在线医疗问诊中的医生信任话语分析

郑晓梅，王雪玉

(1.华北电力大学外国语学院，北京 102206；2. 南通大学外国语学院，江苏 南通 226019)

在医疗领域，信任指的是患者对医生在问诊过程中借助言语或非言语特征表现出来的能力、品质、行为等特质的期望与信念[1-2]。近年来，医患矛盾加剧，医患冲突频发，信任危机成为我国医疗健康行业面临的主要困境之一[3]477。医生如何建构与患者之间的信任，从而促进医患沟通的顺利进行，俨然成为当今医疗领域的热点话题。随着互联网的普及与发展，在线医疗平台逐渐兴起，越来越多的患者开始寻求在互联网平台开展问诊活动。在线医疗问诊能够跨越线下问诊情景下的时空界限，实现医疗服务供给方和需求方的直接互联，这对于改善我国医疗服务行业的现存困境具有深远的意义[4]120。

现实与网络语境下的医患信任建构工作具有一定的不同之处。线下问诊过程中，患者对医生的信任不仅仅源于医生的话语，更源于其对医生的了解和相应医疗机构的信赖。与面对面问诊相比，线上问诊的全过程都在医生与患者的话语互动过程中进行，两者处于互不相见、彼此缺乏了解的“双盲”语境。所以，线上问诊更需要医生通过话语的适切使用来建构可信形象，以赢得患者的信任。医生如何突破互联网平台的“双盲”界限，借助话语这一有利的工具与患者进行有效的沟通，从而获得病患的信任，成为“互联网+医疗健康”情境下亟待解决的问题。相较于线下医疗问诊，线上医疗问诊中的医患话语研究仍未受到足够的关注，仅零星散布于在线医患互动中缓和策略的使用研究及网络医生的身份建构等层面[5-6]。此外，信任作为实现有效医患沟通的关键，虽已进入语言学医患话语的研究范围之内，但相关文献多聚焦于西方语境下的医患信任建构研究[7-8]，且较为零散，并不完善。有鉴于此，本研究基于Mayer 等[9]对主体可信性的划分，以网络问诊平台“春雨医生”上的医患互动话语为语料，对在线医疗问诊过程中医生用以建构自身可信度的话语及相应的语言-语用资源进行探讨。

一、研究设计

(一)语料来源

“春雨医生”作为大型的在线问诊平台，致力于为患者提供便捷、高效的医疗问诊服务。截止2020年底，该平台的累积用户数高达1.4亿，拥有超过63万的公立医院医生，用户问诊后好评率较高[10]。有鉴于此，本研究从春雨医生官方网站(https:∥www.chunyuyisheng.com/)上随机抽取50个问诊案例作为语料，考察在线问诊过程中医生用以建构自身可信度的话语，语料总数为29 637。在问诊过程中，患者首先对病情进行陈述，并告知医生自己的年龄和性别，以及自己想要得到的问诊服务，如“感冒喉咙痛，吃什么药？(男，25岁)”。医生在与患者的交流过程中为患者提供诊断意见，供患者参考。每次问诊过程包含几个甚至几十个话轮，问诊的详细与否取决于医患之间的交流。此外，为尊重语料的真实性，在进行语料收集的过程中保留了原文中的错别字、标点符号与格式。

(二)研究方法

Mayer等[9]视信任为信任方(trustor)对被信任方(trustee)可靠性的一种意愿或者期待，并建构了信任模型，将主体的可信性划分为三个维度，即“能力、品质和善意”。能力指被信任方在某一专业领域内拥有的知识、技能、特质和影响力；品质指被信任者长久以来坚守的行业准则与道德价值观念，包含诚实、守信、真诚、正直、可靠等元素；善意指被信任方对信任方展现出来的关心与好意[9]717-720。这三大维度涵盖了信任的具体组成部分，被学界广泛接受，成为学者们衡量信任的重要指标[11]。本研究从影响主体可信性的三个维度入手，基于语料，将医生用以建构自身可信度的话语划分为能力型话语、品质型话语和善意型话语，并结合话语内容、话语形式、话语主题等对医生的信任话语进行识别。随后借助言语行为、话语标记和人称指示语等话语分析工具，探讨用以实现上述三类医生信任话语的语言-语用资源，以揭示在线医疗问诊过程中信任的话语建构机制。最后对医生的三类信任话语进行分析和统计，探讨网络问诊中医生信任话语的建构偏好及相应的影响因素。

