侧卧双反牵引髌下入路髓内钉固定治疗胫骨干骨折

曹丕健 田中青 常 锐(通讯作者)

(1菏泽市牡丹人民医院,山东 菏泽 274000;2菏泽市中医医院;3巨野县人民医院)

胫骨是下肢最常见的骨折部位,胫骨干骨折约占全身骨折的13.7%,全球每年约100万人发生胫骨干骨折[1]。胫骨干骨折多由高能量损伤所致,骨折移位明显,常须手术治疗,手术方式有髓内钉固定、钢板螺钉固定、外固定3种,因髓内钉固定创伤小,骨折愈合率高,允许早期功能锻炼,已成为治疗胫骨干骨折最常用的方法[2-4]。传统髌下入路需取仰卧位,膝关节极度屈曲120°-130°时置入髓内钉,扩髓、置钉时术者常放置脚垫,这无疑既增加操作难度,又增加了污染手术台的风险[5-6]。由于骨折端不稳定、肌肉牵拉等,扩髓、置钉、术中透视常需变换体位,术中透视时易出现骨折断端的“2次移位”。故本研究通过回顾性分析我院2019年4月-2020年3月接受诊治且符合诊断标准的43例胫骨干骨折患者资料,旨在比较侧卧双反牵引髌下入路与传统髌下入路髓内钉固定治疗胫骨干骨折的临床效果,具体报告如下。

临床资料

1 一般资料:回顾性分析我院2019年4月-2020年3月收治且获完整随访的43例胫骨干骨折患者资料,其中男32例,女11例,年龄21-60岁,平均38.4岁。根据手术方式不同分为2组。其中观察组(侧卧双反牵引组22例)和对照组(21例)。观察组中,男17例,女5例;年龄21-60岁,平均为(38.8±2.7)岁;损伤类型:交通伤15例,摔伤5例,砸伤2例;骨折AO分型:42-A型18例,42-B型4例;合并伤:腓骨骨折5例,桡骨远端骨折2例,头皮裂伤1例。对照组中,男14例,女7例;年龄21-59岁,平均为(38.0±2.5)岁;损伤类型:交通伤11例,摔伤7例,砸伤3例;骨折AO分型:42-A型16例,42-B型5例;合并伤:腓骨骨折6例,桡骨远端骨折3例。(见表1)。研究获得医院伦理委员会批准,并且所有患者均签署相关知情同意书。(1)纳入标准:①符合胫骨干骨折的诊断标准并接受髓内钉固定治疗者;②AO/AFIS分型为42-A型、42-B型;③年龄20-60岁的患者;④受伤至就诊时间≤2周;⑤随访时间≥1年。(2)排除标准:①年龄＜20岁或≥60岁的患者;②胫骨开放性骨折、陈旧性骨折或病理性骨折;③合并严重心脑血管、肺部、肝脏、肾脏疾病等,不能耐受手术者;④术区软组织条件差,如局部感染、溃疡等;⑤随访时间＜1年;⑥拒绝签署相关知情同意书者。

2 术前处理与手术方法:(1)术前处理。所有患者入院后均给予下肢石膏托临时固定制动,予消肿、止痛治疗,待伤后7-10天患肢明显消肿,皮肤出现褶皱后行手术治疗。所有患者均由工作10年以上的副主任医师带领的固定团队完成。(2)手术方法。观察组:患者侧卧位,患肢平行置于健侧肢体上方,分别于股骨髁上及跟骨钻入斯氏针,安装双反骨牵引装置,多角度透视下牵引复位骨折端,复位满意后,取膝前髌下正中长约6cm的纵行切口,劈开髌韧带,助手被动屈曲膝关节120°-130°,暴露并部分切除髌韧带后方脂肪组织,于胫骨结节前方斜坡中央开口,保持开口器与胫骨干长轴一致,插入导针通过骨折端至胫骨远侧干骺端,然后用空心钻逐步扩髓,插入长度、直径合适的髓内钉,置入近端、远端锁钉,再次多角度透视,确定骨折端位置良好及内固定物牢靠,冲洗,逐层缝合切口。对照组:患者仰卧位,取髌下正中入路,切开皮肤、皮下组织,纵劈髌韧带,屈曲膝关节120°-130°,以“S型”开口器开口,顺行置入导针,复位骨折端,使用点式复位钳经皮钳夹骨折端,同时嘱助手两手分别握持骨折近端、远端,辅助稳定断端,继续插入导针,使其末端至胫骨远端干骺端,空心钻逐步扩髓,插入合适的髓内钉,置入近端、远端锁钉,透视骨折端,确定骨折端位置良好及内固定物牢靠,冲洗、缝合切口。

