骨质疏松椎体压缩性骨折行椎体后凸成形术的不同手术时机对临床疗效的影响

孟 磊 张 冶(通讯作者) 尚 军 孙玉龙 张宇翔 李东风

(徐州仁慈医院,江苏 徐州 221000)

骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)是老年患者的常见病,患有OVCF的患者需要及时治疗,否则可能会出现腰背部疼痛,症状严重的患者可能会形成假关节,对脊髓神经造成压迫,引起下肢功能障碍,远期需要进行开放手术处理。但此类患者患病年龄较高,往往合并有各种并发症,且患者疼痛性质并非剧烈疼痛,导致部分患者不能及时就诊治疗,因而手术时机差别较大。Takahashi[1]等报道早期组在术前2个月内出现症状并接受PKP,结果发现腰背疼痛评分低,可以起到防范椎体塌陷发展。Yang[2]等发现PVP超过30天,极有可能会造成后凸畸形发展概率,加剧疼痛发展及相邻椎体骨折风险。与此同时,不同时间手术也会增加AVF和水泥渗漏等发生的风险[3]。经皮椎体后凸成形术是治疗OVCF的安全有效术式,但临床关于不同手术时机(发病时间-手术时间)对PKP治疗OVCF临床疗效的影响仍缺乏共识。鉴于此,本研究对我院收治的OVCF患者的临床资料进行回顾性分析,探讨不同时机椎体后凸成形术对治疗OVCF疗效的影响,报告如下。

临床资料

1 一般资料:回顾性收集我院2018年1月-2019年12月采用经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折患者100例的临床资料,根据手术时机不同,将所有患者分为3组,A组患者病程在3天内;B组患者病程3-7天;C组患者病程7天以上。(见表1)。记录患者一般资料,包括性别、年龄、骨密度情况,记录患者术前术后疼痛VAS评分、ODI评分、围术期并发症,记录患者病程时间、手术时间、椎体前缘高度压缩率、局部后凸角。椎体前缘高度压缩率=伤椎椎体前缘高度/椎体前缘平均高度×100%。椎体前缘平均高度=上位及下位椎体前缘高度之和的1/2。局部后凸角计算:采用cobb角计算法,即伤椎椎体上下终板的延长线的夹角或其垂线的夹角。(1)纳入标准:①因OVCF行PKP治疗,均为单个椎体骨折,非暴力性骨折或肿瘤引起的病理性骨折;②患者年龄＞60岁;③无神经损伤;④随访时间在3个月以上,且临床资料完整。(2)排除标准:①精神疾病或语言表达存在障碍者;②手术节段数量不符;③暴力骨折或肿瘤引起的病理性骨折;④有神经损伤引起的相关功能障碍及凝血障碍者。

2 方法:麻醉成功后,患者取俯卧位,“C”臂机透视并调整体位直至透视显示伤椎,标准正位及侧位图像,碘伏消毒,铺巾。于伤椎棘突外上方约2cm处作长约0.5cm切口,插入穿刺针,透视调整针尖位于椎弓根影的外上缘(10点钟处),锤入椎弓根,正位显示针尖位于椎弓根影内侧缘,侧位位于椎体后缘前方约0.5cm处,置入长导针,透视显示位置好,插入工作套管。置入球囊,扩张,透视显示伤椎椎体高度无明显增加后,取出球囊。调制骨水泥,等待致拉丝后期,推入约3-6ml,透视见骨水泥无渗漏,充盈状态良好,消毒包扎切口。术毕检查患者双下肢自主活动好。

3 观察指标:记录患者的一般资料及影像学数据。比较3组患者手术时间、椎体前缘高度压缩率、局部后凸角、术前与术后随访期间疼痛VAS评分、ODI指数。

4 统计学方法:采用SPSS 18.0软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(s)表示,组间采用配对样本t检验;计数资料以%表示,采用卡方(x2)检验。不同时间点观察指标比较采用重复测量资料方差分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 3组患者随访情况:本研究最终纳入患者100例,所有患者均接受3个月及以上随访,围术期无感染、神经损伤等并发症。

5.2 3组患者一般临床资料及手术资料比较:A组患者30例,其中男5例,女25例,平均为(69.542±3.564)岁;B组患者48例,其中男10例,女38例,平均为(70.213±4.256)岁;C组患者22例,其中男10例,女12例,平均为(70.452±4.125)岁,3组椎体(T10、T11、T12、L1及L2)差异无统计学意义(P＞0.05),3组患者手术时间C组时间更长,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 3组患者一般临床资料及手术资料比较

