集束化护理结合临床护理路径模式在内镜下结肠息肉切除术后的应用效果

徐影，祖萌萌

(郑州人民医院 消化内科，河南 郑州 450000)

结肠息肉是在结肠黏膜表面生长的赘生物，早期经手术切除通常预后良好，但病情恶化后可进展为结肠癌，威胁患者生命安全[1]。内镜下结肠息肉切除术为治疗结肠息肉的临床首选方法，但手术的创伤性可使患者产生不同程度的生理及心理应激，不利于与患者恢复[2]，因此，术后为患者提供优质护理非常重要。集束化护理是将一系列经过循证的护理方案集合应用于同一疾病患者的护理模式，临床证实能提升患者结局[3]。临床护理路径(clinical nursing pathway，CNP)模式自1996年被引入我国以来，已逐步被应用于临床，护理人员针对某种疾病或手术制定合理的、具有时间顺序的照顾计划，可对患者的康复速度、医疗费用及医疗资源利用产生积极影响[4-5]。目前这2种护理模式联合应用已有相关报道，但在消化内科的实践结果尚不多见，因此，本研究将集束化护理和CNP模式应用于内镜下结肠息肉切除患者中，旨在为临床护理模式创新提供可借鉴的经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取郑州人民医院2019年7月至2020年6月收治的115例结肠息肉切除患者作为研究对象，按照患者入院顺序分为对照组(57例)和观察组(58例)。对照组男29例，女28例；年龄34～68(51.38±8.16)岁；病程1～8(4.92±1.36)个月；受教育程度初中及以下11例、高中27例、大专及以上19例。观察组男28例，女30例；年龄35～66(50.86±7.28)岁；病程1～9(5.34±1.77)个月；受教育程度初中及以下13例、高中25例、大专及以上20例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)经结肠镜检查确诊为结肠息肉；(2)患者对本研究内容知情，自愿签署知情同意书；(3)接受内镜下结肠息肉切除术；(4)无意识障碍；(5)具备良好沟通能力。

1.2.2排除标准 (1)有精神障碍疾病；(2)重要器官功能障碍；(3)听力、视力障碍；(4)免疫系统疾病。

1.3 护理方法

1.3.1对照组 接受CNP护理。(1)术后1 d。患者麻醉清醒后，若各项生命体征稳定则可少量饮水，依据患者手术情况安排3～4 d禁食，减少肠道中的粪便量，避免创面感染。但需遵医嘱为患者静脉滴注葡萄糖、脂肪乳及氨基酸等营养物质。评估患者的疼痛程度，4分以下即可指导患者早期活动，术后当天可在床上活动双下肢，术后1 d可在床边坐或下床走动30 min。(2)术后2～3 d。患者每日保持2 000 mL以上饮水量，评估患者的营养状态，协助医生适当调整患者的营养物质供给，进食量由少到多。每日安排患者下床活动，累计1～2 h，病情稳定后可逐渐增加至每日2 h以上。活动期间避免患者做剧烈运动，以节奏舒缓运动为主。(3)术后4 d及出院。由医生评估患者的创口恢复情况，恢复良好时可安排患者少量进流食，如米汤、果汁等，全程注意观察患者胃肠道反应，无异常后可逐渐过渡至半流食，同时保持营养药物供给，待创口基本恢复后可正常饮食，2周内应避免牛奶、豆制品及粗糙食物。出院前协助患者完善各项检查，达到出院标准后可安排出院。叮嘱患者按时入院复查，防止复发或病情恶化。

1.3.2观察组 在对照组护理基础上接受集束化护理。(1)创建集束化CNP管理组。选择1名5 a工作经验的主管护师作为组长，其余护士具备2 a及以上护理经验，护士长全程监督护理质量。在组长带领下全组进行头脑风暴，通过网络、病历档案、专业书籍寻找与“内镜下结肠息肉切除术并发症护理”“心理护理”“CNP护理”等主题相关的核心文献资料或护理经验，最终依据入组患者实际情况选择合理护理措施制定集束化护理方案及临床护理路径。(2)集束化护理。①并发症护理。结肠息肉切除术患者术后并发症主要为早期出血、延迟性出血和肠穿孔，术后3 d时密切观察患者各项生命体征，出院前持续观察其大便的量、颜色及性质变化，便秘患者应遵医嘱应用缓泻剂，防止因干硬粪便摩擦导致大出血。重视患者主诉，鼓励患者出现腹痛、腹胀等症状时及时告知护理人员，由护理人员立即报告医生处理。每日检查患者创口情况，每日定期清洁并更换敷料，保持创口干燥无菌。嘱患者进食清淡、高蛋白食物，保持营养均衡，禁忌辛辣、寒凉等刺激性食物。②疼痛护理。护理人员每日实施疼痛评估，依据不同疼痛程度提供干预策略。对于轻度疼痛患者主要以冷热敷交替、肢体按摩、注意力转移法、心情放松法等方式缓解疼痛；对中度疼痛患者则遵医嘱指导患者口服非阿片类止痛药，指导患者床上或床下活动时注意动作幅度，避免牵扯切口；对于疼痛无法耐受患者则遵医嘱给予阿片类镇痛药或自控镇痛泵，同时结合物理及心理疗法指导患者放松身心，减轻因情绪紧张造成的疼痛。③心理辅导。每日与患者进行心理沟通，时间为10～15 min，了解患者每日的身心感受，尽快帮助患者解决问题，同时以富有同理心、激励性的语言鼓励患者保持乐观态度。指导患者亲朋好友给予患者更多关爱和陪伴，增强其治疗信心，促使患者保持积极正性态度，维持健康行为。

