静脉注射艾司氯胺酮联合全身麻醉在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用

袁伟，季世洁，任映梅

近年来，随着微创理念的不断深入，腹腔镜手术已广泛应用于外科手术，尤其是胆囊切除术［1-2］。腹腔镜胆囊切除术具有微创、安全性高及术后恢复快等优点，但由于术中气腹对腹膜、膈神经的牵拉及CO2在腹腔内的吸收扩散等，仍存在术后疼痛的问题，而常规使用的全身麻醉方式术后镇痛效果有待进一步提高［3］。艾司氯胺酮是从氯胺酮中所分离出的右旋异构体，具有麻醉镇痛效果好、不良反应少等优点，有关研究报道，艾司氯胺酮与舒芬太尼联合用于剖宫产术后镇痛中的镇痛效果较好［4］。目前静脉注射艾司氯胺酮联合全身麻醉用于腹腔镜胆囊切除术中的效果目前尚不清楚。鉴于此，本研究以如皋市人民医院收治的124 例腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象，探讨静脉注射艾司氯胺酮联合全身麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取如皋市人民医院2019 年10 月至2021 年9 月收治的124 例腹腔镜胆囊切除术患者，按数字表法随机分为对照组和研究组，各62 例。纳入标准：符合胆囊结石诊断标准［5］；符合腹腔镜胆囊切除术指征，且均拟行腹腔镜胆囊切除手术者；年龄＞18 岁；无严重心肺疾病者；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；患者对本研究知情同意。排除标准：重要脏器功能严重障碍者；对本研究所用麻醉药物有过敏史者；存在阿片类药物或其他镇痛药物依赖者；合并恶性肿瘤者；认知功能障碍或有精神疾病者；有腹部手术史者。剔除标准：中途转开腹手术者。2 组患者性别、年龄及体重指数（body mass index，BMI）等临床资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过（伦理批号：KY20190406）。

表1 研究组与对照组行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料对比

1.2 方法 所有患者术前均禁饮、禁食6 h，入室后开放静脉通路并按需进行补液，常规监测患者生命体征。2 组患者均进行麻醉诱导：静脉注射咪哒唑伦（江苏恩华药业股份有限公司）0.03 mg/kg、丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司）2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）0.30 μg/kg、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.25 mg/kg。2 组均进行全身麻醉。全身麻醉方法：麻醉诱导后，置入喉罩机械通气，维持呼气末二氧化碳浓度（35～45 mmHg），术中持续泵注丙泊酚5 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1 μg/kg·h-1，按需追加顺式阿曲库铵以维持肌肉松弛；术中维持脑电双频指数（bispectral index，BIS）40～60、气腹压力12 mmHg。手术结束前30 min 静脉滴注帕瑞昔布（正大天晴药业集团股份有限公司）40 mg、雷莫司琼（成都通德药业有限公司）0.3 mg，手术结束停药。术后2 组均采用自控静脉镇痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）：用氯化钠注射液（陕西诚信制药有限公司）稀释舒芬太尼至150 ml，背景剂量为2 ml/h，PCIA剂量2 ml/次，锁定时间为20 min，均持续镇痛至术后12 h。

研究组麻醉诱导后另给予静脉注射艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.5 mg/kg。

1.3 观察指标 （1）对比2 组患者手术相关指标（手术时间、术中补液量及术后舒芬太尼用量）。（2）对比2 组患者不同时刻血流动力学指标，分别于术前30 min、术后1 h、术后6 h 测定患者心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）。（3）对比2 组患者术后不同时刻（术后1 h、术后6 h、术后12 h）疼痛效果：采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）法进行评定［6］。（4）比较2 组患者不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，计量资料以±s表示，重复测量资料比较采用重复测量方差分析，两样本比较以LSD-t检验，2 组间比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，并以χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 2 组患者手术时间、术中补液量对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后舒芬太尼用量少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组行腹腔镜胆囊切除术患者的手术相关指标对比（± s）

