误诊为原发性肝癌的肝脏局灶性病变钆塞酸二钠增强MRI表现及误诊原因分析

张 芸，郁义星，赵卫峰

作者单位：215026 江苏 苏州，苏州大学附属第一医院感染科(张芸、赵卫峰)，影像科(郁义星)

肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一，居我国恶性肿瘤发病率的第4位[1]。及时准确诊断肝癌对患者的生存及预后有很高的价值。多个指南推荐影像学检查可临床诊断肝癌，在一定程度上对肿瘤进行分期并决定后续治疗方案[1-3]。目前，肝胆特异性造影剂——钆塞酸二钠在临床诊断肝脏疾病方面使用广泛，对包括肝癌在内的多种肝脏结节有很高的诊断价值，肝脏多种局灶性病变在钆塞酸二钠增强MRI检查中有相似的影像学表现，易造成误诊。本文回顾性分析2016年1月—2021年10月苏州大学附属第一医院收治曾误诊为原发性肝癌的肝脏局灶性病变27例的临床资料，以提高对肝脏相关疾病的认识，准确对疾病进行诊断，从而改善患者预后。

1 临床资料

1.1一般资料 本组27例中男15例，女12例；年龄29～69(52.52±12.72)岁；病程1周～1年。9例乙型肝炎合并肝硬化，5例有乙型肝炎病史，3例有丙型肝炎病史，1例丙型肝炎合并肝硬化；余患者无肝炎肝硬化背景。

1.2临床表现 本组因上腹部疼痛就诊6例，因恶心和呕吐就诊1例；余20例无明显不适，因体检发现肝脏占位性病变就诊。27例术前及穿刺病理检查前均完善肝炎全套、肝功能、甲胎蛋白等实验室检查，其中10例总胆红素升高(17.2～39.1 μmol/L)，5例天冬氨酸转氨酶升高(35.3～65.9 U/L)，4例丙氨酸转氨酶升高(65.0～195.6 U/L)；9例乙型肝炎病毒表面抗原阳性，3例丙型肝炎病毒抗体IgG阳性，2例甲胎蛋白升高(17.16～17.18 μg/L)。27例术前MRI检查提示肝硬化10例。

1.3误诊情况 本组行钆塞酸二钠增强MRI后27例29个病灶均诊断为原发性肝癌。误诊时间10 d～6个月。

1.4确诊及治疗 本组24例26个病灶经肝部分切除术后病理检查证实诊断，3例3个病灶经肝穿刺活组织病理检查证实诊断；确诊再生结节6例8个病灶(0.8～4.5 cm；肝左叶3个，肝右叶5个)，血管瘤6例6个病灶(0.8～2.2 cm；肝左右叶各3个)，血管周上皮细胞分化肿瘤5例5个病灶(1.2～9.0 cm；肝左叶1个，肝右叶4个)，局灶性结节状增生(1.9和2.9 cm；肝左右叶各1个)、炎性病变(1.9和3.1 cm；均位于肝左叶)、神经内分泌瘤(7.0和10.7 cm；均位于肝右叶)和肝转移癌(胃肠道间质瘤肝转移和乳腺癌肝转移；2.0和11.1 cm；均位于肝右叶)各2例2个病灶，肝局灶性脂肪沉积(1.3 cm；位于肝左叶)和肝肉瘤样癌(4.7 cm；位于肝左叶)各1例1个病灶。本组确诊后经相应治疗均病情好转出院。随访1～6年，27例中21例情况良好，4例失访，1例死亡， 1例随访33个月后诊断为肝细胞癌，行介入治疗后现病情稳定。

1.5MRI检查

1.5.1检查方法：使用德国拜尔医药保健有限公司生产的肝胆特异性造影剂钆塞酸二钠，经肘前静脉以1.0 ml/s的流率注射，剂量0.025 mmol/kg。应用德国Siemens Magnetom Skyra 3.0 T MR扫描仪，16通道腹部线圈。扫描步骤：①T1WI双回波扫描、同反相位T1WI(TR 4.11 ms，TE 1.24 ms，层厚 3.6 mm，FOV 260 mm×320 mm)；②T1WI脂肪抑制动态增强序列，在静脉注射造影剂钆塞酸二钠后的18～23 s、45～60 s、 120 s及 20 min分别采集动脉期、门脉期、平衡期、肝胆特异期的图像(TR 4.15 ms，TE 1.96 ms，层厚 3.6 mm，FOV 260 mm×230 mm);③脂肪抑制T2WI(T2WI with fat suppression, T2WI/FS)(TR 3000 ms，TE 82 ms，层厚6.5 mm，层间距8.45 mm，FOV 320 mm×320 mm);④弥散加权成像(DWI)(b值为0、800 s/mm2，TR 2000 ms，TE 60 ms，FOV 260 mm×320 mm，矩阵 128×128)。本组所有检查图像均由本院2名经验丰富的放射科医师审阅，根据MRI检查结果记录病灶位置、大小、数量及各序列信号强度、有无强化、有无脂肪存在，存在分歧时进行讨论，最终达成一致观点。