1.4 观察指标

1.4.1术后恢复效果 记录两组患者肛门排气时间、下床活动时间、住院时间、进食时间。

1.4.2并发症发生情况 统计两组患者早期出血、延迟性出血、创口感染、肠穿孔。

1.4.3术后疼痛程度 术后以视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[6]评估两组患者的术后疼痛程度，总分0～10分，患者依据自身疼痛感受打分，分数越高表明疼痛越严重。其中0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛；10分为剧痛。

1.4.4心理健康状态 干预后以心理状态症状自评量表(the self-report symptom inventory-90，SCL-90)[7]评估两组患者的心理健康状态，共包含90个项目，每个项目0～4分，总分为0～360分，得分越低表明心理健康水平越高。其中总分>160分为存在心理问题，总分>200分为存在明显心理问题，>250分为存在严重心理问题。

1.4.5遵医行为 干预后采用自拟《患者术后遵医行为调查问卷》评估两组遵医行为，内容包括用药、锻炼、饮食、卧床4个维度，每个维度25分，总分为0～100分。完全遵医为95分以上，一般遵医为70～94分，不遵医为70分以下。遵医率为完全遵医率与一般遵医率之和。

2 结果

2.1 术后恢复效果观察组下床活动时间、进食时间、肛门排气时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后恢复效果比较

2.2 并发症发生情况观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生情况比较(n，%)

2.3 术后疼痛程度观察组轻度疼痛发生率高于对照组，中、重度疼痛发生率低于对照组(P<0.05)，但两组剧痛发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后疼痛程度比较[n(%)]

2.4 心理健康状态观察组心理健康状态优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组心理健康状态比较[n(%)]

2.5 遵医行为观察组遵医率高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组遵医行为比较[n(%)]

3 讨论

结肠息肉属于一种癌前病变，经内镜切除后多数可治愈，但会不可避免地对患者的身心健康产生不良影响，降低患者生活质量的同时不利于患者康复[8]。因此，术后为患者实施针对性护理措施具有重要意义。

CNP模式目前在我国临床的应用实践范围较广，已涉及妇产科、儿科、外科等多个学科，护理人员依据所设计的日程计划表可有秩序、有预见性、高效地执行护理措施，患者亦可从中了解护理计划，主动参与护理过程，有助于达到最佳护理效果[9-10]。另外，有研究指出，心肌梗死患者接受CNP护理后，住院费用降低，住院时间缩短[11]。集束化护理同样作为一种护理效果提升模式，其基于临床实践研究证据，综合多种有效护理措施，可为患者提供具有连续性、时间性及目的性的护理服务，提升护理质量[12-13]。下肢骨折老年患者接受集束化护理后其并发症发生率明显降低，证实该模式具有良好护理效果[14]。但目前CNP模式和集束化护理模式联合应用的相关报道结论不一，实践方式多样，尚无有统一定论，因此，本研究实施了进一步探索。结果显示，观察组内镜下结肠息肉切除患者的下床活动时间、进食时间、肛门排气时间、住院时间较对照组缩短，并发症发生率较对照组低，术后疼痛程度较对照组轻。集束化护理中针对患者的并发症、术后疼痛实施针对性干预，能有效解决患者并发症及术后疼痛问题。CNP模式对患者的术后饮食、术后活动进行了明确的规定，同时CNP计划结合了快速康复理念，鼓励患者尽早进食，早期活动，能避免因长期卧床引起的并发症，促使患者身体快速恢复。此外，在研究结果中还发现，集束化护理结合CNP模式可改善患者的心理健康及遵医行为。究其原因在于集束化护理中，护理人员针对患者的术后心理问题给予诸多有效措施，如每日与患者心理沟通，与家属合作关爱患者身心健康等，能使患者在医院及家庭中均感受到关怀和照顾，有利于帮助患者建立正性的心理状态。CNP模式中患者充分了解自己的护理计划后，可主动参与护理过程中，对患者自我护理意识强化有积极影响，护患双方相互促进，能改善患者的遵医行为[15]。

综上，集束化护理联合CNP模式对内镜下结肠息肉切除患者的遵医性及心理状态有重要作用，且能降低其并发症发生率，缓解术后疼痛，促进患者康复。