二、研究结果与讨论

(一)研究结果

通过对语料进行梳理和分析，发现医生在网络问诊过程中会基于患者的病况、需求与情绪，借助特定的言语行为、话语标语与人称指示语，从能力、品质和善意这三个层面入手，建构患者对其的信任。下面将结合实例对医生的三类信任话语，即能力型话语、品质型话语和善意型话语，进行具体分析。

1.能力型话语

医生作为拥有专业医学知识的群体，其自身能力对于赢得患者的信任至关重要。医生应该具备的专业能力主要包括：扎实的生物医学知识、熟练的临床技能、丰富的经验、能够基于患者提供的信息做出病情诊断并提供相应的诊断建议[12]。医生如果能够对症下药，给予患者详细、合适的治疗方案，那就迈出了建构医患信任的重要一步。网络问诊过程中，医生的能力型话语主要通过医学术语、增强语、断言言语行为、指令言语行为以及高量值情态动词来表达。

例1 患者：头发掉的厉害，有十多年了，最近这几年掉得多了，就是头顶和两边，额头掉得多，好稀，头发有油，老长不长，(女，43岁)

医生：你好，是脂溢性脱发 可以口服复方甘草酸苷片 外用米诺地尔治疗

例1中，患者因头发脱落严重向医生求助，医生根据患者的描述对病情做出断言性总结，运用医学术语“脂溢性脱发”对患者的病情进行诊断，试图让患者感知其所具备的专业能力。此外，医生还根据问诊结果对病人提供诊断建议，告知患者如何缓解病情，进而展现了自身专业知识的可信性。医生调用这些语言-语用资源起到了凸显自身专业能力的作用[13]，从而有利于赢得患者的信任。

例2 患者：肚子上皮肤里，单发，两个黄豆大小

患者：不痛不痒

患者：最近一个星期长的

医生：这种肯定是不需要手术的，只需要注意饮食，增强锻炼就可以了。

上例中，患者向医生咨询如何治疗脂肪瘤。医生根据患者提供的信息进行断言，认为患者的病症并不需要进行手术，只需稍微注意即可，并借助增强语“肯定”对所言的语力进行强化，以增加话语的确定程度[14]52。断言言语行为和增强语的使用塑造了医生的专家身份，展现了医生基于自身专业知识对患者病情进行诊断的能力。

例3 患者：之前几天的时候孩子总说肚子疼，一会又不疼了，一天说好几次肚子疼

医生：平时孩子腹痛，如果没有发烧的话，间断发作，没有呕吐腹泻，可能会出现肠痉挛的情况

医生：平时注意护理好孩子，不要受凉，不吃生冷，饭后不要剧烈运动

例4 医生：莲花清瘟，是流感药，我觉得不用吃

患者：好的，大夫

医生：嗯

医生：必须多多喝水

医生：促进代谢

例3中，一位家长向医生询问孩子总是腹痛应该怎么办，医生建议家长要注意护理好孩子，注意饮食。建议言语行为属于指令类言语行为的一种，医生通过使用建议言语行为旨在给患者提供具体的诊疗意见，这凸显了医生解决问题的能力。例4中，另外一位家长借助线上问诊平台向医生咨询孩子扁桃体化脓反复发热应该怎么处理。医生看过孩子目前服用的药物后，认为患者服用的药物全面，不需要吃莲花清瘟胶囊。随后，医生使用高量值情态动词“必须”，以一种命令的语气要求孩子的家长多给孩子喝水，以促进孩子体内的新陈代谢，这体现了机构语境下医生的权威性和专业性。

2.品质型话语

品质是大多数患者最看重的医德之一。在医疗领域，医生的品质主要体现在以下几个方面：坚守职业道德观念、尊重患者的自主权与隐私权、诚实守信、真实可靠[15]。在网络问诊过程中，医患双方大都看不到彼此，二者只能通过信息的传递进行互动。在此情形下，医生不能随意做出诊断，而应在进一步了解患者病情的基础上再提供诊疗建议。如确实无法判断病情，则需本着对患者健康负责的态度及时建议患者进行线下问诊，做相应的检查。医生的这些行为在一定程度上能够凸显自身的良好品质，展现其恪守职业准则、诚实可靠的一面，从而赢得患者的信任。在线医疗问诊过程中，医生的品质型话语主要借助病情探寻类问句、模糊限制语、言据标记、拒绝言语行为等语言-语用资源来实现。

例5 患者：咨询内科医生，感冒吃什么药？(男，27岁)

医生：你好，请问你有什么症状呀?