表1 3组患者一般临床资料及手术资料比较

项目 A组 B组 C组 P病程(d) 1.532±0.221 4.563±1.254 16.852±3.831 0例数 30 48 22 -性别 男/女 5/25 10/38 10/12 -年龄(岁) 69.542±3.564 70.213±4.256 70.452±4.125 0.681椎体 T10 3 7 2 T11 4 10 4 T12 10 18 6 L1 8 8 8 L2 5 5 2手术时间(min) 48.172±0.444 46.042±1.982 56.132±1.052 0

5.3 3组患者术前和术后VAS、ODI评分比较:与术前相比,术后患者VAS评分和ODI评分均明显改善,差异有统计学意义(P＜0.05)。且术后随访时,C组患者VAS评分及ODI评分高于其他2组。见表2。

表2 3组患者术前和术后VAS、ODI评分比较s,分)

表2 3组患者术前和术后VAS、ODI评分比较s,分)

项目 A组 B组 C组 P VAS 术前 7.919±1.666 7.623±1.252 7.576±1.422 0.603术后3天 3.235±1.410 3.543±1.871 4.678±1.185 0.022术后1个月 2.526±1.431 2.254±1.122 2.686±1.182 0.307术后3个月 2.202±1.111 2.421±1.196 2.658±1.096 0.2178 ODI 术前 42.374±6.122 42.379±6.109 43.586±6.401 0.7207术后3天 31.056±4.235 33.232±4.055 34.412±4.215 0.0126术后1个月 17.026±6.123 18.214±4.521 18.454±5.230 0.068术后3个月 10.476±3.214 12.973±4.752 13.143±4.317 0.173

5.4 3组患者术前和术后椎体前缘压缩率及局部cobb角变化比较:C组患者术前椎体前缘压缩率高于其他2组,术后C组患者椎体前缘压缩率仍高于其他2组,差异有统计学意义(P＜0.05)。C组患者术前椎体局部Cobb角高于其他2组,术后C组患者椎体局部Cobb角仍高于其他2组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 3组患者术前和术后椎体前缘压缩率及局部cobb角变化比较

表3 3组患者术前和术后椎体前缘压缩率及局部cobb角变化比较

项目 A组 B组 C组 P椎体前缘压缩率 术前 31.050±4.513 31.217±1.032 52.650±4.613 0术后3天 11.075±1.989 12.201±1.041 15.330±3.079 0术后1个月 11.565±1.074 11.057±1.519 15.635±4.074 0术后3个月 11.750±1.114 11.277±1.273 14.750±4.264 0局部cobb角 术前 35.601±2.521 36.427±1.421 61.420±1.745 0术后3天 5.055±1.124 3.667±0.210 21.405±2.425 0术后1个月 4.850±0.541 3.068±0.134 21.480±2.515 0术后3个月 4.327±0.452 4.129±1.003 18.304±3.715 0

讨 论

骨质疏松是临床较为多见的退行性疾病,高发群体主要集中于老年人,随着我国进入老龄化社会,骨质疏松发病率也逐年升高,近些年因骨质疏松导致的椎体骨折发病率也随之不断上升,造成患者出现椎体畸形、腰背疼痛等症状,严重影响了患者身心健康。骨质疏松性椎体压缩性骨折发生的根本原因在于骨质疏松,患者在非暴力的情况下就可能发生椎体压缩性骨折。若采取保守治疗,需长时间卧床增加了下肢静脉血栓等并发症风险。另外,卧床时间长则还可能会引起患者骨量流失,进而诱发新的椎体压缩性骨折[4]。手术是目前治疗椎体压缩性骨折主要方法,但传统的螺钉固定术创伤性大,同时还增加了术后骨折复发率,整体的临床治疗效果并不理想,不利于患者康复。因此,寻找椎体压缩骨折治疗有效手段,已成为临床关注的焦点。

