社区长期护理服务中多元主体合作供给的困境与优化路径——以上海实践为例

邢宇斌，张晓杰

(中共上海市委党校 社会学教研部，上海 200233)

自2016年长期护理保险试点开展以来，各地长期护理保险服务供给主体得到了地方政府的精心培育，取得了快速发展。其中社区作为“承上启下”的关键一环，承担着支援居家照护、分担机构照护的重要作用。然而由于社区层面服务供给主体多元、相互之间服务分散，造成护理资源与医疗资源的重复和浪费，使失能老人无法顺畅地享受服务，对长期护理保险的构建造成严重阻碍。因此，如何破解社区各服务主体在合作供给中的合作困境、整合上下游服务资源，对于长期护理保险的发展具有重大意义。

一、多元主体合作与整合逻辑

(一)文献回顾

社区作为社会最小治理单元，承载着最基本的公共服务供给的功能。针对社区公共服务的供给问题，学界普遍认识到多主体共同发挥作用的重要性，但是对不同主体应该发挥何种作用、扮演何种角色仍持有不同的意见。

1.公共服务的特殊性

从公共服务的属性来看，公共服务具有非排他性和非竞争性，应该由公权力的代表即政府提供。市场机制无法及时反映公众对公共服务的需求，因而公共服务的供给主体必须是政府。[1]但是公共选择学派认为由公共部门完全掌握公共服务的供给，可能无法实现社会效益最大化。其自身官僚制结构的庞杂，不利于公共服务的供给，应该引入政府以外的部门作为供给的主体。[2]或者认为可以通过引入市场主体参与公共服务供给，依靠竞争来降低投入与提高质量。公共服务的两种供给机制可形成竞争的态势，从而提高公共服务的供给效率。[3]随着越来越多的供给主体的进入，公共服务供给模式日趋多样化。还有观点认为，单纯依靠政府或者市场对公共服务进行供给，均不是最有效的方式。应该积极倡导居民的合作精神，并引入社会组织参与公共服务供给。[4]新公共服务理论更加强调了公共利益对于公共服务的重要性，倡导建设服务型政府[5]、重视私营企业与非营利组织。针对多中心体制更进一步的多中心治理理论认为“政府的不同单位作用不同，可以分为提供广泛的公共服务或者只提供运行维护等特定服务”。单独依靠政府的行政命令无法在内部解决所有的公共治理问题。政府应与其他部门进行合作、协商、谈判，这样才能有更高的治理效率。[6]海斯曼(Hansmann)根据不同部门之间合作模式，提出了政府主导模式、第三部门支配模式、双重模式与合作伙伴模式这四种公共服务供给的模式。[7]国外研究集中在不同部门应该承担什么样的角色，承担多少的责任，并在总体上认为公共服务作为一项公共物品，政府需要负有最大的责任，对其进行监督与供给，但是随着时代的变迁，政府更多地行使监管责任，而在供给上与企业、第三部门、民众等进行合作。

自改革开放以来，“社区制”取代“单位制”成为我国基层治理的基本单元，自然承担了之前由单位提供的公共服务，成为基层公共服务的供给平台。与国外学者的观点类似，国内学者的意见主要分为政府主导与非政府主导两个方向。支持政府主导的人认为，公共服务属于公共物品的范畴，市场化行为必然导致企业的趋利行为，可能影响公共服务的供给质量，最终损害社会公益。所以公共服务必须由政府进行承担。并且，公共服务供给在整个国家和公众生活中的重要地位，也决定了政府的主导作用”。[8]在公共服务体制的运作中，政府是责无旁贷的主导者和协调者。[9]