患者：鼻塞

医生：流鼻涕吗鼻涕是什么颜色的?

患者：没有什么鼻涕

医生：以前有没有鼻炎病史?

患者：没有

上例中患者咨询医生感冒需要服用什么药物，面对患者的询问，医生并未直接给出用药建议，而是逐步询问患者的病症。医生表面看似不与患者“合作”，实则借助一系列的特指问句，如“请问你有什么症状呀？”和是非问句，如“以前有没有鼻炎病史？”进一步了解患者的病情和病史，以确认病因和病症，从而对症下药[16]。这些病情探寻类问句的使用凸显了医生严谨、细致的品质，有利于医生建构患者对其的信任。

例6 患者：还有一件事

患者：为什么我已经做过根管的

患者：也会跟着痛

医生：那可能是牙根下面发炎了 具体需要拍片子确定

医生：还要看根管治疗做得怎么样

医生：是不是遗漏牙神经了 很多情况，但是真的需要拍个片子

例6中，患者询问医生为什么做过根管治疗的牙齿也会痛，由于看不到患者的口腔情况，医生无法得出准确诊断。为此，医生使用模糊限制语“可能”表明自己推测患者牙疼大概是因为牙根下面发炎了，并借助高量值动态动词“需要”规劝患者拍牙片，因为只有这样才能找到牙疼的根源。上例中，医生遵循了合作原则[17]的质量准则，即不要说缺乏足够证据的话，并基于患者的描述提供了自己力所能及范围内较为“精确”的诊断意见，这展现了医生“不乱说话”的职业操守。

例7 患者：怀孕后为什么要吃叶酸，一定要吃吗(女，28)

医生：你好，前面三个月最好补充。

患者：为什么要吃了，不吃会怎样

医生：事实证明，吃了之后减少脊柱裂等畸形的发生

上例中，患者借助在线问诊平台向医生咨询女性怀孕后为什么要吃叶酸，是否一定要吃。面对患者的询问，医生建议孕期女性最好在怀孕的前三个月服用叶酸，并运用言据标记“事实证明”向患者阐释孕期女性吃叶酸的好处。言据标记的使用表明医生掌握了足够的专业临床资料，所言真实可靠[14]。因此，医生的话语并不是“空穴来风”，而是有理有据，这体现了医生“不说假话”的品质。

例8 患者：服用方法能告诉我吗？

医生：这个不允许给具体的方案的

医生：都是处方药，需要专科医生开具

医生：在专科医生的指导下应用

例8中，患者患有类风湿性关节炎，服用之前开具的药物后效果仍旧不佳。医生建议患者调整治疗方案，加用其他抗风湿药物。当患者询问药物的使用方法时，医生直接拒绝了患者的请求，因为这些药物都属于处方药，需要由执业医师开具处方后在其指导下使用。网络问诊中，医生只能给患者提供诊断建议，没有权力开具处方药。这看似“不合作”“不礼貌”的言语下，却显露了医生恪守职业准则(不在网络问诊中开具处方药)的良好品质。

3. 善意型话语

为医者应当以患者为中心，充分考虑患者的需求，耐心引导病人克服消极情绪，抚慰其脆弱的心灵。医患交际中，医生对患者传达善意可以激起患者的情感共鸣，从而使双方达到情感趋同的效果，进而建构双方之间的信任。在线医疗情景下，医生无法捕捉到患者细微的情感变化，只能依靠患者的话语提供相应的情感慰藉，以传达善意。医生使用的善意型话语主要通过表达类言语行为、第一人称复数指示语、反馈语和表情符号来实现。

