剖宫产瘢痕部位妊娠的三种治疗方法的临床效果

杨燕珍，陈咏梅，谭妃

（广东省阳江市阳东区妇幼保健院 妇科，广东 阳江 529931）

0 引言

剖宫产瘢痕部位妊娠可被简要称作CSP，其主要指的是产妇在分娩之前已然接受过剖宫产手术，在此次分娩之时复行剖宫产手术，复行剖宫产手术之时便可被称作CSP妊娠。就通常情况下而言，胚胎往往会附着于子宫的下半段，也就是之前接受剖宫产的切口疤痕所在部位，这种情况下，情况较为特殊，危害性也较大，很容易出现异位状况，国际范围内有关报道曾明确指出，现如今每年的孕妇CSP发病率占到总孕妇人数比例的4.5%，大约占到了有剖宫产史孕妇总人数的6.4%，其发病率之高备受医学界的重视[1]。剖宫产后子宫瘢痕区域的妊娠发病原理在于剖宫产后子宫瘢痕区域出现了绒毛、妊娠囊和胚胎植入，导致输卵管连接受阻。随着妊娠的进行，相关的子宫内膜和组织粘连持续增加。在严重的情况下，它会穿透子宫，导致子宫破裂和阴道流血，因此，妊娠后瘢痕区的剖宫产将来可能会发生严重的并发症[2]。针对这一病症，本院临床及妇产科两科室开展了联合跟踪治疗，对剖宫产后子宫瘢痕区域妊娠开展了三种治疗方法临床效果调研，调研报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年2月至2020年12月临床及妇产科收治的56例CSP患者的病例数据。其中，保守组5例，接受药物保守治疗；净化组患者30例，接受直接排空子宫治疗；手术组21例，进行剖腹或清创术。病患整体年龄23～40岁，平均33.26岁，病患均知晓此次研究并自愿参与。纳入标准：临床资料完整者；临床表现为阴道反复出血，持续不净，入院前已经伴有血尿者；行影像学检查确诊者等。排除标准：合并肝肾功能衰竭者；合并其他影响患者生命安全的疾病者；对所使用的保守治疗的药物有超敏反应者等。

1.2 方法

1.2.1 药物组进行给药保守疗法

甲氨蝶呤的用药方式为一次性肌肉注射，剂量设定在50 mg每平方米。未达到疗效可以在7 d之后进行甲氨蝶呤和四氢叶酸二者的交替给药，MTX使用剂量为1 mg/kg，单数天进行肌肉注射；四氢叶酸使用剂量为0.1 mg/kg，于双数天进行注射。

1.2.2 清宫组采用直接清宫治疗

患者将在B超检查的指导下接受子宫排空治疗。在手术过程中，可以将催产素注入静脉当中用于止血，一旦患者出血量高于了200 mL，则应使用20～50 mL的半月板压缩来止血。为了止血，就要进行子宫两侧的动脉栓塞处理，其中压迫水囊无效。

1.2.3 手术组进行清创术或剖腹手术或经阴道手术

根据患者的实际情况以及患者及其家人的意愿，签署知情同意书，并进行了清创手术以去除遗留物。患者在手术前接受全身麻醉或者腰硬联合麻醉，医护人员指导患者采取合适的体位，手术前需要进行严格的消毒处理。借助医疗器械暴露患者的病灶组织，并对病灶组织进行清除。清创后对患者伤口进行缝合，并对伤口进行常规消毒。

1.3 观察指标

①比较治疗期间的失血量，三组患者的住院时间，所有受试者的50 mL以上失血量组内占比以及其他相关指标，并进行统计学分析；②对三组患者一次性治疗取得成功所占比例数进行对比分析；③比较三组患者治疗后月经恢复时间及HCG降至正常范围时间。

1.4 统计学分析

使用SPSS 20.0来组织和统计分析所收集的数据。测量数据表示为（），使用未知数平方进行检验，具备P＜0.05的显著差异，具有统计学意义。

2 结果

2.1 对三组患者的出血量、50 mL以上出血占比、入院天数、住院花费进行比较

通过临床治疗分析，这3个患者组的出血量分别为253.46 mL、37.14 mL、1070 mL，三组的平均住院天数分别为9 d、4 d和10 d，三组的住院花费分别为13226元、3984.5元和19400元，各组数据差异明显，具备统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组病患病例数量、出血量、50 mL以上出血占比、入院天数、住院花费

2.2 对三组患者的第一次治疗成功所占例数进行比较

保守组、净化组、手术组患者第一次治疗成功所占例数分别为60.00%（3/5）、86.67%（26/30）、95.24%（20/21），手术者患者高于净化组高于保守组（P＜0.05）。

2.3 对三组患者月经恢复时间及HCG降至正常范围时间进行比较

手术组患者月经恢复正常、HCG范围恢复正常时间均短于净化组与保守组，净化组患者HCG降至正常范围时间短于保守组（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者月经恢复时间及HCG降至正常范围时间比较（ ）

表2 三组患者月经恢复时间及HCG降至正常范围时间比较（ ）

组别 例数 月经恢复时间 HCG降至正常范围时间保守组 5 39.36±2.57 38.54±1.37净化组 30 37.24±2.16 29.39±1.58手术组 21 28.36±2.57 21.71±1.62

