殷明运用中医多种疗法治疗小儿积滞经验*

赵晓帆，戴启刚

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

殷明，主任中医师，江苏省名中医；江苏省名老中医药专家学术经验继承(中医师带徒)导师；江苏省名老中医药专家殷明传承工作室导师；江苏省西学中高级研修人才师承导师。从事儿科临床医、教、研工作50余载，在坚持整体观和辨证论治的基础上，既有继承又具创新地推崇多种疗法，擅长将药、针、推等相结合，治疗儿科常见病、多发病和一些疑难病症，见效快、疗程短。其根据自身多年临床心得摸索出一套儿科运用多种疗法的经验，形成了个人治病的特色[1]。笔者有幸跟诊，受惠甚多，现将其运用多种疗法治疗小儿积滞的经验总结如下。

积滞是儿科常见病之一，“积”指聚集，有积蓄、堆积之意；“滞”指停滞，停滞不畅之意，是小儿伤于乳食，停聚中脘，积而不化，气滞不行所致的一种脾胃病症[2]。本病在小儿各年龄阶段均可发生，常以婴幼儿多见。《黄帝内经·灵枢·百病始生篇》最早出现“积”之说。宋·钱乙《小儿药证直诀·卷上·脉证治法》中有“胃气不和”“食不消”等证候的记载。明·鲁伯嗣著《婴童百问·卷之五·积滞第四十九问》始有“积滞”之名，曰：“小儿有积滞，面目黄肿，肚热胀痛，复睡多困，酷啼不食，或大肠闭涩，小便如油，或便利无禁，粪白酸臭，此皆积滞也。”近年来，由于生活水平的提高，饮食种类的极端丰富，小儿积滞及与之相关疾病的发病率越来越高，已成为家长们经常关注的一个问题。殷明治疗本病常采用多种绿色疗法，因不服药，痛苦小，见效快，所以越来越受到同行们的推崇和家长们的信赖。

1 积滞的病因病机

本病的病因主要与脾常不足、喂养不当有关。小儿心智发育尚未健全，自制能力差，饮食偏好明显，再加父母溺爱，饮食不节，摄入过多，损及脾胃的正常运化。《素问·痹论》中曰：“饮食自倍，脾胃乃伤”，指出摄入乳食量过多，容易伤及脾胃。《医宗金鉴·积滞门》言：“小儿养生食与乳，撙节失宜积滞成，停乳伤食宜分晰，因证调治保安宁”。《保婴撮要·卷五·积滞》言：“凡小儿积滞或作痛，皆由乳哺不节，过餐生冷，脾胃不能克化，停滞中脘，久而成积。或因饱食即卧，脾失运化，留而成积”。可见古人早就意识到不恰当的喂养方式是引起积滞的一个重要原因。脾主运化水谷精微，胃为受纳腐熟水谷，脾主升清、纳化失和，乳食停聚则成积滞。《幼幼集成·伤食证治》云：“如小儿怯弱者，脾胃素虚，所食原少，或因略加，即停滞不化，此乃脾虚不能消谷，转运迟耳”。故小儿脾常不足的特点，使得其容易伤于乳食，形成积滞。

积滞的病位在脾胃，其病机为乳食停聚中脘，积而不化，气机郁滞，影响脾运。其病性属实；若脾胃素虚，病程延绵也可出现虚实夹杂之证。因此辨证需辨其虚、实，以及虚中夹实之证。

2 “杂合以治”的思想

现代中医看病，多以开方服药为主，外治法多成为内治的补充。在儿科，针对小儿年龄小、服药困难的特点，可以更多地选用外治或内外合治。这样治疗不仅能缩短病程，甚至还可以看到立竿见影的效果。《素问·异法方宜论篇》言：“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”旨在说明一个医术精湛的医生，能够因人因时因地制宜，采用相适宜的治疗方法，使患者获得痊愈。殷明主任把《黄帝内经·素问》中“杂合以治”的治病特色，用于治疗小儿疾病。其认为小儿脏腑娇嫩不耐药物的刺激，又不同于成人能自愿服药。因此，给使用多种疗法带来了空间。

要很好地实现“杂合以治”，一定要“精于辨证”，这是论治疾病的前提。“精于辨证”首先要运用好“四诊”，眼观六路，耳听八方，准确确立证候，为施治提供依据。同时施治要灵活，而不能盲目刻板套用方药，“运用之妙，存乎一心。”需要根据病情、患儿特点，选择有效、可行的治法。这不仅是治疗方法的综合运用，也是多种临床经验以及诊治理念的融合，是长期临床实践积淀的精华。具体体现在运用服药以外的疗法，如推拿、针灸、敷贴等，不仅可以明显减少药品对小儿肠胃的刺激，而且治疗方法简单方便，灵活多变，费用低，易被患儿及家长接受，更重要的是在小儿脾胃病的治疗中疗效明确。

