以细节为中心的手术室护理路径在腹腔镜子宫全切除术患者中的应用研究

马悦嫦 李蝶蓉 伍惠仪 陈庆群

(广东省江门市人民医院手术室,广东 江门 529000)

近年来,随着微创技术日益成熟,经腹腔镜施行的手术在临床中被广泛应用[1]。腹腔镜子宫全切除术是妇科常用术式,是指在腹腔镜下进行子宫切除,经或不经阴道取出子宫的方法,主要用于治疗子宫肌瘤、子宫疾病保守治疗无效者。子宫肌瘤虽是一种良性病变,但存在恶变的可能,当患者出现临床症状时,需要接受治疗。然而多数患者对其恶变存在担忧,导致精神紧张,影响手术效果。同时,子宫作为女性重要的性特征,全子宫切除将影响女性对自我的定位,引起其对于失去子宫功能的担忧,进而出现心理障碍[2-3]。如何使患者用低廉的费用享受优质的医疗服务,满足高质量、高效率的医疗要求,已成为医疗卫生行业关注的重点。医护人员应在医疗服务的过程中,让患者最大限度的使用医疗费用,提升就医体验。针对某种疾病或手术采取临床路径,能够在改善医疗服务的同时提高资源的有效利用率。临床路径是一种诊疗系统化、标准化的方法,按病种设计最佳治疗和护理方案,有助于缩短住院时间,降低住院费用,受到国内外医学界的重视。子宫肌瘤子宫全切除术患者因住院时间长、医疗费用高,给患者家庭带来了沉重的经济负担,加上患者自身疾病及手术的影响,患者心理状况较差,对术后恢复影响较大。如何规范医疗服务流程,降低住院时间及住院费用,提高患者身心健康水平,已成为当务之急。以细节为中心的手术护理路径强调围术期的细节操作,不仅注重患者生理情况,同时关注其心理感受,护理服务较为细致[4]。基于此,本研究探讨以细节为中心的手术室护理路径对腹腔镜子宫全切除术患者中术后康复及精神状态的影响。现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选择我院2018年1月-2020年12月拟行腹腔镜子宫全切除术的子宫肌瘤患者80例,按随机数字表法分为2组,各40例。对照组年龄23-54岁,平均年龄为(37.53±6.26)岁;婚姻状况:未婚3例,已婚32例,离异5例;肌瘤位置:肌壁间23例,阔韧带14例,浆膜下3例;单发肌瘤12例,多发肌瘤28例;肌瘤直径4.9-12.3 cm,平均直径为(8.36±1.59)cm;病程8个月-7年,平均病程为(4.16±2.04)年;文化程度:小学5例,初中11例,高中/中专13例,大专及以上11例;月收入:3000元以下16例,3000-5000元18例,5000元以上6例;付费方式:自费10例,医保21例,新型农村合作医疗9例。观察组年龄22-51岁,平均年龄为(38.06±6.73)岁;婚姻状况:未婚5例,已婚31例,离异4例;肌瘤位置:肌壁间19例,阔韧带15例,浆膜下6例;单发肌瘤10例,多发肌瘤30例;肌瘤直径4.6-12.6 cm,平均直径为(8.42±1.37)cm;病程7个月-8年,平均病程为(4.31±2.20)年;文化程度:小学7例,初中12例,高中/中专11例,大专及以上10例;月收入:3000元以下13例,3000-5000元18例,5000元以上9例;付费方式:自费6例,医保22例,新型农村合作医疗12例。比较2组一般资料,差异无统计学意义(P＞0.05),有可比性。(1)纳入标准:子宫肌瘤符合《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[5]中诊断标准,经B超检查可见黏膜下肌瘤,术后病理学检查明确诊断;具备行腹腔镜手术条件;患者签署知情同意书。(2)排除标准:合并子宫腺肌病、其他恶性肿瘤等;严重内科病、凝血功能障碍等;认知功能障碍;术前性功能障碍。

