俄罗斯医疗卫生体系建设论析

李贤书,宁石磊

（1.清华大学医院管理研究院，广东 深圳 518055；2.莫斯科国立大学，莫斯科 列宁山 119991；3.深圳北理莫斯科大学，广东 深圳 518172）

俄罗斯的全民免费医疗制度来自苏联时期，苏联解体后作为其体现民众福祉的优秀制度文化遗产被保留下来。由于维持免费医疗的财政不堪重负，俄罗斯政府在叶利钦时代开始改革，于普京时代重塑，形成目前实质为“由全民强制性医疗保险为主要筹资方式、补充国家财政税收支持”的有限医疗服务保障体系。与我国社会医疗保险设置起付线和报销比例不同的是，俄罗斯强制性医疗保险在最高标准目录范围内民众无需支付费用。医疗体制优劣的评价聚焦在医疗领域有限的成本和投入下能否获取最大程度的社会效益，由于医疗存在的经济外部性，完全依靠医疗市场的竞争无法实现民众幸福感的整体提升和最优配置，市场失灵状态无法实现公共管理领域的帕累托最优。据有关学者研究，医疗保险制度对于患者医疗需求量的增长影响无足轻重，只有强制所有人参保的全民医疗保险制度才具备实现效率的能力［1］81。俄罗斯的医疗体系符合这样的制度描述。

一、医疗卫生体系的“铁三角”论析

考察成本与效率的指标并非全看量化的数字，还要看如何定义医疗改革的目标和方向以及要实现的价值。1978年，世界卫生组织在阿拉木图会议上提出了“人人享有合理的基本医疗服务”主张，确立了“可及、安全、可支付”的医疗卫生体制评价原则，也被称为“铁三角原则”，并成为国家医疗卫生体系思考框架的基本方法论［2］。

（一） 体系：可及性与就医条件。俄罗斯实行分级诊疗，强制转诊，基层预约诊疗。全民强制性医疗保险理论上能使人民病有所医，并通过强制转诊以强化医疗秩序，避免全民免费医疗过程中的无序就医和集中到大医院看病的挤兑现象。在公立医疗机构，医疗首诊必须通过社区全科门诊预约，若遇重大疾病，再由基层转至专科大医院。由表1的俄罗斯2016年—2020年医疗卫生服务情况表可以看到，大医院数量为5000多家，而社区门诊数量达到2万多家，由此可见，俄罗斯基层医疗实现了“全专融合”，分级诊疗也得以落实。近五年来，普京的医疗改革注重减少大型综合医院，而加大基层社区医院数量和医生数量，因此医疗基础指标比较优越。基于横向的国家间比较来看：俄罗斯的每万人医院和门诊数量、病床数、医生数量等衡量可及性的关键指标，相对优于美国、英国、日本等国家［3］；俄罗斯的医生数量/每万人逐年上涨，2020年达50.4，是同年中国的近2倍；俄罗斯的医护比也达到了1:1.7。可见，俄罗斯的卫生体系建设要素配置和结构优化，均处于较高水平。

表1 俄罗斯2016年—2020年医疗卫生服务情况表

（二） 投入： 可支付性与医疗成本。 取代统一社会税、较低卫生投入， 是俄罗斯目前医疗卫生体系的另一特点。在2010年普京医疗改革以前，俄罗斯全民免费医疗的强制性医疗保险基金的资金，主要出自联邦预算，由统一社会税收取，联邦税务局统一分配征缴；2010年后，统一社会税被取消，医保脱离国家预算，而且，2010年11月29日第N326-ФЗ号联邦法律的颁布，也使得俄罗斯的全民免费医疗的筹资方式由国家财政税收支持转变为全民医疗保险。在资金费率方面，统一社会税时期的预算为3.1%；而2010年以后，企业为职工上缴5.1%［3］。在支付方面，强制性医疗保险以医疗机构为参保人提供的人均筹资率为基础，按单位医疗服务量等成本要素计算医疗费用，同时合并其他活动的医疗资金需求标准，来对医疗机构的运营资金进行划拨［4］。经济合作与发展组织（OECD）数据显示，2014年以来，俄罗斯卫生费用支出占GDP的比重，始终保持在5.3%至5.4%之间，与中国相当但低于除土耳其以外的36个OECD成员国，由此可见俄罗斯的卫生投入在世界范围内都处于较低水平。