3 讨论

CSP临床治疗方法很多，但大多数研究报告中最推荐的治疗方法是子宫动脉栓塞术，但由于直接进行MTX治疗出血的风险太大，所以医生往往并不积极建议直接进行；而且近年来的医患纠纷愈发增加，医生与患者家属之间的关系很容易爆发矛盾，所以很多的医生面对CPS病人之时十分紧张，经常建议患者在进行子宫排空之前先进行子宫动脉栓塞术，存在不同程度的非必要治疗的情况[3]。但是，根据我院收治的CSP患者的临床观察，临床和妇产一致认定本文探讨的几种治疗方法都能够作用于不同情况的发病患者。

这一研究通过回顾性分析，并非对患者进行随机选择对照研究。治疗过程中带有少许的倾向性选择治疗方案，但是在妊娠袋少且绝经少于50 d的患者中（对于那些此时妊娠组织松散脆弱且无胎盘血液供应的患者），HCG水平相对较低，一步到位清宫疗法经常被使用[4]。胎龄大且B超检查血供丰富的患者，使用子宫动脉栓塞术或手术治疗，因此数据存在偏差。虽然各组患者的年龄和布匹程度存在差异，但差异不显著，数据的统计分析结果仍是可信和可靠的[5]。

CSP病症能够进行的药物疗法很多，使用它们的好处也很多，能够降低滋养细胞的增殖效率，使得绒毛萎缩，防止落叶组织坏死，消灭妊娠组织的活性并且防止手术过程中发生大规模的出血。最为常见的药物就是米非司酮以及甲氨蝶呤，许多研究已证明它们的有效性[6]。患者中出现阴道不规则出血的平均值为253.46 mL，出血量达到50 mL的患者约占小组内的73%，人均住院时间是9 d，人均出血量以及住院天数明显超过子宫净化组以及栓塞组，当然较手术组略低，差异有统计学意义，启示：住院平均数为13226元。与外科手术组和栓塞组相比，它似乎略低一些，但是对比栓塞组之时，总体差异并不大，可以见得总体的成本与栓塞组十分近似。因此，药物治疗在大多数情况下是能够发生效果的，但是治疗失败率较高，治疗时间长，累计住院费用高，发生出血的风险高，不是治疗的首选[7]。

子宫的直接清洁也是一种常用的方法，但这种方法始终是有争议的。由于手术期间可能会发生严重的、无法控制的出血，因此不建议在病症确诊后立即使用它。但是，在这种情况下，手术进行时如果直接进行子宫清除处理，所导致的出血量区间大概在10～500 mL，平均出血量为37.14 mL，低于其他组，50 mL以上的出血比例仅仅占到组内的41%。住院的天数以及消耗的费用也比其他的三种方法少，差异对比明显，具备统计学意义。可以看出，直接子宫排空对CSP治疗具有良好的优势和主张，可以用作早期CSP患者的主要治疗方法。因此，在根据患者的胎龄，HCG值，B超检查，子宫浆液层厚度，HCG水平和病变大小评估子宫排空过程中的出血风险较低后，鼓励早期CSP患者积极选择直接清空子宫。

从结果部分数据分析可得，保守组、净化组、手术组患者第一次治疗成功所占例数分别为60.00%（3/5）、86.67%（26/30）、95.24%（20/21），手术者患者高于净化组高于保守组；保守组、净化组、手术组患者月经恢复正常、HCG范围恢复正常时间分别为（39.36±2.57）d、（37.24±2.16）d、（28.36±2.57）d，（38.54±1.37）d、（29.39±1.58）d、（21.71±1.62）d；手术组患者月经恢复正常、HCG范围恢复正常时间均短于净化组与保守组，净化组患者HCG降至正常范围时间短于保守组，提示术治疗第一次治疗成功所占例数较高，且患者月经恢复正常、HCG范围恢复正常时间均较短。很多人普遍认为，CSP开腹手术和清创术可以有效地终止妊娠，并修复剖宫产的疤痕缺陷。然而，手术结果令人震惊，本文所追踪的几名患者呈现出的风险更高，胎龄更长，与其他组相比，该组患者出血、住院时间和支出均较大，差异有统计学意义。由于使用这种方法的患者较少，可比性也更差，但结合其他人的研究和文献报道，大多数临床医生都认为容易造成大量出血或切除子宫等更难以控制的危险情况。患者可以在栓塞后选择剖腹术或剖宫产术来取出胎儿，从而增加了维持子宫的可能性。妊娠少于12周时，可以进行栓塞后进行手术清除。在我院的外科手术病例组织中，有几例患者在进行手术后进行了病变清除，尽管手术过程中有大量出血（可能与患者自身的危险状况有关），但患者已清除了病变。手术利用了相对干净的天然阴道腔，并且没有腹部切口，从而减轻了患者的创伤和痛苦。患者进行再次B超检查的结果显示，切口部位仍有混合的混响性轻声团，但肿块可以在1个月之后完全消失，并在回访时恢复状态良好。

综上所述，药物治疗具有较高的出血量、50 mL以上出血率较高、累计住院时间较长以及住院费用较高，不建议作为首推治疗方法；在CSP治疗过程中，直接应用子宫排空法累计住院时间较短且综合成本较低，宜在临床上被积极选用；手术治疗第一次治疗成功所占例数较高，且患者月经恢复正常、HCG范围恢复正常时间均较短，对于一些身体内部有潜在风险或是年龄较大的患者来讲，采用手术治疗与子宫动脉栓塞术二者相结合的方式进行治疗，才有可能会增加子宫继续留存的可能性。