2 方法:对照组实施常规护理。协助患者完成术前检查,术前常规准备,遵医嘱发放药物,不对护理过程进行硬性规定。观察组实施以细节为中心的手术室护理路径。具体如下:(1)制定路径表。建立路径管理小组和执行小组,管理小组由护理部人员组成,执行小组由手术医生、麻醉师、手术室护士、责任护士等组成,执行小组负责收集患者诊疗信息,包括术前检查、治疗、手术准备、护理、术后康复、住院时间等,管理小组讨论制定本院诊疗路径表,如总住院时间为9天,术前3天开始进行手术准备,第4天施行手术,术后第6天出院。查阅国内外关于腹腔镜子宫全切除术相关护理内容及标准,结合本院实际情况,制定患者用及护理人员用的路径表,以时间为横轴,诊疗时间为纵轴,护理人员在路径表中填写每天护理计划和宣教内容,患者在路径表中填写每天检查项目、护理内容等。(2)实施路径表。①术前:术前1-3天,加强对患者认知及心理护理,详细讲解手术治疗原理、预期疗效、不良反应及注意事项;采用多种音乐疗法、语言及非语言安抚等心理疏导方法改善患者情绪;术前6小时禁食、2小时禁水,针对需灌肠者做好肠道清洁;术前30分钟,手术室护士备好手术用品、完成消毒工作,调节手术室温度在24℃左右,湿度55%左右,适当降低器械的报警音量,避免引起患者不良情绪,并给予抗生素预防感染。②术中:手术室护士协助患者调整舒适体位,麻醉前告知麻醉过程及可能出现的状况,避免过度牵拉患者肢体,麻醉后做好保温处理,提前加热注射液和冲洗液;术中护理人员站在患者身旁,适当抚摸患者额头、肩膀及四肢,患者出现恶心呕吐时,将其头偏向一侧,及时清理口腔异物。③术后:术毕,用温水、消毒液擦拭患者残留血迹,切口包扎后用棉被覆盖保暖;术后2小时,可饮用少量温水,6小时后可进流食;术后24小时内拔除尿管,翻身坐立,鼓励患者下地活动;术后24小时内停用抗生素,采用非阿片类药物止痛。

3 观察指标:比较2组术后康复相关指标、精神状态、术后并发症情况及生存质量,并调查患者对护理工作的满意度。(1)术后康复相关指标:记录2组术后排气、留置尿管及住院时间。(2)精神状态:干预前、干预后7天,采用汉密尔顿焦虑评分量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁评分量表(HAMD)[6]评定,HAMA量表包含躯体性和精神性焦虑因子,共14项内容,总分＞7分:可能有焦虑;≥14分肯定有焦虑;≥21分:明显焦虑;≥29分:严重焦虑。HAMD量表共17项内容,总分＞7分:轻度抑郁;＞17分:中度抑郁;＞24分:重度抑郁。(3)术后并发症情况:统计2组术后切口感染、出血、腹胀的情况,术后切口感染诊断标准:切口红肿、热痛,伴有血性或脓性渗出物,可伴有发热(体温≥38℃),切口取材做细菌培养阳性。(4)生存质量:干预前、干预后7天,采用诺丁汉健康量表(NHP)[7],选取量表的第1部分进行评价,共38个条目,包含躯体活动(8个条目)、精力(3个条目)、疼痛(8个条目)、睡眠(5个条目)、社会生活(5个条目)、情感反应(9个条目)7个维度,答案选项为“是”和“否”,得分越高提示生存质量越差。(5)患者满意度:护理结束后,向患者发放科室自行设计的《腹腔镜子宫全切除术患者护理满意度调查问卷》,其Cronbach’sα系数为0.855,内容效度良好,包含护士护理技术、服务态度等内容,共12题,总分12-60分,分为十分满意≥55分、基本满意48-54分、一般满意36-47分、不满意＜35分,总满意度=(十分满意+基本满意+一般满意)例数/总例数×100%。

4统计学方法:采用SPSS 22.0软件分析数据,计量资料符合正态分布且方差齐(年龄、康复相关指标等)用(±s)表示,组间比较采用配对t检验,组内比较采用配对t检验,不符合则用中位数、四分位数间距表示,采用秩和检验;计数资料(性别、术后并发症等)以率(%)表示,比较采用x2检验。以P＜0.05为有统计学差异。

