辛菀止咳散联合穴位敷贴治疗儿童上气道咳嗽综合征痰湿恋肺证的临床研究

马金叶，姜永红

(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

儿童上气道咳嗽综合征是指鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病引起的以慢性咳嗽(持续咳嗽>4周)为主要或唯一表现，胸片未见明显异常的临床综合征[1]。《儿童慢性湿性咳嗽病因构成比多中心研究》[2]对全国26所医院儿科的1 470例慢性湿咳儿童进行病因分析，结果显示位于病因构成比第一位的是上气道咳嗽综合征(39.73%)，第二位是哮喘合并上气道咳嗽综合征(16.39%)。慢性咳嗽会引起患儿及其家长的生活质量下降[3]，对儿童心理、家庭关系、社会功能产生影响，并且给家庭带来较大的经济压力。因此，及时、恰当的治疗对上气道咳嗽综合征患儿自身、家庭都有积极意义[4]。上气道咳嗽综合征是跨儿童学科的疾病，常需呼吸科和耳鼻喉科医生协作诊疗，该疾病的研究也越来越多地受到国内外学者的重视。目前西医治疗上气道咳嗽综合征多依据基础疾病进行针对性的治疗，如对于变应性鼻炎首选鼻吸入糖皮质激素和口服二代抗组胺药，慢性鼻窦炎予抗菌药物联合鼻吸入糖皮质激素或鼻腔灌洗等治疗，治疗疗程较长，且远期效果不佳。中医治疗上气道咳嗽综合征在改善症状、减少复发方面显示出明显优势。本研究观察比较了辛菀止咳散单纯口服与联合穴位敷贴治疗上气道咳嗽综合征痰湿恋肺证患儿的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 上气道咳嗽综合征的诊断参照《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》[1]及《咳嗽的诊断和治疗指南(2015)》[5]。

1.1.2中医证候判定标准 参照《中医内科病证诊断疗效标准》[6]中“小儿慢性咳嗽中医临床路径及优化诊疗方案”的标准，痰湿恋肺证：咳嗽重浊，痰多黏腻，鼻塞流清涕，可伴咽痒清嗓、鼻痒、鼻滴流感等，神乏困倦，多汗，纳呆，舌淡红，苔白腻，脉滑。

1.2纳入标准 符合西医上气道咳嗽综合征的诊断标准；符合中医慢性咳嗽痰湿恋肺证标准；年龄3～14岁，男女不限；患儿或监护人自愿接受治疗，能配合完成资料采集，签署知情同意书。

1.3排除标准 合并其他严重呼吸系统疾病者，如先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等；伴有严重的肝肾疾病、心血管疾病、内分泌疾病、血液系统疾病、神经系统疾病者；对研究用药过敏者；鼻出血者或有出血倾向者；敷贴局部皮肤有破损或溃疡者；根据医生判断，容易造成失访者。

1.4一般资料 本研究通过上海中医药大学伦理委员会批准(2020LCSY006号)。招募2019年12月—2021年6月在上海中医药大学附属龙华医院儿科门诊就诊的上气道咳嗽综合征痰湿恋肺证患儿121例，采用随机数字表法分为对照组61及观察组60例,对照组1例因失访而脱落。对照组中男30例，女30例；年龄(6.2±2.3)岁；病程(7.6±4.6)周。观察组中男27例，女33例；年龄(6.3±2.6)岁；病程(9.5±7.0)周。2组患儿性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法 对照组：辛菀止咳散颗粒剂餐后温水冲服，方药组成：桔梗3 g、蝉蜕3 g、白前5 g、炙甘草3 g、炙麻黄3 g、紫菀5 g、炙百部5 g、白术5 g、姜半夏3 g、黄芩5 g、辛夷5 g、白芷5 g、荆芥3 g，采用四川新绿色药业科技发展有限公司生产的颗粒剂，3～6岁每次半包，每日2次；6～14岁每次1包，每日2次。观察组：在对照组治疗基础上同时配合穴位贴敷，即将细辛、甘遂、延胡索、白芥子、花椒目、干姜按3∶3∶3∶3∶2∶5比例混合加工成粉末，调制成药丸，敷于天突、大椎、膻中、神阙穴位上，每次敷2～4 h，每日1次。2组均治疗2周。