例9 患者：我现在真的要死了

医生：可能疼一点 也就疼一两天

医生：理解的 撞墙都不为过

例9中，患者牙疼难以忍受，但因个人原因无法前往医院，于是向医生询问建议。患者用“我现在真的要死了”向医生描述牙疼的感受，这足以看出患者牙疼的剧烈程度。医生随后表明自己理解患者的感受，并称牙疼起来“撞墙都不为过”。医生从患者的视角出发对其情绪进行体验和理解，试图与患者建立共情，进而尝试达到取信于患者的效果[18]。

例10 患者：是不是痔疮又复发了

医生：综合问诊，痔疮复发的可能性最大

患者：不会是癌症吧，因为我一直没有腹痛的感觉，现在肛门还有点不一样的感觉

医生：但我建议，无论是不是痔疮，咱们都需要去肛肠科做一下肛门指检和直肠指检

患者：有点干燥

医生：不要总往那方面想

医生：但咱们要积极检查

上例中，医生与患者沟通后认为患者得痔疮的可能性较大，患者随后担心自己是不是得了癌症。面对患者的询问，医生建议患者去肛肠科做检查，不要往患癌这方面想。由于医患交际中医学信息的不对称性，交际过程中的权势关系并不平等，医生处于强势的地位，患者处于弱势地位[19]。医生倘若一直高高在上，就会拉大医患之间的心理距离，导致双方之间的心理趋异。上例中，医生提出建议时从患者角度出发，借助人称指示语“咱们”将自己移位到患者一方，以提高话语的亲和力[20]335，从而达到了最大程度上劝说患者进行医疗检查的效果。同时，人称指示语“咱们”的使用也利于缩短医生和患者的心理距离，实现双方之间的心理趋同[20]333。医生借助第一人称复数指示语试图与患者结成同盟，建立双方的一致性，唤起患者心中的情感共鸣，从而进一步凸显了其对患者的关心。

例11 医生：声音嘶哑有几天了

医生：明显吗

患者：今天有点

患者：有点，不是太厉害

医生：嗯嗯，给孩子多喝水饮食清淡避免刺激性食物

例11中，一位家长向医生询问自己的孩子最近感冒伴随咳嗽，吃药后效果不佳，应该如何治疗。医生询问孩子声音嘶哑多久了，明不明显。面对家长的回复，医生使用反馈语“嗯嗯”进行回应，并给家长提供了一些建议。反馈语指听话人对话说人发出的言语做出的简短回应[21]，上例中的“嗯嗯”属于非词汇性反馈语，医生使用这一反馈语旨在告知患者自己已经接收到患者提供的病情信息，以期让患者感受到其时刻跟随患者言语，关心患者病情的善意。

例12 患者：好的，谢谢医生

医生：嗯，祝你早日恢复健康，欢迎随时咨询

上例中，医生在问诊结束时祝患者早日康复，并欢迎患者随时咨询。祝愿言语行为属于表达类言语行为的一种，医生使用祝愿语旨在表达自己关心患者，希望患者身体早日康复的良好愿望，这是一种维持医患和谐的技巧[22]。此外，医生借助邀请言语行为传达了自己随时为患者解疑答惑的善意，从而进一步维系了医患之间和谐的人际关系。值得注意的是，医生在问诊的最后还特意附上了笑脸表情符，其与语言符号相结合组成了多模态话语，起到缓解患者就诊压力的作用，进而传达了医生对患者的善意。表情符号的使用有利于缩短互联网医疗语境下医患双方的物理距离和心理距离[23]，促进医患交际的顺利进行，从而建构医患信任。

(二)讨论

通过对语料进行统计，发现网络问诊过程中医生使用的各类信任话语分布并不平衡，具体如表1所示。从表1可见，能力型话语出现的频率最高，占47.02%；其次是品质型话语，占35.58%；善意型话语占比最低，仅有17.40%。由此可以看出，在线问诊中医生侧重于从“能力”这一可信性维度建构患者对其的信任，这可能与医生顺应患者的主要问诊需求有关。未在医院就诊过的患者选择网络问诊的主要目的是为了及时了解自己的病情，再决定是否去医院就诊；而进行过线下问诊的患者选择互联网问诊则是为了进一步了解病况，对比不同医生的建议，从而选择最合适的治疗方案[24]。所以，患者进行网络问诊的主要需求是希望能够得到及时、详尽且有一定针对性的疾病应对方案。为此，医生若想取信于患者，首先应该满足患者的主要问诊需求，基于个人的专业能力对患者病情进行诊断，并提供清晰详尽的个性化治疗建议，使患者能够在此基础上选择符合其疾病管理诉求的应对方案[4]124，这也就说明了为什么能力型话语在医生的各类信任话语中所占的比重最大。