（三） 产出：预期寿命与患者满意度。俄罗斯的预期寿命相对较低，但增长较快。新冠肺炎疫情发生前的2019年，俄罗斯的平均预期寿命超过73岁，比OECD所有国家都低，但是纵向比较，近20年俄罗斯的预期寿命增长了8岁，显著高于同期其他国家，由此也可以看到普京医疗改革政策取得了一定效果。

俄罗斯患者对医疗机构的满意度不高。俄罗斯的医院实行强制转诊，民众须到社区全科医院就诊，不能自由选择医疗机构，否则便需进行自费治疗或到私立医院治疗。新冠肺炎疫情发生以前，联邦统计局2019年“患者对医疗机构的满意度”的全国调查显示：患者对公立医疗机构满意的比例为72.2%，对私立医疗机构的满意度则达到90.0%，甚至对公立医疗机构明确不满意的比重达到了24.4%［5］。此外，俄罗斯的社区医院需要预约，患者就医需要较长的等待时间。从医院数量和医护人数看医疗资源并不短缺，但是等待时长却让患者十分不满。较长的等待时间延误了病情，影响了医疗质量，民众对等待时间和等待前置条件的不满意程度较高。越是临近病情的晚期治疗，医疗费用越是高昂，医疗效率越是低下［1］94，较长的等待时间让免费医疗导致的就医需求上升，而且免费医疗带来的医疗人员行政化管理模式也对就医需求上升存在影响。

俄罗斯实行医药分开制度，门诊患者需要到药店购药，缓解了以药养医现象，但增加了民众自付比例。由于医保有限目录以及较低的运营效率，俄罗斯民众对公立医院水平不甚满意，2019年全国性的“患者对医疗机构具体项目的明确不满意”调查显示，专科医生和药品设备两个方面均居前列，分别是59.5%和48.5%［5］。此外，俄罗斯也放开了民营医院执业限制。民营医院吸收高水平医师，加强装修与服务，提高治疗水平。民营医院的费用也较高。对于成本效用来讲，公私并行两条线且逐渐势均力敌的过程将促进劣势的一方提升自身能力建设，但也拉大了患者对它的不满意程度。

二、从效用损失的视角看应吸取的教训和启示

（一） 医院体系内部缺乏激励性所导致的效用损失。俄罗斯的医院数量和结构体系符合分级诊疗的布局需要，民众拥有的医生和辅助医务人员数量也体现了俄罗斯联邦宪法第41条规定的“确保公民获得免费医疗的宪法权利”，但是，俄罗斯的就医排队等待时间及就诊率等指标的不佳，也反映出其管理和服务水平较低、卫生效率产出不高。除了由免费医疗所导致的就诊量提高的原因外，医院管理内部缺乏物质激励性和医生的公共角色，也是效率较低的重要因素。患者在医院寻求医疗服务不需要付费，医生成了行政管理框架下的工具人；医保资金拨付给医院的资金运营费用，在医生薪资考核方面的激励性也较低；行政性质的医疗机构配合疾病诊断分组（КСГ）的支付方式，使得价格要素在医保资金拨付的逻辑体系下的推动作用也十分有限。而且，当医生工作变成公共行为时，其必然导致服务意识的降低，影响医院的微观经营效率，进而导致社会整体的宏观效用丢失。此外，医生在看诊量方面得到的物质补偿性不足，这也容易导致医疗行为在公益体系框架外滋生腐败，进而导致双重效用损失。