1.6观察指标

1.6.1咳嗽症状评分 参照《中医内科病证诊断疗效标准》[6]“小儿慢性咳嗽中医临床路径及优化诊疗方案”，由患儿家长每天根据患儿前24 h的咳嗽症状，对照计分表(见表1)进行判断及记录：总分值=日间积分+夜间积分。

表1 咳嗽症状分级量化标准

1.6.2临床症状积分 参考《耳鼻咽喉科学》[7]临床分级评分标准，对2组患儿治疗前后流涕、喷嚏、咽部充血、咽痒、鼻塞、鼻痒、咳痰、清嗓情况进行评分，评分标准见表2。

表2 上气道咳嗽综合征临床症状分级量化标准

1.6.3中医症状积分 治疗前后对2组患儿中医症状(精神、面色、乏力、多汗、饮食、大便、睡眠)进行评分，症状分级量化标准见表3。

表3 中医症状分级量化标准

1.6.4临床疗效 参照《中医内科病证诊断疗效标准》[6]及《儿科疾病中医药临床研究技术要点》[8]中咳嗽病的疗效判定标准评估2组患儿治疗效果，采用尼莫地平法计算疗效指数[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%]。临床痊愈：咳嗽及其他临床症状消失，疗效指数≥95%；显效：咳嗽减轻，其他临床症状改善，疗效指数≥70%～94%；有效：咳嗽略减轻，其他临床症状略改善，疗效指数≥30%～69%；无效：症状无改变或加重，疗效积分<30%。

1.6.5不良反应 治疗期间对2组患儿进行血常规、肝肾功能等常规检查，并观察敷贴局部皮肤情况。

2 结 果

2.12组治疗前后咳嗽积分比较 2组治疗后咳嗽积分均显著低于治疗前(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组上气道咳嗽综合征痰湿恋肺证患儿治疗前后咳嗽积分比较[Q2(Q1,Q3),分]

2.22组治疗前后临床症状积分比较 2组治疗后流涕、喷嚏、咽部充血、咽痒、鼻塞、鼻痒、咳痰、清嗓积分均显著低于治疗前(P均<0.05)，且观察组流涕、喷嚏、咽痒、鼻塞、鼻痒、清嗓积分均明显低于对照组(P均<0.05)，2组咽部充血、咳痰评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

表5 2组上气道咳嗽综合征痰湿恋肺证患儿治疗前后临床症状积分比较[Q2(Q1,Q3),分]

2.32组治疗前后中医症状积分比较 2组治疗后中医症状积分均显著低于治疗前(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组上气道咳嗽综合征痰湿恋肺证患儿治疗前后中医症状积分比较[Q2(Q1,Q3),分]

2.42组疾病总疗效比较 治疗2周后，观察组临床治愈5例，显效51例，有效4例，愈显率为93.3%，总有效率为100%；对照组显效20例，有效40例，愈显率为33.3%，总有效率为100%。观察组愈显率明显高于对照组(P<0.05)。

2.52组不良反应发生情况比较 2组患儿在治疗中未出现血常规、肝肾功能异常，观察组患儿未出现局部皮肤发疹、皮损、红肿等不良反应。

3 讨 论

典型的上气道咳嗽综合征患儿表述咽喉有液体滴流感或咽部不适，频繁清嗓，大多数患儿仅以咳嗽为主要症状或唯一症状，缺少特异性的临床表现，因而易被儿科医生漏诊或误诊。上气道咳嗽综合征病变范围广泛，波及鼻腔、鼻窦、鼻咽、咽喉、气管等多个部位，其发病机制复杂，主要有鼻后滴漏、气道炎症、感觉神经敏感性增高学说等[9]。目前西医治疗上气道咳嗽综合征主要是对因、对症治疗，合理采用抗炎、抗感染、抗组胺、止咳、化痰等治疗措施，也可改善接触环境、配合鼻腔冲洗，或根据患儿病情手术治疗，但临床疗效不甚满意。

