超声引导下经皮下隧道的临时中心静脉置管术在维持性血透患者中的应用

马徐颖，邹德平，钟文渊，王雪，陶广

（四川省人民医院彭山医院/彭山区人民医院，四川 彭山 620860）

0 引言

血管通路被喻为血透患者的生命线，而临床上大多患者需要透析时尚未建立可供使用的血管通路或者原有血管通路功能不良。中心静脉置管作为所有需紧急血透而尚无可用血管通路患者的首选[1]。中心静脉置管有出现出血、感染、导管凝血、血流量不足以及血栓形成等并发症的风险。目前对于血透患者减少置管后导致的并发症的研究较少，故需进一步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为彭山区人民医院血透室2014年1月至2020年12月240例符合条件的病例，分为两组。观察组：年龄18～83岁，平均（48.72±15.78）岁；女性48例，男性72例；BMI＜19有32例，19＜BMI＜24有80例，24＜BMI＜28有6例，BMI＞28有2例；基础疾病如下：慢性肾炎48例、高血压肾病32例、糖尿病肾病36例、痛风肾病2例，多囊肾和梗阻性肾病各1例，置管情况：其中股静脉有72例，颈内静脉有48例。对照组年龄20～83岁，平均（51.17±15.14）岁；女46例，男74例；BMI＜19有40例，19＜BMI＜24有74例，24＜BMI＜28有3例，BMI＞28有3例；基础疾病如下：慢性肾炎49例、高血压肾病28例、糖尿病肾病39例、痛风肾病2例，多囊肾和梗阻性肾病各1例，置管情况：其中股静脉有74例，颈内静脉有46例。

1.2 标准

（1）纳入标准：①尿毒症患者；②有血液透析指征；③需行临时性中心静脉置管。

（2）排除标准：①活动性出血的患者；②凝血功能严重异常的患者；③感染的患者。

1.3 方法

观察组以Seldinger技术为基础，采用超声引导下找到血管穿刺点后，将穿刺针后退约1cm，沿皮下再次进入所确定的血管穿刺点。对照组采用Seldinger技术予以中心静脉置管，无超声引导。置管结束后所有的研究对象均进行导管护理教育，并行每周2～3次的血液透析。

1.4 观察指标

观察组与对照组置管术后6周内导管周围出血、导管感染、血栓形成、血流量以及非计划性拔管的情况，记录患者的体重指数。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0软件对分析数据，计数资料以频数和百分比表示，计数资料采用独立样本的卡方检验进行数据比较，数据的相关性研究采用秩相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组导管相关的并发症比较

导管周围出血在观察组发生率为3.33%，对照组出血的发生率为11.67%，是否带皮下隧道的置管方式并发出血的发生率不同（P＜0.05）。是否带皮下隧道与并发感染、血栓形成、流量不足和非计划拔管的发生率没有差异（P＞0.05），见表1。

表1 皮下隧道与并发症的关系[n（%）]

2.2 观察组和对照组穿刺成功次数的比较

观察组95%（114/120）的患者一次性穿刺成功，而对照组65%（78/120）的患者一次性穿刺成功，观察组成功的次数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 超声引导穿刺成功情况比较[n（%）]

2.3 观察组和对照组BMI与导管周围出血的相关性

两组患者出血与BMI相关系数rs=-0.271，P＜0.001，出血与体重指数间存在负相关关系，体重指数越大的人出血风险越小，见表3。

表3 并发导管周围出血与BMI的相关性（例）

2.4 不同置管部位导致并发症的比较

观察组中颈内静脉置管与股静脉置管的并发症发生率没有差异（P＞0.05）。对照组中股静脉置管术后导管周围出血和感染的发生率较颈内静脉置管术后高（P＜0.05）。带隧道的置管方式发生出血、感染的并发症低于不带隧道的股静脉置管法（P＜0.05），见表4。

表4 不同部位的并发症比较(例)

3 讨论

临时导管在首次透析时的使用率就高达60.1%[2]，该置管方式被广泛采用是因其有着损伤小、简便、快速建立，血流量充足适宜透析等的特点[3-4]。目前很多血透中心建立临时通路的主要手段是临时导管[5]，我院透析中在临时管使用率高达68.6%，然而也常会出现出血、血栓形成、血流量不足、感染等短期并发症。

出血是中心静脉临时置管的最常见的短期并发症[6]。本研究中对照组病例出血主要发生在置管后1周内，发生率达11.67%（14/120例），与既往研究结果相似。而观察组病例出血率降低到3.33%（4/120例）。出血既可能影响透析的充分性和导管的使用寿命，也增加感染、贫血的发生率，更严重的可能引起休克。因此对于预防出血的研究显得十分重要。本研究中的病例体重指数低的患者越容易出血，可能与患者皮下脂肪少、皮肤松弛有关。本研究中超声引导下带皮下隧道的临时置管方法与常规置管方法相比能提高穿刺过程中的准确性，避免损伤周围血管，减少穿刺次数以及通过隧道的压迫作用减少术后出血。研究表明在超声引导下可减少穿刺成功所需的次数，减少术后并发症，中心静脉一次性穿刺成功的术后并发症为4.3%，而3次或以上穿刺者术后并发症上升到24%。在超声引导进行置管有着可不受体位限制，操作时间缩短，穿刺成功率提高等优势，可提高患者的舒适度及满意度，对体表标志不明显者尤其适用。研究表明对一些静脉顺应性差以及有多次置管史等较难置管的患者也能安全置管[7]。

研究表明临时置管大于7天是感染的独立危险因素[8]。我中心得出带皮下隧道的股静脉置管低于无皮下隧道的股管所致的感染。而无皮下隧道，直接入血管，股静脉导管局部静脉压高于颈内静脉导管，下肢活动留置管随活动弯曲或污染的管壁进入皮下或股静脉，故无皮下隧道可能使股静脉置管有较高的感染率[9]。

本研究中非计划拔管的患者主要为并发出血、导管脱落以及患者自行拔管所致，而带皮下隧道的临时置管较少因出血而拔管。本研究中血流量不足、血栓形成与是否运用带皮下隧道的临时导管无差异，可在今后研究中增加研究对象数量，延长观察期进一步验证。

本研究为单中心的小样本研究，在以后的研究中将增加病例数，延长观察期，以进一步验证超声引导下带皮下隧道的临时置管是否能减少导管相关的并发症，使患者受益。