不同类型乳房假体隆乳术后常见并发症发生率比较

梁灵刚，任召强，李亚杰，李祥彬，杨跃辉，刘宏远，张雪峰

（四川米兰柏羽医学美容医院，四川 成都，610000）

假体隆乳术，是目前较为成熟、安全的乳房整形美容手术，通过将假体植入特定层次来实现增大女性乳房体积、改善女性身材曲线的目的。每年全球要行一百多万例假体隆乳术[1]，目前常用的假体主分为盐水硅胶假体和硅凝胶硅胶假体2大类，其中硅凝胶假体占绝大多数，而硅凝胶假体根据表面制作工艺不同又分为光面圆形、毛面圆形、水滴形假体3类，在临床上广为使用[2,3]。这3种假体孰优孰劣，尤其术后相关并发症发生率是否有差异，一直以来都有争议[4,5]。本文作者所在机构从2020年1月至2021年2月期间，由同一组手术团队对450例患者（900侧乳房）实施经腋窝入路内窥镜下假体隆乳术，均使用曼托系列硅凝胶假体：光面圆形假体、毛面圆形假体、水滴形假体。随访时间为术后即刻至术后1年，获得有效随访病例400例，统计比较常见并发症发生率并进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

共纳入400例(800侧)有效随访患者，均为女性，且均为初次手术。年龄20-55岁，其中无哺乳史者85例，有哺乳史者315例，伴有轻度乳房下垂者124例。所有患者均接受经腋窝入路内窥镜下假体隆乳术，由同一手术团队实施，假体均为曼托系列假体：光面圆形、毛面圆形、水滴形，其中光面圆形假体87例，毛面圆形假体120例，水滴形假体193例。从术后即刻随访至术后1年，统计术后并发症（气胸、假体感染、破裂渗漏、血肿、血清肿、假体移位、mondor 病、包膜挛缩、乳头乳晕感觉障碍）的发生率。

1.2 术前数据测量及计算

术前测量患者乳房相关数据：经下皱襞胸围（CIMF ），过乳头胸围（CCN ），胸骨切迹至乳头距离（SN-N ），两乳头间距（N-N ），乳房基底宽度（BW ），胸骨旁线-腋前线距离(PS-AA)，乳房上极软组织厚度(STPTUP)，乳房下极软组织厚度(STPIMF)，乳头至下皱襞距离(N-IMF)，乳头至下皱襞最大拉伸距离(N-IMFS)，乳房突度(Pb）。计算新的下皱襞位置（按照公式：新的乳头-下皱襞最大拉伸距离（N-N-IMFS=1/2(假体宽度乳房下极软组织厚度）（假体突度乳房突度）），标记新的乳房下皱襞。

1.3 手术过程及方法

1.3.1 假体腔隙剥离

站立位于腋窝处设计并标记弧形切口，长约4cm 。所有患者均采取仰卧位插管全麻，双臂展开约90度，置于手架上，常规消毒铺巾。腋窝切口行局部浸润麻醉（局麻药配方为2%利多卡因20ml30 m L1:20万盐酸肾上腺素，一侧腋窝切口约20ml ）。15号手术刀片沿切口线切开皮肤皮下，暴露脂肪层，电刀分离，依次暴露腋顶浅筋膜、胸大肌筋膜、前哨血管、胸小肌，分开胸大肌、胸小肌之间间隙，进入泡沫层。5-0尼龙线将皮缘外翻缝合以减小后续操作对皮缘的摩擦、切口顶端8字缝合以防止切口被拉长。将栾杰拉钩拉进泡沫层，内窥镜下直视下使用电刀在胸大肌、胸小肌之间分离到设计的边界线，上达第2肋间，内侧界为正中线旁开1.25cm，下侧界达到新的乳房下皱襞，外侧界为原有乳房外侧边界或者腋前线。（内窥镜操作见图1）。边界剥离完成后，于原有下皱襞上方1.5cm 处使用电刀离断胸大肌肌束，形成高位双平面[6]。（见图2）

