三种手术器械在治疗高危重度前列腺剜除术中的对比

佟广全，王枭维，张玉强，陈双峰，金艳阳，闫鹏

(1.锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000；2.格尔木市第二人民医院，青海 格尔木 816000)

高危重度前列腺增生：前列腺质量>50 g、年龄>70岁，合并2种及2种以上重要器官严重病变及功能受损者。因其手术风险大，临床多行保守治疗或手术，往往效果差，满意率低。国内前列腺剜除术已成为常规标准术式，经大宗报道，效果确切稳定，国内多数文献报道在操作熟练术者中安全性优于TURP。目前临床上应用各种腔内手术器械行剜除手术治疗的方案均有报道。但应用那种设备行剜除手术效果更优，临床上推荐较少，往往依据医院客观器械的局限性及术者的操作习惯而定，因此在手术器械操作均熟练的前提下，选择那种器械在临床应用效果更优缺乏数据指导。我院目前同时具备红激光、绿激光、等离子等3种手术器械，同时同一术者能够熟练应用3组手术器械行前列腺剜除术操作。总结分析应用这3种不同手术器械行前列腺剜除术临床效果，对比IPSS、Qmax、PVR、QOL等各项指标的术前术后效果差异，及切除前列腺质量、术中出血量、手术时间等方面的差异，为临床治疗高危重度前列腺增生手术手术器械的选择，方案拟定提供更多临床数据参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

具体纳入标准及剔除标准。纳入标准同时满足高危重度BPH标准及前列腺手术指征：

高危重度BPH标准：(1)前列腺质量>50 g；(2)患者年龄>70岁；(3)器官功能损害、重要器官严重病变2种及以上(如高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、冠心病、脑出血、慢性支气管炎、脑梗病、安装心脏起搏器等，心脏病术前风险评估：按ASA分级)。

BPH手术指征：(1)合并膀胱结石的尿潴留；(2)尿潴留所致继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)；(3)泌尿系反复感染；(4)长期口服药物保守治疗效果不佳，5α-还原酶抑制剂治疗无效；(5)至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留；(6)BPH患者合并腹股沟疝、痔疮、脱肛、膀胱大憩室等临床判断下尿路梗阻不解除治疗效果难以达到者。

剔除标准：(1)对调查问卷不能正确理解者；(2)尿道狭窄；(3)确诊神经源性膀胱；(4)膀胱颈挛缩；(5)PSA升高，穿刺活检结果提示前列腺癌；(6)随访未能成功者。最终入组病例患者142例，其中红激光手术器械组实施手术42例、绿激光手术器械组实施术38例、等离子器械组实施术62例。

并发症：(1)膀胱结石：红激光组4例、绿激光组5例、等离子组5例；(2)尿潴留：3组分别为8例、9例、12例；(3)膀胱憩室：3组分别为6例、8例、7例；(4)继发性上尿路积水：3组分别为2例、3例、8例。3组患者比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 研究设计

回顾性分析2019年9月至2022年2月于锦州医科大学附属第一医院泌尿外科住院的高危重度前列腺增生患者，利用红激光、绿激光、等离子3种手术器械行前列腺剜除手术治疗。具体分为术前治疗及手术治疗两部分。

1.2.1 术前治疗

(1)高血压病：<160/90 mmHg；(2)糖尿病：空腹血糖<9 mmol/L；(3)急性心脑血管疾病：心肌梗死、脑出血、脑梗塞病情平稳>6个月；(4)心功能不全者：心内科会诊评估>2级；(5)呼吸系统疾病：术前会诊用药后，肺心病、肺气肿、慢性支气管炎等肺功能不全病情平稳后手术；(6)梗阻性慢性肾功能不全：行留置尿管，查肾功能尿素氮、肌酐恢复接近正常后手术。

1.2.2 手术治疗

均采用截石位、硬腰联合阻滞麻醉，术前1日静脉滴注抗生素预防感染。具体应用设备如下：红激光手术设备：西班牙LNTERMEDIC ARFRAN S.A.输入(Inpul)，220～240 VAC/50 Hz/700 VA。输出100/60 W。绿激光手术设备：北京瑞尔通激光科技有限公司。Nd：YAG/LBO绿激光手术系统PVP-160型，输入功率4.4 kw，输出90 W。等离子手术设备：英国Gyrus佳乐等离子汽化切割系统30°镜、像机、监视器、电刀切割器、等渗液冲洗液。功率200/100 w组织粉碎器：由杭州好克光电仪器有限公司制造的医用手术刨削器，设定转数3～5，吸引压力手动调整，输入功率100 VA。