3 术后处理及疗效评定:所有患者均术后加压包扎,抬高患肢,静滴抗生素2天预防感染。术后第2天开始踝关节主动屈伸及旋转、股四头肌等长收缩、膝关节被动屈伸锻炼,根据VAS评分结果,逐步开始膝关节主动屈伸锻炼,2周拆线后开始拐杖辅助下间歇负重锻炼,出院后电话随访指导患者康复锻炼。分别于术后第1个月及随后每隔3个月复查小腿正侧位X线片,记录所有患者的手术时间、术中是否切开复位、术中透视时间、术中出血量、术中是否“2次移位”、感染率、骨折愈合时间及末次随访时美国足踝外科协会(The American 0rthopaedic Foot &Ankle Society,AOFAS)踝-后足评分。

4 统计学分析:应用美国SPSS 20.0软件行数据统计分析。因计量资料如手术时间、术中透视时间、术中出血量、骨折愈合时间、末次随访时AOFAS评分等数据符合正态分布且方差齐性,以(±s)表示,故组间比较采用两独立样本t检验;而性别、致伤原因、骨折分型、术中切开复位发生率、术中“2次移位”发生率、感染率等计数资料以(n,%)表示,组间比较采用x2检验,以α=0.05为检验水准,若P＜0.05,则差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组胫骨干骨折患者术前一般资料(性别、年龄、致伤原因、骨折分型、合并伤)比较:差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者术前一般资料比较

表1 2组患者术前一般资料比较

注:*卡方(x2)检验,#两独立样本t检验

组别 例数 性别(例)男 女年龄(岁) 致伤原因(例)AO/AFIS分型(例)交通伤 砸伤 摔伤 42-A 42-B合并腓骨骨折(%)观察组 22 17 5 38.8±2.7 15 2 5 18 4 18.2对照组 21 14 7 38.0±2.5 11 3 7 16 5 23.8 x2/t - 0.601* 0.197# 1.126* 0.006 0.006*P - 0.438* 0.845# 0.569* 0.937* 0.661*

5.2 2组患者手术时间、切开复位、术中“2次移位”、术中透视时间、术中出血量对比:43例患者术后获得12-16个月(平均13.5个月)随访。2组患者术中出血量对比,观察组出血量111-136ml,平均为(124.9±7.6)ml,对照组出血量106-134ml,平均为(120.8±8.1)ml,2组对比差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组手术时间平均为(118.5±2.0)分钟,对照组平均为(124.9±1.8)分钟;观察组透视时间平均为(2.1±0.1)分钟,对照组平均为(2.6±0.1)分钟;观察组切开复位率为4.5%,对照组为33.3%;观察组2次移位率为9.1%,对照组为42.9%,2组对比差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者手术时间、切开复位、术中“2次移位”、术中透视时间、术中出血量对比s,n,%)

表2 2组患者手术时间、切开复位、术中“2次移位”、术中透视时间、术中出血量对比s,n,%)

注:*卡方(x2)检验,#两独立样本t检验

组别 例数 手术时间(min) 切开复位 2次移位 透视时间(min) 术中出血量(ml)观察组 22 118.5±2.0 1(4.5) 2(9.1) 2.1±0.1 124.9±7.6对照组 21 124.9±1.8 7(33.3) 9(42.9) 2.6±0.1 120.8±8.1 x2/t - -2.399# 4.133* 6.435* -3.241# 1.692#P-0.021# 0.042* 0.011* 0.002# 0.098#

5.3 2组患者末次随访时AOFAS评分、骨折愈合时间、感染率对比:2组患者末次随访时AOFAS评分,观察组为(92.8±2.6)分,对照组为(91.3±3.4)分;观察组感染率为4.5%,对照组为9.5%,差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组骨折愈合时间为(24.1±1.8)周,对照组骨折愈合时间为(25.4±2.9)周,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。见图1。

表3 2组患者末次随访时AOFAS评分、骨折愈合时间、感染率对比(s,n,%)

表3 2组患者末次随访时AOFAS评分、骨折愈合时间、感染率对比(s,n,%)

注:*卡方(x2)检验,#两独立样本t检验,连续骨痂通过骨折端视为骨折愈合

组别例数 末次随访时AOFAS评分(分)骨折愈合时间(w) 感染率观察组22 92.8±2.6 24.1±1.8 1(4.5)对照组21 91.3±3.4 25.4±2.9 2(9.5)x2/t - 1.618# -1.782# 0.002*P - 0.113# 0.082# 0.967*

图1 患者男,34岁,车祸致右胫腓骨闭合性骨折,术前正、侧位X线及三维CT示:右胫腓骨螺旋形骨折,骨折短缩、旋转移位明显,AO分型42-A型(①、②、③),术中行双反牵引侧位透视(④),术中行双反牵引正位透视(⑤),术后X线示右胫腓骨骨折术后力线恢复良好,内同定装置有效(⑥)