《素问·咳论篇》论曰：“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则内外合，邪因而客之，则为肺咳。”指出肺脏主皮毛，在窍为鼻，与天气相通，易受外邪侵袭而发为咳嗽。《幼幼集成·咳嗽证治》指出“有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也”，认为咳嗽与肺、脾密切相关。《小儿药证直诀》认识到肺与痰关系密切，并将咳嗽分为两类，即“肺盛”“肺虚”，且论“久咳者，肺亡津液”，认为久咳为肺虚所致。《小儿卫生总微论方·咳嗽论》论述治疗小儿咳嗽的总纲：“盛则下之，久则补之，风则散之。”

本研究立足于徐氏儿科流派的温阳理论，温肺健脾，标本兼顾。姜永红教授受徐氏儿科“温阳”学术思想启发，结合多年临床经验，提出上气道咳嗽综合征的肺虚脾弱、痰湿恋肺证型。脾为生痰之源，主运化。小儿脾常不足，因饮食、外邪、情志等影响，损伤脾胃，脾失健运，升降失调，水液失于运化，酿为痰浊，上贮于肺，阻遏气道，肺失宣肃发为咳嗽。肺为贮痰之器，主气，行荣卫，布津液。小儿肺常不足，则腠理疏松，卫外不固，感受外邪，引发肺失宣降，发为咳嗽，宗气不足则肃化无权，气机失调，津液凝聚而又成痰饮；肺开窍于鼻，肺家有病则鼻不利。肺、脾之痰饮未能及时祛除，不得疏散，蕴鼻生变，出现流涕、鼻塞等小儿上气道咳嗽综合征相关症状；或鼻病日久，病变蔓延至咽部及肺部，临床上患儿常自述有鼻部分泌物倒流入咽喉，自觉咽痒，导致频繁清嗓、咳嗽；风邪易夹杂其他病邪合而为病，小儿肺脏娇嫩，易受风邪，“风盛则痒”，故临床可见喷嚏、鼻痒。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中提出“病痰饮者，当以温药和之”，且《赤水玄珠·鼻门》有论鼻病治法，曰：“宜养胃，实营气，阳气、宗气上升，鼻管则通矣。”因此，治疗上气道咳嗽综合征应重在温肺化痰、健脾祛湿,先祛寒邪，后补胃气，兼顾通窍祛风，使胸中之气得以交通，咳嗽得以平息。

