我国全膝关节置换术病人恐动症护理研究进展

李 丽，金爱东

浙江大学医学院附属第二医院，浙江310051

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是将人工关节植入人体替代病损膝关节功能的一种手术治疗方法，是重度膝骨关节炎、膝关节屈曲挛缩畸形、膝关节外翻等疾病的最佳治疗方案。膝关节置换术后病人存在不同程度的恐动症，研究发现，我国膝关节置换术后恐动症的发生率高达22%[1]，这严重影响了病人的疼痛感知及膝关节功能的早期康复，是膝关节置换术后影响功能锻炼的独立因素，延迟病人早期下床活动、延长住院时间[2]，增加下肢深静脉血栓的风险[3]。近年来，我国对于膝关节置换术后病人恐动症的研究处于探索阶段。因此，本研究就全膝关节置换术病人恐动症的概述、影响因素、测量工具、质性研究、干预方案研究现状进行综述，以期为国内全膝关节置换术病人恐动症的进一步研究提供参考依据。

1 恐动症的概述

恐动症又称为运动恐惧症，是指机体因受到疼痛性的伤害或损伤导致自身疼痛敏感性增强，进而对身体活动或运动产生的一种过度的、非理性的恐惧[4]。病人对疼痛刺激的不同认知会导致不同的行为应对，一种病人会努力克服疼痛，即使疼痛对自身机体产生不良刺激，但仍能克服对疼痛的恐惧，坚持身体运动，直至恢复以往运动水平；另一种是将疼痛的感知扩大化、灾难化，将注意力聚焦在外部疼痛对机体的刺激上，进而使关注点局限、痛觉敏感性增强，出现恐惧、回避心理，由此形成恶性循环，最终可导致身体器官失能、失用，甚至残疾[5]。对于全膝关节置换术后的病人，康复功能锻炼的执行情况直接影响病人膝关节功能的恢复。但由于恐惧运动或不敢在膝关节置换术后进行锻炼，可能导致病人膝关节关节囊的粘连或挛缩，错过最佳康复时机，影响膝关节屈膝伸膝的角度[6]，延迟病人早期下床活动时间，甚至会导致下肢深静脉血栓的形成，延长病人住院时间，增加住院费用。

2 恐动症的影响因素

2.1 人口学因素

2.1.1 受教育程度

文化程度高的病人对于知识的接受能力较强，依从性较高。受教育程度越低，病人恐动症越容易发生，可能与病人对疼痛更加敏感，且无法获得缓解疼痛的相关知识,从而发展为恐惧运动有关[7]。

2.1.2 年龄

研究发现，年龄较大(≥76岁)是恐动症的独立危险因素[7]。可能由于年龄的增长，导致身体虚弱，身体力量和活力的减退，并且会由于疼痛导致体育锻炼减少，从而加重恐动症。

2.1.3 D型人格

研究发现，D型人格通过抑郁和疼痛灾难化对全膝关节置换术后恐动症有间接正向效应[8]。D型人格本身即由于长期的社会心理因素导致，在膝骨关节炎慢性疼痛这一负性事件刺激下，促进了抑郁、疼痛灾难化等负性事件的发生，进而出现恐动症。

2.1.4 经济水平

研究发现，月收入水平低是术后恐动症的危险因素[9]，可能是由于对医疗费用出现担忧心理，而且随着家庭负担的加重，病人可自由支配用于运动的时间及对疾病知识的了解越少，因此恐动症发生率增加。

2.2 疼痛水平

2.2.1 疼痛强度

疼痛强度较大的病人更容易发生恐动症[7]，可能与病人对疼痛的过度关注有关，来自潜在环境的危险信号很容易被病人察觉，导致注意力范围缩小，因此会回避康复锻炼运动，以尽量减少疼痛恶化的风险。

2.2.2 疼痛年限

疼痛年限影响病人恐动水平[10]。可能是由于疼痛年限越长，病人的经济压力越大，易产生心理负担，出现焦虑情绪，导致恐动症的发生。

2.2.3 疼痛灾难化

研究发现，病人的疼痛灾难化评分对恐动症有直接的正向效应[8]。恐动症病人与非恐动症病人疼痛灾难化评分差异有统计学意义[11]，可能与疼痛灾难化病人持有错误的认知有关，表现为病人反复思索过度关注疼痛体验，夸大疼痛对自身的影响，认为自己无法克服疼痛等。

2.3 应对方式

消极的应对方式和较低水平的自我效能易导致病人恐动症[7,10]。原因可能是自我效能会影响自我管理行为，自我效能低的病人更难以承受并接受疼痛的事实，因此可能会采用消极的策略应对由此引起的压力，导致更高强度的疼痛和恐动症。研究发现，通过自我效能增强干预可以降低恐动症的发生[12]。研究发现，屈服应对程度高是术后恐动的危险因素[13]。