表1 在线医疗问诊中医生信任话语的分布状况Table 1 Distribution of e-doctors’ discourse of trust in online medical consultations

品质型话语的占比虽稍低于能力型话语的占比，但其重要性不容忽视。受到空间距离的限制，中医的“望闻问切”，西医的“视触叩听”基本上都不太可能在网络问诊中实现。此外，很多患者提供的病情自述并不完整。所以，医生在无法检查患者身体、患者无法清晰描述自己症状的前提下，并不能立即做出诊断。为此，医生常常通过一系列的病情探寻类问句引导患者进一步提供病情信息，以便于进行病情诊断[25]，这在一定程度上凸显了医生“不乱说话”的品质。如果医生确实无法判断病情，就会“实话实说”，及时建议患者去医院进行就诊，做相对应的检查，这体现了医生严谨、可靠的品质，从而有利于赢得患者的信任。

善意型话语在网络问诊过程中出现的频率最低，然而吴颖等[26]通过分析医疗电视剧中的医患互动话语得出，“善意”是医生用以建构自身可信性最重要的维度，其频率高达48.43%。造成这一显著差异的原因可能为语境。在线问诊过程中，医患双方置身于互不相见的“双盲语境”中。为此，医生很难借助话语以外的指示信息捕捉患者的情绪变化，给予其关心和爱护，满足其情感需求，这可能是善意型话语出现频率较低的原因。此外，从会话的整体结构来看，医生使用的善意型话语主要出现在会话的结束阶段，起到了表达美好祝愿、缓解患者的负面情绪、提供情感慰藉的作用[27]，是一种以“和谐”为取向的互动话语。此类话语在互联网问诊语境下的相对缺失从侧面反映了在线医生对患者情感需求的关照不足，这不利于建构“以患者为中心”的“协商式”医患交际模式[4]124。

三、结语

和谐医患关系的建构与维系取决于医患之间的信任。本文从影响主体可信性的三个维度(能力、品质和善意)入手，以在线问诊平台“春雨医生”上的医患互动话语为语料，对在线医疗问诊中医生用以建构自身可信度的话语和相应的语言-语用资源进行了考察。研究发现，医生的信任话语主要包括能力型话语、品质型话语和善意型话语。其中，能力型话语所占的比例最高，善意型话语最少。这三类话语经由特定的言语行为、话语标记和人称指示语来实现，这些语言-语用资源的使用起到了建构医患信任的作用。

本研究的发现进一步支撑了建构主义对信任与话语之间关系的看法，即信任并不是一成不变的，而是在话语中动态协商建构而成的[28]。互联网医疗平台让医患双方身处于互不见面的“双盲”语境下，为此二者只能通过话语互动进行沟通。所以，医生能否赢得患者的信任，在很大程度上取决于医生的话语内容和话语形式。在线问诊过程中，医生可以基于患者的需求，在不同的诊疗阶段借助特定的语言-语用资源适度凸显自己的专业能力与品质、传达对患者的善意，从而赢得患者的信任。本研究进一步丰富了在线医疗语境下的信任话语研究，为建构和谐信任的在线医患交际模式提供了话语层面的借鉴，从而有利于拓宽“互联网+医疗健康”模式在国内的深入推进。今后的研究可以扩大语料收集范围，提出医患信任建构的理论模型，为进行有效的医患沟通提供理论指导。此外，虽然Mayer等[9]的信任模型是学界探讨信任工作的首选框架，但此框架中对信任维度的具体勾勒与中国语境下的人际信任观实际上有所不同[29]，后续研究可以探索中国本土语境下的信任维度与建构机制，为信任话语的发展提供全新视角。