2.公共服务市场化浪潮

随着人们生活水平的提高，社会公共服务需求增加，应该改变公共部门过度垄断的模式，政府放松规制活动，构建分散化的公共服务供给制，给市场以选择的权利。[10]市场对于公共服务的重要性也一直被学者们提及，同时政府也可以从繁杂的公共事务中脱离出来，提高工作效率，真正实现资源的有效配置，体现公平与效率的统一。[11]随着社会的发展，社会组织及居民自治在社区公共服务中的重要性逐渐体现出来。改革开放以来，通过实践与借鉴其他国家的经验得知，在社区公共服务的供给中，各主体服务失灵的现象时有发生，表明任何单一供给主体都无法充分满足社会对公共服务的需求。我们要做的并不是在政府、市场和第三部门之间进行非此即彼的选择，而是需要三者紧密合作，建立多元化的公共服务供给与协调机制，才能共同完成公共服务的使命”。[12]除了政府与市场之外，需要积极培育与引导社会组织及居民个人对于公共服务的参与，社会组织与政府、市场进行合作，走出一条可供选择的新的道路。[13]根据各主体的不同功能，建立以政府支持为前提、公共团体为依托、公益性和服务性服务为宗旨的社区公共服务新模式。[14]

通过对公共服务供给主体的重要性和必要性分析，社区公共服务供给应该遵循多主体合作模式已经成为共识。目前由政府主导的公共服务供给模式已经很难满足公众的需求，需要构建以政府为主导，市场、社会组织与居民共同参与的公共服务供给格局，形成“一元多主”型的公共服务供给模式。[15]此外，居民区党建、网格化治理等新模式的发展，也为公共服务供给提供了新的方向，可以建设以社区党组织为中心，网格化管理体系全覆盖的多元供给格局。[16]综上所述，国内外学者对于社区公共服务供给体系，均认为应该建设以政府为核心，多方主体共同参与的供给体系。在此共识基础上，需要对实际运行中各主体协调与合作机制进行深入的研究。

(二)多元主体合作与整合逻辑

强调单一主体在服务供给中的重要性已经不再被人们所重视，人们更加重视不同主体之间的合作与整合。在福利多元主义的视角下，认为社会福利应该有四个来源：政府、市场、社区与社会，四者之间相互配合，各司其职，进而推动建设多元供给体系。而合作供给的视角下，认为公共服务的资金提供者、监管者应该与服务提供者进行分离。政府负责资金与服务监管，具体的服务则由企业、社会组织等“第三方”联合提供。[17]萨瓦斯(Savas)进一步将服务的生产与提供主体分为生产者和提供者，各级政府、企业、社会组织与个人均可以承担生产者与规划者的角色，这极大地扩展了公共服务边界与原有的定式，使得更多人参与到公共服务的供给体系中。

目前，多元主体的合作在我国社会治理中占据了重要地位，其中以协同治理、三社联动、整体治理、多中心治理等方向为主，主要包含了实践性目标与价值性目标。[18]在实践方向，希望通过上述研究，推动社区治理的发展。在我国国家治理体系下，中国共产党处于领导核心地位，多元主体之间的合作网络也往往围绕着党这一核心展开。[19]在党的领导下，由多方主体公共参与合作。新时代的政府应该构建以公正为导向，多中心治道为基础，公平、有效提供公共产品的服务型政府，从而推动行政职能的合理归位，促进社区善治的实现。[20]此外，通过吸收社区自治、社会组织的多元主体参与公共服务供给，打破传统二元论，转向去中心化的合作网络。积极发挥各个主体的优势，以“三社联动”合作治理等机构为代表，并根据社区具体情景进行转换。[21]在价值方向，特别关注公共服务的根本目的为实现公共价值。供给主体的扩大使合作网络扩大，不同的主体仍然需要以提升更广泛的公共利益为总目标。[22]多元主体合作的初衷是为了提升公共服务供给的效率，这就意味着公共服务在价值取向上需要更加关注服务“绩效”。

将上述视角代入社区长期护理服务的提供过程中，以失智失能群体为核心服务对象，政府作为整个项目的规划者承担了规划与供给政府资金的作用，政府、市场(企业)、社会组织、个人都可作为生产者角色下沉到社区层面为失能群体提供服务。政府作为规划者和监督者，居于整个合作网络的上方，需要规划并联合其他主体实现专业整合，在家庭(个人)基础上，为失能群体提供最基本的家庭照护，同时也能起到良好的监督作用[23]。