讨 论

传统髌下入路髓内钉固定治疗闭合性胫骨干骨折虽已多年,但部分手术缺点仍不能克服,如仰卧体位屈膝120°-130°不便于主钉插入髓腔且置钉时骨折端不稳定,易造成近端向前方成角、移位,常须术中多次复位或者断端切开辅助复位,从而延长手术时间,加重软组织损伤。本研究中对照组置钉时有9人发生断端移位,其中需行骨折端切开复位的患者达7人,占该组的33.3%,略高于王喆[7]等的一项回顾性研究(7/30,23.3%)。而观察组只有2人术中2次移位,其中1人因骨折端软组织嵌顿,无法闭合复位而行切开复位,切开复位率仅4.5%,明显低于对照组,这与双反牵引的临时固定作用密切相关[8]。传统髌下入路术中透视难度大、时间长[9-10],本研究发现侧卧双反牵引髌下入路透视时间明显低于传统髌下入路(2.1±0.1)分钟VS(2.6±0.1)分钟(t=-3.241,P=0.002)。可能因为:(1)侧卧位髌下入路将患肢平行置于健侧上方,无需调整体位,可直接透视正位,如需透视侧位和斜位,只需将健侧肢体后伸即可完成,解决了仰卧位髌下入路不便于术中透视的问题[11];(2)由于双反牵引架的使用,观察组术中2次复位次数明显减少,进而减少透视次数,缩短术中透视时间。2组手术时间比较,观察组手术时间更短,可能是因为双反牵引操作简单,术者可在短短的4分钟内完成,不会明显增加手术时间,而对照组因断端移位、切开复位增加的手术时间远大于此。由于髓内钉固定软组织损伤少且切皮前均使用止血带,所以所有患者术中出血均＜200ml。2组术中出血量比较(124.9±7.6)ml VS(120.8±8.1)ml,无明显差异,考虑双反牵引操作导致的出血总量对总出血量影响较小,且对照组部分患者切开复位也减少了2组出血总量的差异。

髓内钉属于轴心固定,可避免钢板固定的应力集中风险,螺钉交锁固定后防旋转能力增强,允许患者早期下床活动[12-13],所以2组患者AOFAS评分结果为(92.8±2.6)分VS(91.3±3.4)分(t=1.618,P=0.113)均优良。髓内钉属于弹性固定且减少了对骨折端骨膜血运的破坏,利于骨折断端愈合,特别适用于易骨不连的胫骨干远段1/3骨折[14-16]。本研究中所有患者最终均骨性愈合,无延迟愈合、不愈合,术后2-5个月开始出现骨痂,2组患者骨折愈合时间为(24.1±1.8)周VS(25.4±2.9)周,均无延迟且无明显差异。髓内钉治疗胫骨干骨折感染率低[17-18],本研究中观察组有1例患者牵引针眼周围红肿,无渗液,经多次酒精湿敷后治愈。对照组有2例患者切口红肿、皮下少量积脓,经穿刺抽取脓液、加强换药治疗后痊愈。所有患者均未发生深部组织感染。观察组感染率为1/22(4.5%),略低于对照组的2/21(9.5%),但差异无统计学意义,这至少可以说明术中双反牵引操作并不会增加术后感染率。关于侧卧双反牵引髓内钉固定术操作,我们有以下心得供大家参考:(1)术中双反牵引架远端斯氏针建议置入跟骨,不建议置入胫骨远端干骺端,这样一方面可避免阻挡主钉远端插入,另一方面也可降低胫骨远端关节面损伤的风险;(2)髓内钉插入过程中常损伤膝前软组织,引发术后膝前痛[19-20],我们建议锐性劈开髌韧带,找准进针点,一次性成功开口,术中动作轻柔,髓内钉插入不可过浅以免钉尾磨损髌腱,对于肥胖患者可适度延长手术切口,置钉结束后大量生理盐水冲洗关节腔,清除骨碎屑及炎性因子,降低术后膝前痛发生率;(3)对于胫骨干粉碎性或远1/3骨折,建议远端尽量置入2枚锁钉以增加骨折稳定性,提高愈合率;(4)建议术中多角度透视骨折端及锁钉位置,若任何角度透视位置不佳,均需再次复位、重新置钉。

综上所述,胫骨干骨折行髓内钉固定治疗时,侧卧双反牵引髌下入路较传统髌下入路操作更便捷,可减少术中透视时间,降低术中2次移位、切开复位发生率,缩短手术时间,不增加术后感染风险,可获得患者满意的手术效果。此外,若患者合并腓骨骨折需手术治疗,侧卧位更方便腓骨固定。但因本研究样本量少,纳入的部分老年患者合并糖尿病、骨质疏松等基础病,可能对骨折的愈合、切口感染产生影响,影响实验结果的准确性,故结论仍需大样本、多中心的临床研究进一步验证。