2.4 社会支持

社会支持反映个体所能得到的外部支持，可以改善病人的社会适应性，并提供对于不利环境的保护。社会支持水平高的病人容易得到疾病相关知识和信息，社会支持水平低的病人可能会出现严重的焦虑和抑郁，影响术后的康复锻炼积极性，使得他们对于疼痛的敏感性增强，更可能发展为恐动症。研究发现，较低的社会支持与恐动症的发生有关[7,10]。家庭关怀可直接影响全膝关节置换术后病人恐动症水平[14]，家庭关怀度存在重度障碍是术后恐动症的危险因素[13]。

3 恐动症的测量工具

目前，国内的膝关节恐动症评估量表的研究较少，主要为恐动症评估简表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK-11)中文版在全膝关节置换术后的信效度研究[15]，该量表是对英文版恐动症评估简表的汉化，包括活动认知、活动态度和活动行为3个维度，共11个条目，每个条目计1～4分，分别代表强烈反对、反对、同意、强烈同意，总分为各条目分值相加，为11～44分，评分越高，说明病人恐动症水平越高。经临床验证，该量表中文版信效度良好，条目较少，内容简单，可根据量表不同维度得分制定认知、态度和行为的针对性干预措施，易于临床应用，可作为临床全膝关节置换术后恐动症的评估工具。

4 恐动症的质性研究

通过对膝关节置换术后恐动症的质性访谈发现，病人在早期康复锻炼的体验和感受主要包括：①疼痛恐惧，疼痛敏感度增强，将疼痛视作威胁；②对早期功能锻炼效果的不确定感，担心关节假体脱落、质疑早期功能锻炼的效果及低效型运动型态；③心理压力较大，经济压力、心理压力大；④支持系统薄弱，缺少家庭支持，缺乏专业技术支持，渴望社会支持[16]。提示临床护理人员应该多关注病人对于恐动症的认知、行为和态度以及病人康复锻炼的体验，做好疼痛管理，制定个性化功能康复方案，提供心理咨询及指导病人主动寻求社会支持，以加快膝关节康复的进程。另一项质性研究发现，临床全膝关节置换术后恐动症病人感受到人文关怀的护理行为，包括注重疼痛处理、安全意识强、基础护理及生活护理方面、健康教育的耐心，然而人文关怀存在缺失的护理行为也是存在的，包括强烈缓解疼痛的需求、管理制度严格缺乏人性化、缺少沟通忽视心理护理[17]。因此，对于恐动症病人除了加强疼痛护理外，还应该尽量满足其合理要求，针对高龄病人制定合适的健康教育方案。

5 恐动症的干预方案

5.1 疼痛日记干预

疼痛日记是用来记录疼痛的部位、强度、性质、发生时间、持续时间、频率、疼痛是否有转移、加重疼痛的因素、减轻疼痛的因素、对生活的影响、是否需要使用止痛药物等方面的工具，通过指导病人记录疼痛日记，有助于临床护理人员制定针对性护理措施，从而提高病人疼痛干预效果。研究发现，通过指导病人在临睡前记录疼痛日记，次日晨交给护士，护士再针对日记内容制定针对性护理干预，结果发现，根据疼痛日记制定个性化疼痛干预方案可以减轻病人术后恐动症及恐惧回避信念，有助于病人全膝关节功能康复[18]。然而，临床中膝关节置换术的病人年龄偏大、文化程度普遍偏低，疼痛日记的记录可能对于老年人来说较为复杂，病人的依从性可能偏低。因此，在设计疼痛日记时需要尽可能简化题目，以选择题为主，记录内容应该尽可能简单。目前，疼痛日记干预在临床中应用未能得到普及。

5.2 认知行为干预

为减轻病人对膝关节置换术后早期功能锻炼的恐惧，促进病人膝关节功能早期康复，近年来，国内学者不断尝试认知行为干预。实践表明，认知行为干预可以纠正病人对早期康复锻炼的错误认知，促进病人更加积极地进行康复锻炼行为，从而改善膝关节功能。蔡立柏等[19]研究显示，在认知行为干预之前，首先成立干预小组，由1名骨科医师、1名心理咨询师、2名专业的康复师及2名专科护士组成，共同编写恐动症干预手册，制定康复计划。具体干预方案包括认知干预和行为干预，其中认知干预主要是了解病人恐动的原因，回答病人的疑问，并告知全膝关节置换术后早期康复锻炼的积极作用及不良康复导致的危害，从而实现病人认知重建，并收集国内外关于恐动症认知行为干预成功的案例，制作成简单、易懂的幻灯片给病人及家属观看，以增强病人对医护人员的认同感及信任感，帮助其克服恐动症心理，增强战胜恐动的信心。对于高度恐动症的病人，由心理咨询师进行一对一的心理疏导。行为干预主要是以渐进性肌肉放松训练为主，通过身体肌肉一定程度的松弛训练，有意识地控制自己的身体和心理活动，干预期间指导者使用平缓的指导用语，播放轻松、柔和的音乐等使病人进入潜意识想象中，在美好的画面里改善心理和躯体上的紧张焦虑情绪及感受，达到身心协调，提高身体愉悦感，每天2次，每次30～40 min，结果发现，病人的首次下床活动时间提前，住院费用降低，恐动症评分降低，膝关节功能评分升高，差异均有统计学意义，说明认知行为干预可以降低恐动症病人的恐动程度，提高膝关节功能[19]。曹雪晶等[20-22]的研究结果也表明，认知行为干预可以降低病人的恐动程度。吴婷婷[23]在认知行为干预方案上，采用了线上、线下相结合的微传播途径进行干预，微传播的方法主要是针对膝关节置换术的特点，精简内容及图片，制作成通俗、生动、简洁的线上微视频，以手机微信为传播平台，主管护士每日播放1次视频，出院之前将视频赠予病人，播放视频时进行认知信念教育及锻炼要领指导，强化病人康复锻炼的遵医行为，此种方案将线上微视频与线下常规指导相结合，在病人的态度、行为和康复自信心等方面重建认知，让病人产生身临其境的体验感，在微视频指导下配合进行膝关节功能锻炼行为。可以缩短病人首次下床时间，增加住院期间关节活动度，促进快速康复[23]。此种方法适用于文化程度较低、行动迟缓、视力及听力下降的老年病人，微视频传播的途径可以满足此类病人的特殊需求。