二、实践中多元主体的现状与合作困境

(一)上海市社区长期护理服务建设现状

根据有关部门统计显示，截至2020年底，上海市60岁以上老年人口达到 533.49万，占到总人口的36.1%，上海已经是深度老龄化社会。与此同时，全市有56.9万人接受了长期护理服务，占全市老年人口的10.6%。[24]上海市老龄人口基数大、失能老人数量多的特点，促使上海市积极发展各层级的长期护理服务。

长期护理保险作为一种专注于失智失能群体照护的保险，于20世纪后期诞生，目前已经在世界主要经济体得到了良好的发展，被认为是一种缓解医疗保险压力、提高失智失能群体生活水平的政策手段。由于我国老龄化水平不断攀升，我国政府在2016年开始进行长期护理保险的试点工作。长期护理保险本身作为一种社会保险，主要承担未来失智失能群体的护理保障与经济补偿作用，最终实现完善的照护。社区长期护理服务作为支持家庭照护与承接专业院舍专业照护的中间环节，在现阶段的护理服务中非常重要。

上海市从2016年入选第一批长期护理保险全国试点城市以来，便制定了“鼓励居家养老”的原则，优先推动居家照护的建设。2016年12月29日，《上海市长期护理保险试点办法》发布，该办法明确上海市将优先在徐汇、普陀、金山三区开展试点活动。社区养老机构、基层医疗机构等社区主体提供的上门或社区照护全部归入社区居家照护，并将其作为优先与重点推广的照护方式。这一举措拓宽了居家照护的范围，打破了“居家-养老机构-医院”之间的壁垒，为失能群体打造可持续、可支援的长期护理服务链条。

通过对上海市市级与区级层面政策的梳理，并对上海市区内社区养老机构进行调研发现，2016年8月，上海市开始试点建设“15分钟社区生活圈”，核心原则是以3公里为半径、社区为单位打造生活的基本单元，提供便捷可达的社区服务。以徐汇区为例，通过在街道建设“邻里汇”并辅以居民区“邻里小汇”打造社区综合服务的空间载体，目前全区已经完成305个居民区的“邻里汇”建设。由于该地区老龄化问题突出，完善养老与照护服务是其重要职能，目前“邻里汇”已经将以养老顾问服务点为代表的宣传顾问机构，以社区综合为老服务中心、日间照料机构、长者照护之家为主体的服务提供机构，以社区卫生服务中心为主体的医疗衔接机构等全部纳入其中，基本在社区层面构筑了全流程、多角度的护理体系。例如：江南新村“邻里汇”重点建设“医养结合”服务体系、湖南街道邻里汇组建了“助餐+助老”的服务格局等。

在老龄化严重的上海，完善的养老服务成为社区建设的重要环节。其中民政部门要创造条件积极推进社区助老服务社转型升级，引导社区助老服务社转为民办非企业法人或企业法人，促进社区养老服务专业化、社会化发展。[25]对于社区老年人日间照料机构、社区养老社会组织等养老服务主体应积极筹划并开展相关服务。

(二)上海市社区长期护理服务供给主体间的合作困境

1.部分主体的权责不明确

2017年，上海市实施机构改革，成立了医疗保障局。长期护理保险的行政主管部门从人力资源与社会保障局转为医疗保障局。医疗保障局负责长期护理保险的等级评估、基金管理等关键性工作。但是长护险服务的提供主体如社区综合为老服务中心、日间照护机构等的主管单位为民政局；社区卫生服务中心与设置老年护理床位的机构由于其涉及到专业的医疗服务，主管单位为卫健委。一项服务涉及到三个部门及下属的众多主体，导致各主体的之间的责任划分并不清晰。