5 结果

5.1 2组术后康复相关指标对比:观察组术后排气、留置尿管及住院时间短于对照组,有统计学差异(P＜0.05)。见表1。

表1 2组术后康复相关指标对比

表1 2组术后康复相关指标对比

组别 排气时间(h)留置尿管时间(h)住院时间(d)对照组(n=40)26.31±5.85 18.54±3.69 9.67±2.04观察组(n=40)21.05±3.66 16.73±2.51 6.82±1.13 t 4.821 2.565 7.729 P 0.000 0.012 0.000

5.2 2组干预前后精神状态对比:干预前,2组HAMA、HAMD评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);干预后,观察组HAMA、HAMD评分低于对照组,有统计学差异(P＜0.05)。见表2。

表2 2组干预前后HAMA、HAMD评分对比 ±s,分,n=40)

表2 2组干预前后HAMA、HAMD评分对比 ±s,分,n=40)

组别 HAMA HAMD干预前 干预后 干预前 干预后对照组14.93±3.5612.65±2.0313.26±3.2012.02±1.61观察组15.12±3.84 8.46±1.2513.57±3.59 7.85±1.38 t 0.230 11.116 0.408 12.437 P 0.819 0.000 0.685 0.000

5.3 2组术后并发症情况对比:观察组术后并发症发生率低于对照组,有统计学差异(P＜0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症情况对比(n,%)

5.4 2组患者干预前后生存质量对比:干预前,观察组NHP量表中躯体活动为(5.02±1.13)分、精力为(2.16±0.35)分、疼痛为(6.84±0.39)分、睡眠为(3.54±0.60)分、社会生活为(4.05±0.40)分、情感反应为(7.31±0.75)分,分别与对照组的(4.88±1.20)分、(2.22±0.32)分、(6.91±0.52)分、(3.39±0.71)分、(4.14±0.36)分、(7.18±0.69)分比较,差异无统计学意义(t=0.537、0.800、0.681、1.021、1.058、0.807,P=0.593、0.426、0.498、0.311、0.293、0.422);干预后7天,观察组NHP量表中躯体活动为(2.63±0.67)分、精力为(1.05±0.44)分、疼痛为(3.24±1.12)分、睡眠为(1.75±0.53)分、社会生活为(3.19±0.87)分、情感反应为(4.09±1.36)分,分别与对照组的(3.25±1.07)分、(1.57±0.42)分、(4.34±0.89)分、(2.41±0.77)分、(3.61±0.54)分、(5.75±1.38)分比较,有统计学差异(t=3.106、5.407、3.949、4.466、2.159、5.419,P=0.003、0.000、0.000、0.000、0.034、0.000)。

5.5 2组患者满意度对比:观察组护理总满意度为97.50%(十分满意15例,基本满意19例,一般满意5例,不满意1例),高于对照组的77.50%(十分满意7例,基本满意12例,一般满意12例,不满意9例),有统计学差异(x2=7.314,P=0.007)。

讨 论

子宫肌瘤临床症状并不十分显著,病情严重者会出现月经改变、下腹坠痛、腰骶胀痛等,一定程度上对患者生活质量造成负面影响[8]。近年来子宫肌瘤的发病率不断升高,发病人群也趋向年轻化,已成为影响我国女性生殖健康的主要疾病之一。目前认为子宫肌瘤产生的原因与雌性激素水平有关,肌瘤组织对雌性激素有高敏感性,当女性体内雌性激素分泌过多时,会增加子宫肌瘤的发病率[9]。子宫肌瘤作为实性肿瘤,可在子宫任何位置生长,可单个或多个甚至几十个肌瘤同时生长,其发生恶变的概率并不高,但当肌瘤增大或引起一些异常症状时,可对患者健康造成巨大影响,临床应引起重视。针对子宫肌瘤的治疗主要为手术切除治疗,手术治疗主要包括开腹或腹腔镜2种方式,腹腔镜子宫全切除术属于微创手术方式,能够降低对患者的创伤,利于患者恢复,因此会被优先选择。但腹腔镜子宫全切除术具有入侵性,且子宫为卵巢的靶器官,切除子宫会对卵巢功能造成影响,加上部分患者对疾病及手术的认知度较低,担心手术效果及术后并发症,容易出现强烈的应激反应,因此手术室护理干预对手术安全性和患者术后恢复具有重要意义[10]。