5.3 多学科协作干预

蔡立柏等[24]研究显示，对全膝关节置换术后恐动症给予多学科协作管理模式,使恐动症发生率由34%降低至10%,膝关节功能改善率由49%上升至86%,术后首次下床活动时间由48.7 h缩短至21.5 h,平均住院时间由14.5 d缩短至11.3 d，有助于降低恐动症发生率及促进膝关节功能康复。多学科协作干预团队的成员包括骨科医生、麻醉医生、心理咨询师、疼痛科医师、药剂师、康复科医生、骨科护士、康复护士、麻醉护士等，其中骨科护士负责恐动症筛查流程、恐动症管理方案的制定及恐动症的评估；疼痛科、康复科、麻醉科护士分别负责病人的疼痛管理、功能锻炼的指导、自控镇痛泵的管理；骨科医生、麻醉科医生及心理咨询师负责制定治疗方案及制定恐动症干预方案。在术后24 h内，由骨科护士使用恐动症评估简表对病人进行评估，总分>26分的判定为恐动症病人，在病人的床头悬挂恐动症高危警示卡，并建立恐动症护理计划，将评估结果反馈给多学科团队干预团队，该团队根据病人的运动状况、心理特点、膝关节功能恢复水平制定个性化干预方案，由护士执行后8 h复评恐动症评分，并及时记录和反馈病人的运动信息，干预团队根据干预效果及时调整干预方案，护士持续追踪，直至恐动症情况缓解。多学科团队协作干预方案使得恐动症的评估、筛查及干预更加科学化和规范化，而且能缓解膝关节置换术后病人恐动程度，加速膝关节功能康复，减轻病人疼痛程度，降低住院费用[25]。

5.4 怀旧疗法干预

怀旧疗法是从心理层面对病人进行行为干预，提高病人自我效能，从而促进疾病治疗和康复。该疗法在全膝关节置换术后恐动症病人的应用中效果显著[26]。干预地点包括院内和院外干预，院内干预包括快乐时光和我的成就2个主题；院外干预包括我的成就和总结与展望，根据病人的具体情况每个主题讲解2次或3次，每次20～30 min，通过讲述病人快乐的经历、分享生活趣闻等让病人对过往的快乐时光心生向往，从而对术后的康复和未来的生活充满信心，为配合积极康复锻炼提供精神支柱。通过回忆迄今最骄傲的事情，提高自我效能感，从而减轻恐惧心理。总结与展望时鼓励病人分享本次怀旧疗法的切身感受，分享康复之后的计划等，借助部分病人的积极心态，给其他病人很大的鼓舞，减轻并消除其恐惧心理，从而坚定积极配合康复治疗的信念。怀旧疗法同时配合积极的互动模式，对有恐动症的膝关节置换术后病人的康复具有积极作用。

6 启示

随着快速康复在临床的普遍应用，效率医疗在临床上越来越受到重视。因此，如何全程高效地管理膝关节置换术病人，尤其是恐动症病人的康复越来越重要，对病人实现高效率、高质量的医疗服务是必然趋势。目前，国内在临床上针对恐动症的多学科合作模式构建及应用的文献较少，根据不同地域、不同等级医疗机构如何实现多学科协作，以促进恐动症病人的快速康复尤其重要。另外，随着住院时间的缩短，大部分病人的康复在院外进行。因此，监测病人出院后康复锻炼依从性，做好医院和社区的联动，将护理服务延伸到社区护理及居家护理服务体系中，构建互联网+护理及5G时代下恐动症病人的线上服务模式，为全膝关节置换病人提供更好的延续护理服务，也是护理人员应该思考及探索的问题。针对膝关节置换术后老年人越来越多，文化水平普遍偏低，且大多数病人诉说方言，临床护士可能无法理解方言，导致临床沟通中出现障碍现状，在选择认知行为干预方案时，可以考虑构建方言视频或采用先进的软件实现普通话与方言的快速转换，以期增进有效沟通，降低恐动症的发生，促进膝关节功能的康复。