2.主体之间合作不畅

目前，长期护理保险的评估、机构照护、社区居家照护、基金给付、服务转接等不同活动隶属于不同的管理部门，在社区中，不同的服务供给主体也分别由不同的部门进行管理。由于条线分割等原因，上述主体在合作与资源整合方面缺乏有效的沟通机制，无法实现多主体的有效合作。

根据长期护理保险服务流程，至少需要5个部门进行合作监管。在评估阶段，符合条件的老人需要到社区、居家养老服务中心、社区事务受理中心等线下机构，或者通过电话与网络进行咨询与申请。接受申请后，由专业的第三方机构上门进行“背靠背”评估，评估结果将会通知老人。看似完善的流程，但是由于不同主体之间沟通不畅，导致其合作存在一定的隐患。目前的评估工作由第三方评估机构具体操作，由医保局制定评估标准与日常管理。但是由于条线分割的关系，在评估体系中，并未纳入申请人的医疗健康档案、养老服务信息与居民背景调查。与之相对应的，上述信息由卫生健康部门、民政部门与社区等有关部门管理。不同主体之间的数据壁垒与条线分割导致其沟通不畅，无法实现资源的融合。[26]

除评估系统外，不同层级之间的服务衔接也存在不足。根据调研情况，目前上海的社区长期护理服务主要集中在上门护理服务与日间照料两个方面，医疗相关的护理服务衔接不足。除少量养老机构或卫生服务中心外，多数具有长护险服务资质的机构因为缺乏相关的执业医师与执业护士，无法开展相关医疗护理服务。而另一方面，上门护理服务中执行简单的医疗护理本是长护险缓解医疗系统压力的重要组成，但是在实际操作过程中，由于家庭环境不洁、护理服务实施难度大，可能会增加护理过程中的医疗风险。从服务提供机构的角度看，护理服务大多选择将有限的资源投入到风险更低、经济回报更高的生活照料方向。专业的社区卫生服务机构则因为无法与护理机构达成合作而导致其使用率较低，原规划中的生活照料与医疗护理相衔接也因主体之间的沟通不畅而无法完全实现。

3.部分主体存在缺失

根据合作供给的模式，企业与社会组织作为重要组成部分，在社区的服务供给方面具有不可或缺的地位。但是目前社区中引入企业和社会组织提供长期护理服务的较少，也使得整个服务体系缺乏差异化，无法满足所有人的需求。

以等级评估为例，由专业组织营运的社会化评估机构数量较少，专业评估人员力量不足。目前，评估工作主要依托社区卫生服务中心中的家庭医生执行，或由原民政系统的评估机构进行评估。大量的第三方评估机构为专业护理机构或养老机构出资成立，这导致评估机构与服务提供机构之间存在利益共享的风险。老年人选择的服务机构与上门评估及制定评估计划的机构属于同一家机构，容易产生服务机构为追求自身利益的最大化或人员配比制定符合机构服务能力的计划而忽视了老年人身体状况的实际照护需求。[27]

2.3.1.1 术后6周内Harris髋关节功能评分 纳入了6个研究，共305例(SuperPATH组131例，传统入路组174例)，经χ2检验，研究间异质性较小 (I2<50%)，采用固定效应模型进行统一Meta分析。结果显示：SuperPATH组术后6周内Harris评分优于传统入路组，且差异有统计学意义(WMD=8.20，95%CI=6.25～10.15，P<0.00001)。见图2。

社会组织最大的特征是专业化与非营利性，可以以较低的成本承接政府转移的专业性服务。如目前的日间照护机构与长者照护之家等，可以引入专业的社会化组织进行运营。但是目前无论是社区综合为老服务中心还是各照护机构中，社会组织的声音还是很小，没有完全释放其自身的能力。社会组织在国内的发展较为迟缓，还未能形成自身的循环运营模式，其运营资本大量依靠政府购买服务或其他途径的捐助，无法形成自身稳定的资金来源，一旦政府停止补贴，组织可能会在短时间内破产。