随着医疗技术研究不断深入,经皮椎体后凸成形术已逐渐成为治疗老年患者骨质疏松性椎体压缩骨折的有效方式,其具有创伤小、恢复快、并发症少等优点,同时还能够实现术后短时间内患者下床进行活动的需求,术后患者疼痛程度低,可有效减少因开放手术或术后长期卧床所导致的各种并发症[5]。与此同时,经皮椎体后凸成形术可以及时缓解患者的腰部疼痛,其原理是固化的骨水泥可以防止骨折椎体的微动,减少局部疼痛;另外,骨水泥的神经毒性作用及凝固过程中产生的热灼伤,能破坏骨折椎体内的神经末梢,减少局部炎症因子的释放,术后可以防止疼痛[6]。与经皮椎体成形术相比,椎体后凸成形术还具有恢复椎体高度,纠正局部后凸畸形的特点。在注入骨水泥之前,经皮椎体后凸成形术在用可扩张的球囊在椎体内撑开,将压缩的椎体复位,恢复椎体的高度。同时,撑开的球囊会进一步将骨小梁进行压缩,提前制造骨水泥的注入的空间,避免骨水泥注入时压力过大,导致骨水泥发生渗漏。不同的患者手术效果略有不同,骨质疏松压缩性骨折患者的手术效果与骨密度、椎体高度、骨水泥分布、骨水泥注入量等有关。然而目前临床上关于手术时机对患者的临床疗效是否有影响还没有明确的结论。本研究结果表明,所有患者术后VAS评分、ODI指数较术前均有所改善,表明经皮椎体后凸成形术是治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的有效方式。C组患者在术后手术时间要明显长于其他2组,而且随访ODI指数和VAS评分均明显较高,局部后凸角、椎体前缘高度恢复情况也较差。研究结果表明,病程较长的患者手术效果没有病程较短的患者效果好,受伤后尽早手术可以更好地恢复椎体高度,纠正局部后凸角,远期随访效果更好。我们总结可能是以下几点原因。(1)病程过长,骨折椎体形成畸形愈合,甚至可能发生创伤性的骨质硬化。骨质断端间多为机化完成的纤维组织及原始骨痂,撑开困难,难以通过球囊撑开恢复椎体高度,术中仅能通过对上下骨质的推挤形成一较小的空腔,骨水泥注入总量也较少。另外,发病时间短的患者,临床症状缓解效果较为理想,究其原因可能与椎体复位高度越早,脊柱后凸畸形更易矫正,而椎旁肌痉挛也更易得到缓解。(2)等待手术的时间内,大多数患者难以绝对卧床休息,反复的下床活动使骨质椎体进一步压缩,椎体发生严重的压缩变形,椎体高度重度压缩。(3)患者因为腰背部疼痛活动减少,较受伤前卧床时间增加,长期卧床可能会发生腰背部筋膜炎等,也会引起术后顽固性疼痛。(4)病程较长的患者手术后疼痛缓解小的原因考虑与陈旧性骨折的特点相关,骨折后椎体内纤维组织增生,骨水泥弥散程度差,骨水泥未达到的地方可能会残留疼痛症状。本研究结果显示:3组患者均存在骨水泥渗漏的情况,主要位置在椎体周围静脉丛、上下椎间盘等,未见椎管内渗漏,未见神经损伤等并发症。骨水泥渗漏是经皮椎体成形术的常见并发症,主要和骨质破坏形成骨折线、终板破裂、椎体周围静脉丛、骨水泥粘度、骨水泥注入时压力等因素有关。患者发生骨水泥渗漏的主要原因在于伤椎破坏了椎体壁、终板所导致[7]。由于伤椎存在血肿、新生肉芽组织,导致了骨折缝隙被封闭,虽然能够防范骨水泥渗漏,但骨水泥可能会通过椎间隙、静脉发生渗漏。临床认为由于骨折病程长,且进入愈合期,而手术时注入骨水泥,导致椎体内压力增高,进而引发骨水泥渗漏的风险[8]。在手术过程中要密切监视骨水泥的弥散方向,当出现骨水泥向椎管内渗漏的迹象时,要及时停止骨水泥注入,避免椎管内骨水泥渗漏带来严重并发症[9]。在恢复椎体高度及纠正局部后凸畸形方面,本研究结果显示:相比于其他2组,病程长患者椎体局部Cobb角、椎体前缘高度压缩率大于其他2组,提示早期开展手术能够有效的撑起坍塌椎板,加之骨水泥进行固定,促进了伤前外形恢复;由于病程长,部分患者在等待手术时,骨折处已有所修复,当手术时椎体已为骨痂期,此时开展椎体后凸成形术,使得骨痂限制了球囊扩张压力,而导致伤椎修复困难,影响了患者后续脊柱恢复,易造成后凸畸形[10-11]。

综上所述,OVCF早期实施经皮椎体后凸成形术不仅能够显著缓解术后患者疼痛,同时还可有效改善椎体前缘压缩率及局部cobb角,缩短整体手术时间,有助于恢复椎体高度和纠正局部后凸畸形,对于患者后续康复十分有利,值得临床推广。