1例肝肾损伤患者抗真菌感染治疗的中西药学监护

2022-12-16孙子杭季敏王志辉万瑾汪蓓王飞

上海医药 2022年23期

孙子杭季敏王志辉万瑾汪蓓王飞

（上海市杨浦区中医医院药剂科上海 200090）

抗菌药物的使用会导致患者不良反应的发生，但是对于感染严重的患者应给予必要的抗感染治疗，如何在抗感染治疗与抗菌药物带来的不良反应之间合理取舍？是临床需要面对的问题。本文对1例肝肾损伤患者抗真菌感染治疗中开展中药及西药的药学监护，为临床抗真菌感染的药物治疗提供参考。

1 病例概况

患者，男，70岁。2021年7月15日，因“发现血肌酐升高50 d，尿频尿急16 d”入院。患者下肢浮肿，小便量少，尿频，腰酸，神疲乏力，畏寒，胸闷心慌，活动后喘促，咳嗽，少痰，精神萎软，面色萎黄无华，胃纳一般，夜寐可。

辅助检查：白细胞6.99×109/L，红细胞1.89×1012/L，血红蛋白59 g/L，血小板124×109/L。

肝肾功能：见表1。

表1 患者在院期间实验室检查结果

尿涂片：涂片见真菌。尿液检查：细菌 812.20/μL（↑），红细胞（高倍视野）4.8/HPF（↑），白细胞（高倍视野）3.1/HPF（↑），尿霉菌（＋），尿微量白蛋白 56.54 mg/L（↑）。

既往史：有反复泌尿道感染病史，间断使用抗生素治疗，糖尿病史 3年余（未规律服药），2年前肾脓肿病史，否认手术外伤史，否认食物或药物过敏史。

入院诊断：①急性肾损害；②心律失常；③慢性心力衰竭；④肝损害；⑤痛风；⑥慢性胃炎。

2 治疗经过

初始治疗，补充必需氨基酸：复方α-酮酸片1 890 mg tid po；降尿酸：非布司他片40 mg qd po；利尿减轻心脏负荷：呋塞米40 mg qd iv，螺内酯20 mg qd po；控制心室率：琥珀酸美托洛尔片11.875 mg qd po；护胃：泮托拉唑肠溶片40 mg qd po；营养心肌细胞：二丁酰环磷腺苷20 mg＋注射用水2 mL qd im；强心：地高辛0.125 mg qd po；保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊456 mg tid po；营养支持：氨基酸注射液200 mg qd ivgtt。

四诊合参，辨病为“肾衰病，脾肾气虚证兼湿浊证”，组方如下：黄芪15 g、淮山药15 g、鹿衔草30 g、补骨脂10 g、地龙10 g、厚朴10 g、积雪草30 g、扦扦活30 g、制大黄15 g、枳实10 g、枳壳10 g、陈皮10 g、白芍30 g、白术10 g、白茯苓30 g、熟附片10 g（先煎）、干姜10 g、阿胶（烊化）10 g、黄连5 g、山茱萸30 g、黄芩10 g、南葶苈子30 g（包煎）、大枣10 g。

2021年7月16日，补充尿真菌感染诊断，结合药敏结果，予氟康唑氯化钠注射液200 mg（首剂加倍）qd ivgtt，治疗真菌感染。停用非布司他片，给予苯溴马隆片50 mg qd po。

2021年7月20日，复测肝肾功能，较入院时肝功能指标升高，故调整方剂组成，停用中药补骨脂，加用注射用还原型谷胱甘肽1.8 g qd ivgtt。

2021年7月24日，复测肝肾功能，肝功能指标下降。

2021年7月27日，尿真菌涂片：涂片未见真菌。

2021年7月29日，尿真菌培养：无真菌生长。患者尿频，尿急症状明显改善，停用氟康唑氯化钠注射液。肝功能指标下降，肾功能指标上升。

3 治疗策略与药学监护

3.1 对于患者肝肾损伤的抗真菌感染治疗

患者有尿频尿急症状，有反复泌尿道感染病史，间断使用抗生素治疗，尿涂片见真菌，为白色假丝酵母[1]，尿路真菌感染诊断明确[2]，氟康唑为治疗白色假丝酵母的首选药物[3]，故给予氟康唑氯化钠注射液抗感染治疗是合理的，但患者肝肾功能受损，氟康唑主要以活性成分原型的形式经尿液排泄，肾功能受损的患者应根据肌酐清除率来调整计量，患者肌酐清除率50.24 mL/min，故给予氟康唑氯化钠注射液200 mg（首剂加倍）qd ivgtt[4-5]，氟康唑有一定的肝毒性，主管医生询问临床药师是否可以使用氟康唑，查阅相关文献资料[6]，根据患者肝功能指标，药师认为可以使用氟康唑，用药期间监测患者肝肾功能，当药物引起谷丙转氨酶超过正常值上限的8倍时应考虑停药或处理，同时避免与其他肝毒性或易引起肝功能损害的药物合用[7]。

真菌感染不同于普通细菌，疗程的个体差异较大，需要用至病原学检查阴性后至少2周，总疗程一般大于6周[8]，药师建议尿涂片结果阴性后仍需给予氟康唑治疗[9]，医生考虑到患者的肾功能下降，未采纳药师建议。

3.2 患者治疗过程中的中药药学监护

医生为治疗患者肾衰病，给予中药方剂，其中黄芪、山药健脾益气补肾，补骨脂温脾补肾，鹿衔草、积雪草、扦扦活祛风化瘀，枳实、厚朴、制大黄通腑利湿，枳壳、陈皮理气化湿，葶苈子、大枣泻肺平喘，黄芩、黄连滋阴清热，阿胶益气养血，甘草调和诸药。但是补骨脂具有一定的肝毒性，刘亚蕾等[10]收集的2012—2016年不良反应监测数据库中含补骨脂的制剂的药物性肝损伤共110个病例证实其肝毒性；且有多例文献报道补骨脂引起肝损伤[11]。故药师建议医生停用此味中药，医生采纳建议。

此外，阿胶质地黏稠，容易阻碍脾胃功能，引起积滞，导致脘腹胀满[12]。患者患有慢性胃炎，且胃纳一般，故告知患者在治疗的过程中出现呕吐、泄泻、腹胀等症状须及时告知医生或药师，并且要注意控制饮食，不得摄入油腻食物。

3.3 患者治疗过程中的西药药学监护

非布司他为痛风患者降尿酸治疗的用药，但是美国FDA曾发布关于非布司他心脏相关性死亡风险的通告，合并心脑血管疾病的老年人应慎用。患者患有慢性心力衰竭，药师建议换用苯溴马隆治疗痛风，医生采纳建议，药师告知患者须早餐后口服，治疗期间每日饮水量1 500～2 000 mL，以促进尿酸排泄[13]。

患者使用氟康唑后出现肝功能指标升高，医生经验性给予异甘草酸镁注射液保肝治疗，药师考虑异甘草酸镁与利尿药合并用药会加强排钾作用[14]，建议选用对电解质影响较小的还原型谷胱甘肽联合多烯磷脂酰胆碱加强保肝治疗，医生予以采纳，给予注射用还原型谷胱甘肽1.8 g qd ivgtt。还原型谷胱甘肽作为体内主要的抗氧化剂，可加速清除自由基、抑制细胞膜脂质过氧化，有保护肝脏细胞合成及解毒等作用；而多烯磷脂酰胆碱可与膜结合，起到修复、稳定、保护生物膜的作用。两者联用可有效减少药物引起的肝损害，同时也能对受损的肝细胞有修复与保护的作用。