三、社区长期护理服务中多元主体合作供给的优化路径

强化服务供给主体的多元性、将不同主体进行资源整合是实现合作供给的基础思路，上述对上海市实践的研究表明，目前社区内存在多个供给主体，但是各主体之间的合作与整合能力较弱，服务链条的有序衔接与高效运转还有提升空间。

因此，在长期护理服务的社区供给上，不能仅仅停留在增加服务主体与服务项目方面，更重要的是在满足福利多元供给及多中心供给的基础上，实现不同主体在结构、体制、机制上的合作。首先在结构方面，根据福利多元主义的思路，要改变政府一家独大的情况，接纳与培育不同的福利供给主体，不同主体各司其职。其次在体制方面，要突出主体的权利与义务的一致性，明确各主体的责任范围。政府部门逐步退出供给领域、转而注重对整个服务流程的监督、准入、协调，明确不同主体的身份与位置。最后在机制方面，要建立多元主体的合作供给机制，强化各主体与其背后监管部门之间的沟通与协调，改变各自为战的状态，优化多元合作供给模式。

此外，老龄化问题目前已经成为世界各国均需要面对的治理难题。在社会照护领域，其他地区和国家已经积累了丰富的经验，值得我们积极学习。

我国台湾地区自1994年便开始推行一系列的长期护理政策。由于中国传统文化的影响，老年人选择在家或者熟悉的区域内养老，因此，台湾地区的长期护理服务以在地化养老为基础，重视家人的照料。但是这也导致了“有效需求”不足，社会福利成分丧失等问题。[28]大量的机构养老资源空闲，社区式、居家式服务方案却仍不够普及。[29]这样的现状也从另一个侧面证明，社区照护将逐渐成为包含长期护理服务在内的多种养老服务的核心环节。

作为东亚地区老龄化程度最深的日本是最早推行长期护理保险的国家之一，在政策推行之初便将服务重点放在居家与社区照护相结合，在保障老年人心理健康的同时，降低服务成本。日本政府在2005年的改革方案中增加了称为地区紧密护理服务的社区服务，主要内容是关注独居的高龄人士，以所在社区为依托，将居家与机构服务相结合。[30]2011年的改革方案中，进一步对社区服务内容进行了扩充，建立了24小时常规巡逻、临时服务和综合服务，以应对单身且有严重需要的看护人。[31]2014年的改革方案则是提出要建立综合型社区护理系统，更注重社区在照护老人方面的优势，建立由市町村关联社区的相互支援的服务体系，旨在保证居家护理与机构护理的无缝衔接与转换。[32]

结合以上经验，我们应在以下方面进行努力：

(一)建立管理协调部门，明确各方职责

如果说建立真实合作是在机制层面推动合作供给，那么在制度层面则是应该建立专门的长期护理服务管理协调机构，将目前分散于发改委、医疗保障局、卫生健康委、民政局等部门的管理职能相整合。目前长期护理保险的主管部门为医疗保障局下属的长期护理保险办公室，该部门主要负责评估标准的确立与保险基金的缴费与给付，对于关键的服务、监督等实际操作流程并无管理权，无力协调卫生健康部门、民政部门及其他部门，在涉及到社区长期护理服务的供给与监管时还需要整合街道、社区及地区办等部门。长期的管理权分置，严重影响各主体之间的合作。

(二)依托数字政府建设建立多元供给主体之间的高效合作机制

多主体之间高效合作供给的关键在于建立真实有效的合作机制，通过合作机制可以实现各主体流程的精密衔接，实现1+1>2的效应。在各个主体合作开展服务的过程中，各主体之间的信任程度会不断增加，整个系统的监督与维系成本将会下降，最终实现机制为内容服务，实现多主体下的服务一体化发展。[33]实现供给主体之间的真实有效合作是多元主体走向合作供给的标志，合作成本最小化与合作收益最大化是目标，合作主体间的信任关系是维系“真实合作”的理想途径。如何减少主体在竞争与合作过程中产生的调研、谈判、协调、监督、管理等“交易成本”，提升合作效率，是未来合作的重点。