临床护理路径是近年来兴起的一种医疗模式,是相关科室为某种疾病诊疗、护理、康复过程制定的医疗服务程序,让患者从入院到出院都按照此程序接受医疗服务[11]。临床路径起源于20世纪80年代的美国,距今已经有30多年的历史,目前国外如美国、英国、日本等国家对临床路径的研究与应用已经趋于成熟,且有大量的文献报道。而在国内,临床路径的概念于1996年才第1次引入,国内医学界对临床路径的研究尚处于探索阶段。现阶段,临床路径在各级医疗机构中的应用范围明显扩展,在传统外科领域,如剖腹产、心脏手术中的应用,具有明显效果。随着护理学研究热点的变化,医院管理、医疗保险等与临床路径的关系逐渐被讨论研究。临床路径应用于手术患者中,能够增强手术治疗及护理的计划性和目的性,显著提高医疗质量和效果,更有效促进患者术后恢复。以细节为中心的手术室护理路径强调手术室中的细节护理,并以护理路径表为指导,通过全面、系统、细致的护理措施保证手术患者安全,从而提高护理质量,促进患者尽快康复。扈艳[12]等在手术室护理细节在腹腔镜胆囊切除术患者中应用效果一文中,指出手术室细节护理能有效减轻患者的心理状态和应激状态,降低麻醉苏醒期躁动及术后不良反应的发生。孟姣[13]等研究结果显示,对肾癌后腹腔镜根治性肾切除术患者采取手术室细节护理后,患者尿道拔除、引流管拔除、下床活动和住院时间均明显缩短,对护理工作的满意度也有所提升。本研究中,观察组术后排气、留置尿管及住院时间较短,HAMA、HAMD、NHP量表各维度评分及术后并发症发生率均较低,患者满意度较高,表明以细节为中心的手术室护理路径能够加快腹腔镜子宫全切除术患者康复进程,并改善心理健康及生存质量,减少术后并发症,提升患者满意度。以上研究均与本研究结果具有一致性。分析原因,临床路径是一种跨学科、综合的医疗护理模式,是由医护人员对特定病种的治疗制订有序性、时间性的诊疗计划,将常规的检查、诊断、治疗、护理等工作标准化,根据住院的医疗活动流程设计路径表,使患者按照标准的医疗模式接受诊疗。本研究以临床路径为理念指导,严格按照患者诊疗流程及时间制定护理计划,患者从住院到出院均依照提前制订好的计划接受诊疗及护理,护理人员按照该计划实施干预措施,并依据路径标准及时进行护理评估。传统围术期护理是从患者开始执行手术计划→手术→基本康复,一般指术前5-7天-术后7-21天[14-15]。而本研究根据患者实际情况,提出手术室护理路径概念,即术前3天→术中管理→术后2天,在此窗口期进行临床护理路径管理干预,且每项措施均有充分的医学证据支持。以细节为中心的手术室护理路径通过术前1-3天的认知和心理护理提升患者对腹腔镜子宫全切除术相关知识的理解度,以及对医护工作者的信任度,从而减少不良心理,提升康复意识,为手术顺利实施奠定基础[16]。术前优化肠道准备,如缩短禁食水时间、选择性灌肠等,减少肠道损伤,利于术后肠道功能恢复[17]。术中细节化的体位管理和保温措施可减少药物对机体凝血功能、心脏功能的影响,降低伤口感染率;注重观察患者心理细微变化,给予情感支持,可减少患者因手术、麻醉引起的心理应激,提高患者对手术创伤的耐受性,从而改善术后精神状态[18]。以细节为中心的手术室护理路径缩短术后禁食、留置尿管及卧床时间,促使患者尽早进食、下床活动及拔除尿管,可防止肌肉萎缩,增强患者体质,降低并发症风险。护理人员全程给予患者支持护理,并与患者有效沟通,拉近了护患关系,也能够提高患者心理安全感,改善患者生理、心理、精神等方面的健康状况,全面提升其生存质量。由于腹腔镜子宫全切除术的手术部位较隐私,护理人员在整个手术室护理过程中需有足够的耐心,注重对患者细节上的照护,使患者感受到被尊重与重视感,从而提高患者对护理工作的满意度。

综上所述,以细节为中心的手术室护理路径利于腹腔镜子宫全切除手术患者术后快速康复,改善患者精神状态,并减少术后并发症,值得临床应用。