手术方法：依据解剖弯曲顺尿道进入膀胱，进入过程中依次查看精阜、尿道外括约肌、膀胱颈部、输尿管口等重要标志位置。查看两侧输尿管口有无喷血、膀胱结石、肿瘤等情况。从精阜前端尿道黏膜处进行点切，结合逆行推刀电切法，快速确认外科包膜前列腺之间的潜在间隙，三叶法分离增生的前列腺腺体中叶、两侧叶，注意止血，最后切断连接的黏膜索状组织，将前列腺推入膀胱，应用组织粉碎器粉碎前列腺组织后，EILK冲洗器冲出。留置22 Fr或24 Fr三腔导尿管，连接等渗冲洗液灌注。术后尿色偏红者膀胱冲洗至清亮。

观察指标：出血量、前列腺切除质量、手术时间、并发症等；随访QoL、Qmax、RUV指标1个月、3个月、6个月改善情况；IIEF5评分1个月、6个月变化情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。通过方差分析结果中的P值判定红激光、绿激光、等离子3种手术器械行前列腺剜除手术治疗的手术时间、切除不同前列腺重量时间、出血量及切除腺体质量是否差异有统计学意义；采用卡方检验中的Fisher精确概率法中的P值来判断3种手术出现的包膜穿孔数、膀胱破裂数、暂时性尿失禁数及膀胱颈挛缩数是否存在随机相关性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

红激光器械组、绿激光器械组、等离子器械组术前各项指标数据、一般情况比较均无统计学差异，具有可比性。

2.1 手术时间

红激光器械组、绿激光器械组、等离子器械组分别为(88.6±15.2)min、(86.3±16.2)min、(125.2±20.8)min，等离子组手术时间明显延长，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 切除不同前列腺重量时间

红激光器械组前列腺质量大于80 g的手术时间(88.6±15.2)min比50～80 g的手术时间(49.8±5.5)min增加77.90%；绿激光器械组大于80 g的手术时间(89.4±5.4)min比50～80 g的手术时间(51.6±4.9)min增加73.20%；等离子器械组大于80 g的手术时间(135.8±9.8)min比50～80 g的手术时间(68.8±7.2)min增加97.30%。根据方差分析结果，红激光组和绿激光组对应的P>0.05，等离子组对应的P<0.05，表明红、绿激光组手术时间无显著差异，等离子组的手术时间差异具有统计学意义，见表2。

2.3 出血量

红激光器械组、绿激光器械组、等离子器械组分别为(30.3±6.1)mL、(31.2±5.9)mL、(60.8 ±9.8)mL。红激光组和绿激光组对应的P>0.05，等离子组对应的P<0.05，表明红、绿激光组出血量无明显差异，等离子组差异具有统计学意义，见表3。

2.4 切除腺体质量

红激光器械组、绿激光器械组、等离子器械组切除腺体质量分别为(55.3±6.2)g、(56.8±6.9)g、(58.2±5.8)g，3组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.5 出现包膜穿孔数

红、绿激光、等离子器械组出现包膜穿孔的例数分别为1例(2.00%)、2例(5.00%)、3例(4.80%)，组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 出血量方差分析结果

2.6 出现膀胱破裂数

红、绿激光、等离子器械组出现膀胱破裂的例数分别为2例(4.70%)、1例(2.60%)、3例(4.80%)，各组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.7 出现暂时性尿失禁数

红、绿激光组、等离子器械组出现暂时性尿失禁的病例数分别为2例(4.70%)、1例(2.60%)、10例(16.10%)。等离子器械组明显高于红、绿激光组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.8 出现膀胱颈挛缩数

红、绿激光器械组没出现膀胱颈挛缩，等离子器械组出现膀胱颈挛缩的病例数分别为2例(3.20%)，各组间差异无统计学意义(P>0.05)，具体分析结果见表4。

2.9 术后随访情况

术后随访Qmax 、RUV、IPSS、QoL等各项指标1个月、6个月较术前均有较大改善，差异有统计学差异(P<0.05)。3组间1个月与6个月各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，各组随访期间没有出现尿道狭窄，见表5。

表4 切除腺体质量、包膜穿孔数等Fisher-Freeman-Halton精确概率检验显著性结果(双侧)