目前，上海市的数字政府建设已经成效显著。在城市管理领域，上海市“一网统管”系统作为政务大数据的主要应用平台在养老服务领域的作用更加凸显。通过“一网统管”系统将各职能部门相互连接，在实现信息互通的基础上降低条线分割。整合全市各区独立的平台，推进全市统一的“养老服务综合平台”建设，在降低成本的同时，完善系统功能与护理服务上下游之间的协调。嵌入社区长期护理服务智慧信息平台，设置长期护理服务资源实时查询、服务匹配、居家护理调度监控、服务质量监督与投诉等功能，实现长期护理服务的及时对接与质量监控。积极拓展“一网统管”系统的使用场景，推进相关服务的网上办理与实时对接。

(三)增强社区信任与认可度

除提升服务的能力与质量外，增强社区信任关乎社区成员是否愿意接受相关服务，是检验服务效果的关键。首先需要促进社区成员对于社区长期护理服务的认同，提升老年人及其家属对上门护理服务人员的信任度。可以从加强服务管理人员、护理人员与社区老年人的日常联系入手，建立与老年人的感情联结纽带，让老人在接受服务时能感受到家人一般的温暖。[34]社区作为社会的最小管理单元，同时也是实现公共服务的重要载体。地方政府应该积极为社区提供支持，完善服务设施，推进以社区为中心的生活圈建设。社区管理人员应该积极推动服务的宣传与引导工作，帮助社区成员树立对社区长期护理服务的正确认识；通过积极开展各类尊老、助老的宣传活动，鼓励更多的社区成员参与到社会养老的共同行动中来，营造社区助老氛围，通过实际行动推广社区照护服务。

(四)培育与引导社会组织参与

对于政府而言，社会组织可以帮助政府在政府触及不到的地方发挥作用，填补空白。首先应该积极培育与引导社会组织参与社区长期护理服务，补足供给主体的缺位情况。通过增加长期护理服务供给,满足老年人多样化的养老服务需求。其次要激活社会组织参与养老服务的活力,激发社会工作者的工作热情,发挥社会组织自身的优势，提升社会组织参与养老服务递送和管理的能力。再次要提升养老服务工作者的整体素质。引进专业人才、充实社会组织队伍，并通过对从业者进行技能培训,帮助社会组织打造高素质、专业化养老服务人才队伍。社会组织自身应该积极创新服务模式,提高养老服务质量,发挥社会组织的优势。积极整合社会资源。通过社会组织的力量发动与吸收社区内的低龄老年人参加社会组织，在发挥自身余热的同时，拉近社区老年居民邻里间的距离,增强他们对社区的归属感。

四、结语

老龄化已经成为我国经济社会发展中必须要考虑的重要因素。如何在“未富先老”的国情下，规划养老产业的发展，满足数亿老年人口多样化的养老需求是政府需要认真思考的，而长期护理保险服务作为失智失能老人的“最后一道防线”，需要建立完善有效的服务供给体系。首先要加紧建设老年数据库，实现底层的数据整合。其次要强化养老服务的供给产业与模式的发展，出台养老服务国家标准及操作细则，完善养老服务的内容及模式，建立养老服务供给数据库等手段，实现分类精细化管理。

在社区层面，关注长期护理服务的资源整合与合作供给。目前还存在着行政力量主导、基层人员对合作发展的价值目标不够明确、合作供给与一站式服务运行不畅、硬件设施先进但服务内容大打折扣、资源利用率不高、社会参与不足等问题。因此要建立多元供给主体真实有效的合作机制，设立专门的长期护理服务管理协调部门，增强社区成员对社区服务的信任度与认可度,积极培育与引导社会组织参与。夯实并拓展社区长期护理服务内容，提升社区服务品质，这才是社区长期护理服务合作供给的核心要义，也是实现城市社区长期护理服务可持续发展的重要保障。