1.5.2检查结果：病理检查诊断为再生结节6例8个病灶，DWI序列为等或高信号，2例病灶可见脂肪存在，1例为脂肪肝背景；6例肝胆特异期均为低信号。血管瘤6例均为单发，动脉期4例明显强化，1例边缘轻度强化，1例低信号；1例表现为“快进快出”；6例肝胆特异期均为低信号。血管周上皮细胞分化肿瘤5例均为单发，动脉期明显强化，部分可见动脉分支；4例呈“快进快出”的影像学特征；5例肝胆特异期均为低信号病灶；3例同反相位见信号衰减。局灶性结节状增生2例均单发，中央无典型星状瘢痕存在，1例肝胆特异期为低信号，1例同反相位见信号衰减。炎性病变2例，均为单发，T1WI为等或稍低信号；T2WI为等或稍高信号，内部更高信号考虑坏死；1例呈现“快进快出”表现；1例门脉期延迟强化，但可见假包膜；2例肝胆特异期均为低信号。神经内分泌瘤2例，动脉期不均匀强化；门脉期等或稍低信号；肝胆特异期低信号。肝转移癌2例均表现为T1WI低信号，T2WI高信号，其中1例T2WI序列内可见更高信号；多态增强均为“快进快出”模式；1例DWI序列为特殊的环形高信号。肝局灶性脂肪沉积1例，动脉期未见强化；门脉期为等信号；肝胆特异期为低信号，见图1；DWI序列高信号。肝肉瘤样癌1例，动脉期轻中度强化；门脉期为等信号；肝胆特异期为低信号，部分区域轻度摄取。

2 讨论

2.1原发性肝癌临床特征与影像学表现 原发性肝癌是肝脏常见肿瘤，常发生在有肝硬化背景的人群中，中年男性多见，临床早期可无明显症状，常有甲胎蛋白等肿瘤指标升高。原发性肝癌MRI增强扫描动脉期表现为非环形均匀或不均匀性强化，门脉期或延迟期造影剂非周边廓清的“快进快出”征象是诊断原发性肝癌的重要特征，T2WI中等信号、弥散受限、包膜样强化、超阈值增长是MRI诊断原发性肝癌的重要辅助征象，可帮助诊断不典型原发性肝癌[4]。

2.2鉴别诊断

2.2.1再生结节：再生结节常发生在有肝硬化背景的肝脏内，由纤维组织包绕正常肝细胞形成肝脏结节，故在肝胆特异期可见造影剂摄取，与背景肝信号相仿或稍高。本研究6例8个病灶中5例直径<2 cm，2例直径2～2.5 cm，仅1例直径>3 cm，肝胆特异期均为低信号，提示肝细胞低或无摄取，这是其易误诊为原发性肝癌的主要原因。

2.2.2血管瘤:血管瘤是肝脏最常见的良性占位性病变，形成机制与血管畸形及雌激素有关，女性发病率略高于男性，通常无明显症状，较大者可有腹部不适感或压迫症状，少数出现瘤体自发性破裂、Budd-Chiari综合征等。MRI检查诊断血管瘤的敏感度和特异度均较高。动脉期周边结节样强化，门脉期和平衡期逐渐向中间扩展至完全强化，T2WI呈“灯泡征”样高信号为MRI诊断血管瘤的特征性表现，可与原发性肝癌相鉴别。本研究1例MRI检查病灶三期动态增强信号强度均低于背景肝实质，考虑为硬化性血管瘤，瘤体内发生显著纤维化及血管闭塞[5]，易误诊为早期肝癌；余5例由于存在肝硬化背景、弥散受限、无典型的“灯泡征”高信号等与原发性肝癌鉴别困难。