图1 内窥镜假体腔隙剥离

图2 胸大肌离断双平面形成

1.3.2 腔隙冲洗、胸神经经阻滞

假体腔隙剥离完成后，使用腔隙冲洗液冲洗腔隙（冲洗液配方为NS100ml头孢唑林钠1.0g）。然后在内窥镜直视下行胸神经阻滞，局麻药配方为（0.75%罗哌卡因），其中每侧PECS I、PECS II 各20ml[7,8]。

1.3.3 植入假体及引流管放置

1.3.4 内窥镜检查术野，缝合切口

负压引流管放置妥当后，再次于手术区域行内窥镜检查（假体是否有翻转、是否放置平整、是否在腔隙内受压或者腔隙过大、假体外壳是否有损坏或者破裂；引流管是否放置妥当、是否有打折；术野是否有活动性出血）。如发现异常情况则进行相应处理。内窥镜检查见图3。

图3 内窥镜探查术

1.3.5 切口缝合及术区包扎

确认术野无异常后，切口予以5-0可吸收线间断皮内缝合后敷料包扎。测量患者新的经乳头胸围（CCN ）及经下皱襞胸围（CIMF ），患者乳房上极及新下皱襞处各用弹力绷带1根环绕加压包扎。

1.4 术后管理及随访

术后第1天开始，嘱患者口服非甾体类镇痛药（洛索洛芬钠片60mg tid，连续1周）。住院期间日常观察患者二便、饮食、精神状态、睡眠等基本情况；观察患者乳房假体是否有移位，如有轻微移位则进行手动调整假体位置，调整绷带压迫位置及压力，如有明显移位则及时行手术调整；观察患者每日每侧引流液形状并计量，每侧引流量小于40ml/d 且引流液颜色较淡时拔出引流管[9]，切口换药，拆除绷带并穿戴塑身衣，常规拍照记录存档（正面、侧面45度、侧面90度）。出院后2周、1月、3月、6月、1年分别进行复查并拍照存档。

1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。n表示计数资料，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

在观察随访期内，所有患者均未发生气胸、假体感染、假体破裂渗漏、迟发性血清肿；1例患者（1侧）于住院期间发生假体腔隙内血肿（使用毛面圆形假体），接受了手术治疗；1例患者（1侧）于住院期间发生假体明显向上移位，接受了手术治疗（使用光面圆形假体）；5例患者（6侧）于术后1年随访期内发生假体向下移位，均为光面圆形假体；2例患者发生mondor病，其中毛面圆形假体1例，光面圆形假体1例；3例患者（4侧）发生包膜挛缩，均为光面圆形假体，其中2例为Baker Ⅰ‐ⅠⅠ级，1例为Baker ⅠⅠⅠ‐ⅠV 级（行假体取出、包膜切除后同期行假体植入）（取出的假体及包膜见图4）；84侧乳房发生轻度乳头乳晕感觉障碍，其中光面圆形假体26例（30.95%），毛面圆形假体28例（33.33%），水滴形假体30例（35.71%）。统计结果见表1。

图4 取出的假体和包膜

表1 3 种假体术后并发症发生情况（侧）

3 讨论

假体隆乳手术是最为常见的乳房整形手术，在中国每年有数以万记的女性接受假体隆乳手术，这就使得研究和控制相关并发症任重而道远。假体隆乳术并发症的发生不但受到医生团队理论及技术、手术场地和设备、患者体质及个体差异的影响，还受到植入材料的影响[10-13]。本文着重讨论使用不同类型的假体对并发症发生率的影响。本文所纳入的研究病例均为同一主刀医生及手术室团队在同一家医院近期内完成，所有的假体均为美国曼托系列假体，以尽量减小非假体因素对统计结果的干扰。