表5 术前、术后1、6个月相关评分、Qmax、RUV各项指标比较

3 讨 论

本研究表明“剜除”术式应用红、绿激光、等离子3种手术器械治疗高危重症前列腺增生症效果满意，切除腺体质量3组差别不大，说明无论何种手术设备，行“剜除”手术方式均能取得满意的切除质量。各组术后IPSS、QoL、Qmax、RUV等各项指标随访1、6个月较术前均有较大改善，说明3种设备在“剜除”治疗高危重症前列腺中均能取得确切疗效。但在出血量、手术时间、暂时性尿失禁方面存在差异。等离子器械组出血量明显多于红、绿激光组，这与激光止血更确切，视野更清楚相关，同时跟等离子剜除术的技术特点也有关系，等离子组剜除手术是先阻断血供，再切除腺体，阻断过程中的多点反复止血，使止血时间长，同时逆向推切剥离过程中远端出血点止血困难，所致视野不清，导致手术时间延长，也会导致手术出血量增加。我们还发现等离子剜除在大前列腺组手术延长时间并不是很多，所以等离子剜除手术在较大腺体中存在自身优势，原因考虑为较小前列腺增生多数合并前列腺炎，外科包膜不是很清楚，剜除过程费时，不易剜开，容易造成包膜穿孔，且对术者要求更高，“既要包膜剜又要包膜不能穿”，部分病例甚至可能改行TURP切除，故节省时间有限。红、绿激光组、等离子组包膜穿孔率差异无统计学意义，等离子本身有保护包膜的功能，此术式本身切穿外科包膜的可能性也很小，而红、绿激光因其确切的止血，明亮的视野，包膜不确切前提下因止血更确切，可“自成包膜”，包膜穿孔率更低。造成包膜穿孔，主要原因是术中的误操作，长时间踩踏踏板，激光的局部长时间切割，所致包膜穿孔。等离子器械组术后出现暂时性尿失禁多于红、绿激光器械组，考虑电切鞘剜除“逆推”过程中不除外外括约肌受到牵连和挤压，造成暂时性损伤。3组患者随访术后1、6个月随访均未发现尿道狭窄。因此，红、绿激光组、等离子组3种手术器械在行“剜除”术式的应用中，对治疗高危重度BPH的治疗均效果确切，切除腺体组织相当，但手术时间、出血量、暂时性尿失禁并发症等方面，等离子器械组略有不及，分析原因可能是等离子组手术时间较长，同时电切鞘剜除“逆推”过程中不除外外括约肌受到牵连和挤压，造成暂时性损伤。同时我们发现，临床中，对每种器械的操作熟练程度明显相关，不同术者在操作各种器械熟练程度不一致的前提下无法对比，差别很大。但在同一术者，且应用设备均熟练的前提下，红、绿激光手术设备较等离子设备更有优势。

人口老龄化的我国，良性前列腺增生症是泌尿外科常见疾病，其中BPH合并多种并发症的病人为就诊的主体[1]，重度高危BPH的定义[2]暂无统一标准，本次报道我们把合并2种及2种以上重要器官严重病变及功能受损者、前列腺质量>50g、年龄>70岁，满足以上3项即属于高危重度BPH范畴。尽管目前1925年问世的TURP仍是国际BPH手术治疗的“金标准”[3]。但TURP是“微创”手术，并不是“微小”手术，长期的临床实践也发现TURP手术相关并发症较多[4]。输血、排尿困难、尿路感染、电切综合征等[5]。对于高危重度BPH患者，因其手术风险大，由TURP导致的并发症并不少见，甚至转入ICU进一步治疗，导致高危重度BPH在部分医院“不敢手术”，多数行保守手术(耻骨上膀胱造瘘)、保守治疗(长期留置导尿管)等保守治疗方式，导致满意度低、效果差、生活质量低、护理困难[6]，因此能够让患者及家属满意，生活质量高的高危重度BPH的手术方式还处在探索、尝试、总结阶段。

随着技术的革新，多种微创腔内手术器械在前列腺内镜手术领域应用，致使TURP术在整体前列腺微创手术比率中持续降低[7]，从1999年的81.00%下降到2005年的39%[8]。英国Gyrus公司推出采用双极回路的动态等离子电切镜[9]，有切割、汽化和电凝的作用。在此基础上，我国刘春晓教授利用开放前列腺手术“剜除”技术特点，应用等离子电切镜自主创新了“经尿道等离子前列腺剜除术”[10]。宫僖浩等研究发现前列腺剜除术对比TURP术在最大尿流率改善、术后拔管时间、术中并发症、术后并发症随访等方面都有较大优势[11]。同时近几年激光技术在前列腺手术领域广泛应用。“激光前列腺剜除”的术式也在部分大、中型医院及部分基层医院临床大范围的使用及推广，治疗效果确切，也进一步证实了激光“剜除”治疗BPH的安全性及有效性。张峻峰等的研究也报道了铥激光在治疗高危重症前列腺增生患者中较为安全[12]。这与激光止血更确切，视野更清楚相关[13]。

综上所述，对于高危重度BPH患者红、绿激光、等离子手术器械均能取得较好的治疗效果[14]，但在同一术者、手术器械操作都熟练的前提下，红、绿激光在前列腺剜除术的应用中，效果更佳[15]。