2.2.3血管周上皮细胞分化肿瘤：血管周上皮细胞分化肿瘤是一种血管周上皮样细胞来源的间叶组织肿瘤，免疫组织化学检查HMB-45和Melan-A通常为阳性[6]。血管周上皮细胞分化肿瘤主要分布在子宫，原发于肝脏者较少见。NIE等[7]研究发现，原发于肝脏的血管周上皮细胞分化肿瘤多发生于中年女性，通常无肝炎和肝硬化病史，甲胎蛋白、癌胚抗原和癌抗原199等肿瘤标志物不高，肝右叶常见。本研究5例肝脏血管周上皮细胞分化肿瘤中3例女性，4例病灶位于肝右叶，仅1例有肝炎和肝硬化病史，肿瘤标志物均不高，与既往研究结果基本相符。肝脏血管周上皮细胞分化肿瘤具有广泛的影像学表现，可呈现出“快进快出”、肝胆特异期低信号、脂肪衰减等类似肝癌的征象[7-8]，易造成误诊，这也是本研究5例肝脏血管周上皮细胞分化肿瘤误诊的主要原因。

2.2.4局灶性结节状增生:局灶性结节状增生是由于血管损伤或畸形所致的正常肝细胞异常增生所致，多见于中青年女性，男女发病比例约1∶8[9-10],一般无明显临床症状，常在体检时发现，部分可表现为轻度上腹部不适或疼痛，肝功能一般无异常，少数仅有轻度谷氨酰转肽酶增高[11]。MRI典型表现为“快进慢出”,门脉期呈持续强化，肝胆特异期为等信号，可见延迟强化的星状瘢痕，一般无包膜存在。本研究2例直径<3 cm，内部均无星状瘢痕存在，1例病理检查提示伴细胞轻度不典型增生，MRI图像上肝胆特异期未见摄取，1例同反相位可见明显脂肪衰减，提示脂肪组织存在，导致诊断困难。

图1 钆塞酸二钠增强MRI误诊为原发性肝癌的肝局灶性脂肪沉积患者腹部MRI检查结果(男，35岁)

2.2.5炎性病变：肝脏炎性病变不同阶段影像学表现不尽相同。本研究2例均为体检发现，无发热和肝区不适等症状，血白细胞不高，病理检查可见纤维肉芽肿组织、纤维组织，考虑病灶吸收阶段。MRI检查T1WI等或稍低信号、T2WI等或稍高信号，内可见更高信号坏死成分，动脉期可见不均匀强化，1例门脉期可见消退，1例有假包膜形成，与原发性肝癌鉴别困难。本研究中1例病灶虽表现为延迟期持续强化伴液化坏死区，有助于诊断，但患者无明显炎症临床表现和感染标志物异常，亦造成诊断困难。

2.2.6神经内分泌瘤: 神经内分泌瘤是来源于神经内分泌细胞的恶性肿瘤，原发于肝脏的神经内分泌瘤非常少见，通常认为是来自胆管的神经内分泌细胞癌变所致[12]，多为富血供肿瘤，动脉期不均匀强化，后呈等密度或低密度[13]。神经内分泌瘤由于自身丰富的血供，可表现出“快进快出”的影像学特征，且随着病理等级的升高，转移率和影像表现异质性增加，G2、G3的不规则信号较G1更常见[14]。本研究2例神经内分泌瘤病理分级均为G2，且瘤体较大伴多发病灶，MRI上T1WI为不均匀稍低信号、T2WI为不均匀稍高信号，动脉期可见不规则强化伴混杂信号，与既往研究相符。1例呈“快进快出”的影像学特征，与肝癌鉴别困难。

2.2.7肝转移癌：肝转移癌常为肝内多发边界清楚的病灶，影像学检查有特征性“牛眼征”表现，T2WI上可见“亮环征”，可能与肿瘤周围水肿及血管丰富有关。来源不同的肝转移癌有不同的影像学表现。17%～29%的恶性胃肠道间质瘤可发生肝转移，较其他部位转移常见，且发现时体积较大，易发生囊变、出血、坏死等，其血供多变，动脉期强化方式多样[15-16]。本研究1例胃肠道间质瘤肝转移MRI检查动脉期中度不均匀强化，考虑与瘤体较大合并坏死有关，门脉期、平衡期低信号，可见强化包膜，与原发性肝癌鉴别困难。乳腺癌有丰富的淋巴管和血管，易发生转移，但以肝脏为单一转移灶较少见，且影像学表现无特异性。本研究1例乳腺癌肝转移病灶为单发病灶，表现出“快进快出”的影像学表现，易误诊为原发性肝癌，但T2WI信号较高、门脉期及平衡期可见靶样表现，与原发性肝癌不符，需仔细鉴别。