辛菀止咳散方中辛夷、紫菀为君，其中辛夷味辛，气温，善上行通窍，可通鼻塞，止清涕；紫菀味苦、甘，性微温，降气止咳，善治肺虚咳嗽。二药一善治肺以降气止咳，一善治鼻以通窍止涕，肺鼻同治，以缓其症。白术、半夏、炙麻黄、炙百部为臣，其中白术健脾益气、燥湿利水，以去伏痰，儿科名医徐小圃先生治疗小儿慢性咳嗽常用白术，认为咳嗽日久不愈当需治脾，故重用白术；半夏燥湿化痰，善除脾不化湿、痰湿内蕴所致的咳嗽、咳痰等症，与白术合用健脾燥湿，祛伏痰以“治其本”；炙麻黄苦、辛，气温，宣肺止咳，温肺散寒，又发表出汗除寒湿；炙百部味甘、苦，微寒，清金润肺、宁嗽止咳，《千金方》中单用本品煎浓汁以治久咳；炙麻黄与炙百部同用，一宣一降，相辅相成，以复肺气之宣降。佐以桔梗、白前、蝉蜕、荆芥、白芷、黄芩，其中桔梗味苦而性平，其善开宣肺气，且可清喉利咽；白前辛苦性微温，善降气、消痰、止咳；蝉蜕气清虚、轻灵，可祛风解痉，使肺卫得宣，咳嗽自止；荆芥味辛性温，散寒发表、除湿祛风，配合炙麻黄祛风解表，平喘止咳；白芷辛温升散，上行头面散风寒而通鼻窍，排浊涕；黄芩入上焦，善清肺热，且平衡一方寒热，使全方不致燥热。使药炙甘草调和诸药，兼温补肺脾。纵观全方，以肺为重点，兼以治鼻调脾，以温为主，以清为辅。现代药理研究证实辛夷挥发油可收缩大鼠鼻黏膜毛细血管，从而减轻鼻塞、流涕症状[10]；辛夷中含有木脂素类成分和肉桂酸龙脑脂类成分，可通过抑制肥大细胞脱颗粒来发挥抗过敏作用[11]。紫菀酮可抑制NF-κB通路起到抗炎作用[12]；紫菀乙醇提取物还可舒张豚鼠离体气管平滑肌[13]，以止咳解痉。半夏有显著的镇咳作用，可减少氨水熏蒸模型小鼠的咳嗽次数，延长咳嗽潜伏期[14]。蝉蜕有镇咳、祛痰、平喘等作用[15]。

本研究在中药治疗的基础上加以穴位敷贴，以温肺化饮、疏通经络。敷贴疗法最早出现在汉代，经历代医家将其不断丰富、发展，把外敷法和经络孔穴的特殊功能相结合，创造了穴位敷贴法。诸多学家认为，穴位敷贴的治疗机制其实是穴位刺激、调节作用以及药物吸收后药效作用的叠加效应。本研究中穴位敷贴由细辛、甘遂、延胡索、白芥子、花椒目、干姜组成，白芥子和花椒目为组方灵魂，统领全方。白芥子味辛性温，归肺经，其破碎后与汗液接触可发热且有较强的透皮作用，故而是敷贴治疗诸疾的常用药。花椒目性味同芥子，其可开腠理，通血脉，温肺降气，散寒祛湿。延胡索善活血行气，其可升可降，为阴中之阳，能行心、肺、脾、胃上下四经，可促进其穴位所在经络的气血运行，同时加强上药的吸收。干姜温中散寒、回阳通脉，同时又因其辛、热之性，祛除留伏于肺内之寒痰。细辛散寒祛风，通窍止痛。甘遂泻水逐饮，能祛宿物。药性多温，药味主辛，使敷贴以温肺化痰、止咳化痰为要。

敷贴治疗穴位选天突、大椎、膻中、神阙穴，体现了宣肺降痰、益气培阳的理念。自然之气通于肺脏，天突穴穴处犹如肺气出入之灶突也，主治气管、咽喉等肺系疾患，可下气祛痰，治咳嗽气逆。大椎穴为“阳脉之海”，统摄、振奋一身阳气，调动全身气血，可补虚培元，祛邪外出。膻中是八会中的气会，调节一身气机，是宗气聚会之处，有阻挡邪气、宣发正气的功效，能止咳平喘、理气活血通络。神阙又名气舍、气合，穴在脐中，如神气出入之宫门，可温阳固本、健脾化痰。四穴相伍，调理气血、脏腑，起到温阳益气、止咳化痰的作用。

本研究结果显示，与单纯辛菀止咳散治疗比较，辛菀止咳散联合穴位敷贴治疗小儿上气道咳嗽综合征效果更好，尤其是改善流涕、喷嚏、咽痒、鼻塞、鼻痒、清嗓症状及中医症状方面更具优势，且安全性好。但此次研究存在样本量较少、随访时间较短的问题，有待今后进行大样本、多中心的临床研究进行验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。