在所有病例中，均未发生气胸、假体感染、假体破裂渗漏、迟发性血清肿等并发症。作者认为，在严格地遵守无菌原则，排除患者相关感染高风险因素（如患者有其他部位炎症未愈、全身状态差等）情况下，假体感染这一并发症是能得到很好控制的。作者所在单位假体隆乳术均在全程内窥镜辅助下剥离腔隙，我们认为这和以上并发症发生率较低不无关系。内窥镜下操作让视野完全可视化，可以精确地剥离出假体腔隙范围，即能保证假体在腔隙内不受压变形，减小假体因长期受压外壳折损而发生远期破裂的风险，又不至于腔隙过大造成假体在腔隙内有明显移位空间。同时，内窥镜下操作可以减少术中出血，减少术后住院期间的引流量，让引流液性状尽早变淡，减小术后引流管放置时间，减小外源性感染的风险[14]。有1例患者在术后第2天发生了腔隙内血肿，清创后将假体重新置入，在之后的随访期内未发生明显异常。我们推测发生血肿的原因为患者下床活动过程中创面受到假体摩擦而出血。

1例患者（1侧，光面圆形假体）于住院期间发生假体明显向上移位，接受手术治疗将假体重新放置到正确位置，在之后的随访期内未发生明显异常。5例患者（6侧）于术后1年随访期内发生假体向下移位，均为光面圆形假体。这5例患者下移程度较轻，最大下移距离约2cm，患者表示可以受，拒绝手术治疗，嘱患者用绷带于下皱襞处加压包扎以“兜住假体”至少3月后，下移趋势基本得到控制。统计学结果表明，光面圆形假体发生移位的概率大于毛面圆形和水滴形假体，差异具有统计学意义，P＜0.05。此外，我们还注意到，在发生假体下移的病例中，使用的假体体积均为250cc 以上，我们推测体积大的假体更容易发生假体移位。我们认为，在选择假体时，要充分考虑到光面圆形假体（尤其是高突假体）相比毛面圆形和水滴形假体更容易下移这一特点。

假体下移发生的危险因素之一是乳房下极软组织厚度不足，在乳房下极软组织厚度（STPIMF ）小于1cm 的患者中，要谨慎选择光面圆形假体。我们更加倾向于做高位双平面(在原有下皱襞上方1.5cm处离断胸大肌）。此术式与特贝茨双平面相比，可以保留更多的胸大肌，增加乳房下极软组织覆盖，理论上可以更好地防止假体下移[6]。

在我们的随访中，3例患者（4侧）发生包膜挛缩，均为光面圆形假体，其中2例为Baker Ⅰ‐ⅠⅠ级，1例为Baker ⅠⅠⅠ‐ⅠV 级。这也验证了大部分研究者的研究结果，即光面假体比毛面假体更容易发生包膜挛缩[15-17]。但值得注意的是，包膜挛缩除了和假体表面性质有一定关系外，还和其他因素有紧密的联系。比如栾杰教授认为，包膜挛缩还与假体植入层次、血肿、迟发性血清肿、切口入路等因素相关，而这些因素与操作者的技术有很大的关系[18]。国外报道首次隆乳术后包膜挛缩发生率为2%-30%，不同的医生统计的包膜挛缩率有很大的区别[15-19]。这就提醒我们医生要不断地学习进步，精进技术，尽量控制相关危险因素，以减小包膜挛缩的发生率。

在随访中统计发现84侧乳房发生轻度乳头乳晕感觉障碍，其中光面圆形假体26例（30.95%），毛面圆形假体28例（33.33%），水滴形假体30例（35.71%），差异并无统计学意义。众所周知，乳头感觉主要受第4肋间神经外侧皮支支配，在手术过程中，在内窥镜直视下常常可以看到第这支神经，为了避免出现乳头乳晕感觉障碍，需要我们对这支神经进行保留，但有时候为了达到充分剥离腔隙的目的，又不得不将其断掉，这是一个矛盾的地方，我们推测这也是这一并发症发生率远高于其他并发症的原因。

作者要强调的是，本文所纳入的研究病例随访时间较短，对于长期的随访结果仍需要进一步进行。

光面圆形假体相比于水滴形假体、毛面圆形假体，术后假体移位、包膜挛缩发生率更高，其他并发症发生率无明显差异。