2.2.8局灶性脂肪沉积：肝脏局灶性脂肪沉积可能与乙醇滥用、胰岛素抵抗、糖尿病、灌注不足及药物所致肝损伤等因素有关；常位于非门静脉供血区：毗邻镰状韧带的肝左叶内侧、胆囊床、Ⅰ段前部、Ⅳ段后部。MRI检查在TIWI基础上的多态增强模式与正常肝组织无明显区别，反相位信号明显减低是诊断的必要条件[17]。本研究1例病灶反相位信号减低是诊断的重要依据，同时动脉期未见明显强化，可与原发性肝癌相鉴别；但病变位于肝左外叶，非局灶性脂肪沉积常见部位，且患者无常见致病因素，造成误诊为原发性肝癌。

2.2.9肝肉瘤样癌：肝肉瘤样癌是包含癌和肉瘤样成分的混合病灶，依据癌成分的不同可分为肉瘤样肝细胞癌和肉瘤样胆管细胞癌[18-19]，后者CT或MRI表现为无强化或薄层强化伴或不伴进行性增强[20]。本组1例肝肉瘤样癌，MRI检查动脉期轻中度强化，门脉期可见持续强化，偏向于肉瘤样胆管细胞癌，可与原发性肝癌相鉴别；T2WI表现为混杂高信号，与既往研究相符，考虑与肿瘤坏死相关[21-22]。

2.3误诊原因分析 ①部分肝脏良性病变表现为肝胆特异期低信号：钆塞酸二钠是一种肝胆特异性造影剂，不仅可显示病变的血流学特征，在注射造影剂20 min后可被正常功能的肝细胞摄取，间接反映出肝细胞功能[23]。肝脏良性病变由于存在正常功能的肝细胞，故肝胆特异期为等或稍高信号，可与恶性肿瘤相鉴别。肝癌是一个多阶段进展过程，早期肝癌中OTPA8表达减低可先于动脉血供增加，动脉期成像常为等信号或低信号，仅存在肝胆特异期低信号这一征象[24-26]，常无“快进快出”的典型影像学表现，部分肝脏良性结节在肝胆特异期也会呈低信号[25-28]，故影像科医生在遇到直径较小的肝胆特异期低信号病灶时，应慎重诊断。本组良性病变直径多<3 cm，肝胆特异期表现为低信号，可能伴随肝细胞功能异常，故增加了鉴别诊断的难度，易造成误诊。②肝脏局灶性病变与原发性肝癌有相似影像学表现：肝脏多种占位性病变有不同的形成机制，在其发生发展过程中常常会有血流动力学变化，在疾病的某一阶段或不典型病变中可能会表现出与原发性肝癌相似的“快进快出”影像学特征，造成鉴别诊断困难。临床上对此类患者诊断时应仔细观察相关影像学检查征象。本研究中5例血管周上皮样细胞分化肿瘤，3例影像学检查可见瘤内血管或粗大血管影，可帮助诊断，从而在一定程度上降低误诊率。③对肝脏少见占位性病变认识不足：肝脏占位性病变种类繁多，临床上以肝细胞癌、胆管细胞癌、血管瘤、肝硬化再生结节等为主，部分病变如神经内分泌瘤、肉瘤样癌等肝脏极为少见，临床报道也多以个案报道为主，接诊医生缺乏对其认识，且部分病种可能存在独特征象，但由于接诊医生诊断思维局限导致易误诊为常见病变。

2.4防范误诊措施 ①提高对肝脏少见及罕见占位性病变认识：肝脏局灶性病变种类较多，在影像学诊断中，考虑常见病变的同时，也不能忽略少见病变的可能，临床医生应提高对肝脏少见及罕见病变的认识，避免诊断思维受限。不同肝脏占位性病变在影像学上可能有相似表现，但不同病变形成机制各异，故应依据其病理特征及生长方式等仔细鉴别。②结合病史及实验室检查如甲胎蛋白等进行诊断：由于肝脏的双重供血特征，病变的血流学特点是影像学诊断的重要依据，但肿瘤的血供往往受多种因素的影响，仅凭血流动力学特征诊断的方式存在一定局限性。SANO等[29]研究发现传统动脉期成像技术对于评估早期肝细胞癌准确率不高，仅能显示57%～73%的早期肝细胞癌。钆塞酸二钠的应用可反映病变内肝细胞功能，提高诊断准确性，但对于不典型病变的诊断仍有一定局限性，故影像科医生在对此类疾病进行诊断时应考虑到既往史、临床症状及实验室指标如肿瘤相关指标、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶等，以提高诊断准确率。③使用先进检查技术：许多MRI新技术可以用来协助诊断肝癌,如DWI-体素不相干运动(IVIM)、同反相位、IDEAL IQ序列及磁共振扩散峰度成像等可以从分子弥散、脂肪成分和血管浸润等方面分析病变的性质，协助诊断，提高肿瘤检出率及鉴别诊断能力。