3 小儿外治的特色

外治疗法历史悠久，在中医治疗学中有着重要的作用[3]。自古“良医不废外治”，殷明主任在长期的临床中形成自己临床外治应用特色，把中医外治疗法融入整个中医治疗过程中，重视辨证，按需选用外治疗法或内外合治，即杂合以治。小儿外治方法众多，适应证范围广，有着简单、方便、灵验、廉价的特点。现将殷明主任治疗小儿积滞常用的外治方法浅析如下。

3.1 针刺四缝治疗小儿积滞

针刺四缝疗法[5]，即针刺四缝穴，最早见于《奇效良方·卷五十五·奇穴》。四缝穴属于经外奇穴，位于两手食、中、无名、小指掌面，第1、2指节横纹中央，共八穴。其穴位是手太阴肺经、手少阴心经及手厥阴心包经三阴的所循行区域，经络相互贯串[6]，从而联络全身经脉。正因为四缝穴特殊的位置，其具有疏通经络、调和气血、开胃消食、清热除烦、健脾化痰、止咳平喘、调节阴阳平衡、提高免疫力的作用。殷明主任认为，刺四缝穴在治疗小儿积滞中疗效独特。在具体操作中，殷明主任强调，要依据患儿年龄选择不同型号的针具，年龄越小所需的针具越细。每周可针刺1次，后期可根据病情的轻重决定针刺的次数。

在多项研究中表明，挑刺四缝穴不仅可以加速胃的排空，提高胃液酸度及酶的活性，而且还能促进消化，以及增加肠道中所存在的胰脂肪酶等含量[8]，从而增加小儿纳食。针刺四缝穴方便实用，极少有不良反应，并且临床效果显著，配合其他治疗方法，更能提高临床治疗水平。

3.2 小儿推拿治疗小儿积滞

小儿推拿是建立在整体观念、辨证论治的中医基础理论指导之下，采用一定的推拿手法作用在患儿体表的特定穴位或部位上，通过手法的刺激从而运行气血，调理阴阳，最终达到扶正祛邪的目的。小儿推拿疗法没有成人推拿手法烦琐，其操作简便，操作时要求轻快柔和，有渗透力而不漂浮[8]。小儿推拿疗法的治疗法则与内服药基本相同，即《理瀹骈文》“外治之理即内治之理”。殷明主任认为，小儿积滞病变在脾胃两脏，“脾健不在补贵在运”[3]，治疗积滞应运脾气、降胃气、通调六腑之气。殷明主任根据多年临床实践探索出一组治疗小儿积滞的推拿手法，具体选穴如下：清胃经、清天河水、推大肠经、揉板门、揉龟尾。随症加减：脾虚加补脾经、揉关元、气海；肾阴不足加揉二马、三阴交等。每日推拿1次，3 d为1疗程，治疗2个疗程。本组穴位可以起到调畅气机、疏通经络、消除积滞的作用，其中清胃经可以清化湿热、行滞消食、和胃降逆；清天河水则能清脏腑郁热积滞而不伤阴；揉板门理中行气、化食消胀；推大肠调脾助运。诸穴同用，不仅可以增加胃肠的蠕动而且也能缩短胃的排空时间，从而食积渐消，失调的胃肠功能也能得以恢复。

其次殷明主任运用推拿穴位，还会加用不同于传统捏脊之拿脊疗法。其具体操作为：以两手拇、食指相对用力，捏拿督脉及两侧膀胱经共三条经络。每一条经捏拿5遍～6遍，从上往下捏拿为泻，从下往上为补，依据患儿病情虚实，决定捏拿方向，每日施术1次。殷明主任认为，在治疗疾病过程中经络的作用不能轻视。督脉主干行于后背正中线，与全身阳经广泛联系，统率一身之阳气，故其为“阳脉之海”，捏拿其可主治一切热证。膀胱经有诸多背俞穴分布，经背俞穴可与全身五脏六腑之气相联系。膀胱经为一身之巨阳，主一身之表，同时与督脉通过“别走太阳”的络脉相联系，加强督脉与五脏六腑之间的联系。捏拿膀胱经，同时根据小儿积滞的具体情况，重点捏拿脾俞、胃俞穴等背俞穴，可进一步调节脾胃及肠道功能，增加胃蠕动，增强胃肠消化吸收功能。因此，拿脊疗法能通过刺激背部督脉、华佗夹脊穴、太阳膀胱经及其背俞穴，振奋小儿全身阳气，推动周身气血运行，从而恢复阴阳平衡。此法刺激力度大，范围广，作用持久，能更好健脾化湿、调理肠胃、温阳补中、升清降浊，有很好的临床疗效。