（二） 药品市场游离在医院体系之外而缺乏联系与控制，患者自付比例上升带来效用损失。俄罗斯的药品市场与医院分离，患者根据医生所开处方到药店购买药物，这缓解了以药养医现象。俄罗斯人均GDP在2008年超过1万美元，人均可支配收入富余，在收入水平相当的情况下，门诊用药是小数目，医保把花费在这部分的资源分配给医疗费用更昂贵的项目和群体，对于医疗整体效用的提升是有积极作用的。但俄罗斯国内药厂少，其药品多来自进口，名目繁多、价格昂贵，因此药品支付费用并不低［6］。同时，国内药品市场合理有效竞争的局面尚未形成，药品价格利润空间提高了能够承受价格的收入群体的界线，因此，收入较低的患者将可能会选择不买药或在疾病晚期才买药，这将导致他们加重病情、降低治疗的有效性，也成为俄罗斯当前医疗效用的另一个损失点。

（三） 医疗机构民营化造成的效用损失。俄罗斯在施行全民免费医疗制度的同时，也开放了民营医疗机构的执业许可和商业医疗保险的经营。因此，无法等待过长时间或者直接选择民营医院的患者，就付出了另一份诊疗费却没有享受医疗保险的风险分担，这份诊疗费包含了原本企业缴纳的5.1%的强制性医疗保险，那么这5.1%就成了效用损失之一。此外，民营医院的诊疗费用包含了民营医院的宣传费、装修费等经营成本，这些超过必要医疗费用的部分也会转化为就医的效用损失之一。普京曾承诺2018年前提高俄罗斯医务人员的薪酬待遇，其所作的2018年国情咨文表示，未来的卫生投入将提高一倍，同时向世界标准比肩，向民众提供高质量的医疗服务。但是，公立医院的医护薪酬仍然有很大的提高空间，而民营医院工资却具有可观的竞争力，民营医院“虹吸”公立医院的专家医生和护士，肯定影响到公立医院的医师团队水平，原本应享受公立医疗治疗效果的患者却没有接受到高水平的治疗，这是另一部分的效用损失。

三、从控制医疗费和基层赋能的视角得到的经验和启示

（一） 强制转诊配套全民免费医疗实现分级诊疗。全民免费医疗制度理论上会导致以下情形：原本可不必到医院诊疗的病人，现在由于风险共担费用降低而选择就诊；参保人集体到拥有更为优质医疗资源的机构接受诊疗，因此造成医疗挤兑。不过，俄罗斯的强制转诊制度避免了这种现象出现的可能，提供了具有一定借鉴意义的制度举措，为我国解决过度医疗和分级诊疗难题提供可资借鉴的示范，即实施先由全科社区诊所诊疗再转诊至大医院治疗的模式，能够缓解医疗资源过度集中的问题，以及使“小病到社区，大病到专科”的路径得以实现。即是如此，仍然不可忽视对基层医疗机构的管理模式的创新与激励，合理设计社区门诊的布局和分布、优化转诊机制，因为只有在底层设施配套后，才能避免医疗资源拥挤现象的发生，从而提升卫生服务的运行效率，增大整体医疗效用的产出，实现资源的合理配置。

（二） 医药分开避免以药养医。俄罗斯将药品市场与医疗行业分开，避免了以药养医现象的出现，隔绝了医药厂商同医生不正当合作的空间，避免了医药代表的产业化现象。这一环节的营销费用无需考虑计入医药成本和价格，可以有效减少就医者在医疗行业的无效损失。对于全民免费医疗而言，在医疗机构内部的薪酬结构没有得到合理有效激励的情况下，如果放开医院药品经营的许可，诱导需求将导致过度用药，容易对患者安全与财产造成不良后果。

（三） 基层医疗机构充分赋能。2019年俄罗斯的社区医院达到2.12万家，基层医疗机构的功能得以充分调动，预防和治疗基础疾病的作用也能够充分发挥，患者就医阵地的前移也让社区医院在卫生体系内的哨所作用充分显现。此外，在国外新冠肺炎疫情常态化的阶段，控制传播源的策略已然失效，控制新冠肺炎患者死亡率变成首要目标，因此，俄罗斯基层医疗机构功能的充分发挥有助于新冠肺炎轻症患者的诊断和治疗。总之，只有构建起以基层医疗机构为重点、以工作分工为优势、以机构诊疗整合为效率、以科学规划与执行为体系的优质高效的公共卫生体系，才能实现现代医疗卫生体系的建设愿景［7］。