有较成熟的发展与应用,在最终的治疗结果上无较明显差别。此外,根据笔者在临床治疗中发现还需注意以下几个方面:(1)在手术过程中注意结合患者实际情况对患者的体位以及固定脚的姿势作出调整,以确保患者能更好地配合手术治疗,这样医生也能获取较好的手术视野,也能在一定程度上减轻患者的治疗痛苦。此外,若患者存在关节僵直的情况,则不能使用关节镜进行治疗。而若患者存在出血性疾病,在进行关节镜手术时若大量使用生理盐水进行冲洗,虽然可以使手术过程中的视野效果得到保障,但患者在术后有较大可能出现大量关节积血的风险。(2)在完成手术后需对患者的血液循环情况进行关注,重点为进行手术部位附近的组织,若存在该情况但未及时发现并进行处理,则易造成肌肉坏死等严重后果。(3)完成手术后可根据患者的手术创口情况以及恢复情况为患者制定适当的康复建议,以帮助患者更好更快的恢复。

综上所述,关节镜微创术治疗膝关节骨创伤相较于传统手术具有创口小、恢复快、费用更低等优势,有助于改善围术期指标,降低并发症风险,提高膝关节功能。但1年内复发率相对更高,可推广应用。