3.3 颗粒剂外敷治疗积滞

中药颗粒敷贴，是在辨证的前提下，选用单味或者多味中药颗粒剂装入小布袋，直接贴敷于患儿腹部或者其他部位，每日或隔日换药1次，用药的时间及疗程视患儿具体病情而定。殷明主任认为中药颗粒剂虽属于浓缩型，有别于中药饮片，但其药效仍在，以此外敷，用来治疗儿科多种疾病，效果甚好。治疗小儿积滞，可选用桃仁、杏仁、山栀子等敷脐，例如桃仁、杏仁两药均能润燥滑肠，而桃仁偏于活血，杏仁偏于降气。两者相配取其调理气机导泻之功，加之山栀子通调三焦之气，起到整体调理作用，并可随证加减。

颗粒剂外敷，是将药物与穴位的作用相结合的一种外治方法，属于现代透皮给药系统。药物通过皮肤屏障，经由皮下毛细血管的吸收而发挥作用[9]。这种透皮给药，可以避免药物对人体肠胃的刺激及对肝肾的毒副作用，对患儿来讲也避免了打针吃药的痛苦。殷明主任认为，婴幼儿皮肤菲薄，有利于药物的吸收，且疗效显著，值得推广[1]。

4 典型病例

赵×，男，2岁，2021年3月19初诊。主诉：自幼纳差。刻诊：患儿食少纳呆，大便1 d～2 d 1行，成形、质干，小便正常。近2 d来睡后易醒，夜啼。喂养史：早中晚饮用鲜牛奶或配方奶，不思饮食，家长时有强迫其进食。查体：体重12.5 kg，身高90 cm，精神一般，脸部白斑，心肺未及异常，舌质淡，苔薄白腻，脉细，指纹淡。诊断：积滞(脾虚食积证)。治则：健脾助运，消食化积。治疗方法：①捏脊疗法：捏拿沿督脉及两旁的膀胱经，从大椎穴两侧捏至龟尾穴，重点捏拿脾俞穴、胃俞穴，方向从上往下，每次捏5遍。直至大便恢复正常。②刺四缝1次。③药枕：以广藿香100 g，砂仁(打碎)100 g，陈皮100 g，麸炒苍术100 g，麸炒枳壳100 g，玫瑰花50 g，丁香50 g，艾叶100 g，佩兰100 g，打粗末以布包。每日枕于头下，白天可抱于怀中。④口服：王氏保赤丸(精华制药，60丸/支)，每次15丸，每日2次，连用14 d。⑤饮食护理：建议断晚奶，饮食清淡。治疗当天，患儿胃口好转，后饮食逐渐恢复正常。

按语：小儿积滞，证型为脾虚食积证。捏脊疗法可以健运脾胃、升清降浊，重点捏拿脾俞、胃俞两背俞穴，可进一步调节脾胃及肠道功能，增强患儿胃肠消化吸收功能，同时拿脊过程中也可疏通经络，刺激患儿背部肌肉，从而推动周身气血的运行，达到阴阳平衡的效果。患儿大便干结，应从上往下捏拿，起到清热通便的作用。脾主四肢，四肢为诸阳之末，针刺四缝穴具有健脾助运、消食导滞的功能，从而促进恢复患儿的正常消化功能。小儿年龄尚小，不便口服中药，采用中药配伍组方制成药枕，方中理气药和化湿药联合运用，药物具有芳香走窜的性质，嘱患儿每晚枕于头下，或置于身旁，白天亦可抱于怀中以嗅其气，从而起到燥湿运脾、理气开胃的作用。临床使用方便、无毒副作用，尤适用于婴幼儿。王氏保赤丸是儿科常用的中成药，主要由大黄、制南星、黄连、川贝等药物组成。其从多角度调节患儿肠胃功能，消中寓补，性质平和，促进患儿脾胃功能恢复。积滞的饮食护理也不可忽视，饮食上注意清淡，断晚奶是为脾胃减负，从而促进脾胃功能恢复。此例患儿采用多种疗法杂合以治，见效快，显著缩短了病程，减少了用药天数。