表2 研究组与对照组行腹腔镜胆囊切除术患者的手术相关指标对比（± s）

组别研究组对照组t 值P 值例数62 62手术时间（min）58.21±14.38 53.75±15.72 1.648 0.102术中补液量（ml）508.43±64.37 516.24±70.25 0.645 0.520术后舒芬太尼用量（ml）30.18±8.27 43.15±9.64 8.041＜0.01

2.2 血流动力学指标 时间因素与组间因素存在交互作用，每个时间因素都影响了HR、SBP 和DBP的变化（P＜0.05）。术后1 h 2 组患者HR、SBP、DBP低于术前30 min（P＜0.05），术后6 h 2 组患者HR、SBP、DBP 高于术前30 min 和术后1 h（P＜0.05）；组间比较：术前30 min 2 组患者HR、SBP、DBP 对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后6 h、术后12 h HR、SBP、DBP 均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 研究组与对照组行腹腔镜胆囊切除术患者的血流动力学指标比较（± s）

表3 研究组与对照组行腹腔镜胆囊切除术患者的血流动力学指标比较（± s）

注：与术前30 min 比较aP＜0.05；与术后1 h 比较bP＜0.05；与对照组比较cP＜0.05。HR 为心率，SBP 为收缩压，DBP 为舒张压。1 mmHg=0.133 kPa

组别研究组（n=62）术前30 min术后1 h术后6 h对照组（n=62）术前30 min术后1 h术后6 h F 时间，P 时间F 组间，P 组间F 交互，P 交互HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）72.51±4.06 62.18±3.75a 75.42±1.84abc 157.23±4.86 118.72±2.35a 153.96±5.02abc 76.43±8.16 60.75±1.32a 81.63±1.47abc 75.84±7.63 62.84±1.27a 85.06±1.59b 30.254，＜0.01 61.873，＜0.01 5.028，0.023 72.28±3.96 64.85±4.06a 77.84±1.63ab 36.721，＜0.01 80.146，＜0.01 6.753，0.012 156.42±5.13 126.41±2.68a 164.32±5.14ab 84.325，＜0.01 184.752，＜0.01 10.053，0.001

2.3 疼痛效果 时间因素与组间因素存在交互作用，每个时间因素都影响了术后疼痛程度的变化（P＜0.05）。2 组患者术后6 h 和术后12 h VAS 评分均高于术后1 h（P＜0.05），术后12 h VAS 评分高于术后6 h（P＜0.05）；研究组术后1 h、6 h 和12 h VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 研究组与对照组行腹腔镜胆囊切除术患者术后不同时间的VAS 评分比较（分，± s）

表4 研究组与对照组行腹腔镜胆囊切除术患者术后不同时间的VAS 评分比较（分，± s）

注：与术后1 h 比较aP＜0.05；与术后6 h 比较bP＜0.05；与对照组比较cP＜0.05。VAS 为视觉模拟量表

组别研究组对照组F 组间，P 组间F 时间，P 时间F 交互，P 交互例数62 62术后1 h 3.16±0.61abc 4.78±0.85a术后6 h 3.51±0.74abc 5.03±1.06a术后12 h 4.08±1.54c 5.21±1.83 208.415，＜0.01 84.328，＜0.01 16.752，＜0.01

2.4 不良反应发生情况 2 组患者术后麻醉相关不良反应总发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 研究组与对照组行腹腔镜胆囊切除术患者的不良反应发生情况比较［例（%）］

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小等优点，但同时也存在术中气腹对膈神经、腹膜造成牵拉等不足之处［7-9］。据有关研究报道，腹腔镜胆囊切除术患者术中由于CO2在腹腔内的吸收、扩散，导致患者术后发生严重疼痛，进而延长了患者的住院时间，且不利于术后的恢复［10-11］。对静脉注射艾司氯胺酮联合全身麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者的影响进行分析，对临床指导该类患者麻醉用药方面具有十分重要的临床意义。

本研究结果显示，2 组患者手术时间、术中补液量对比，差异无统计学意义；研究组术后舒芬太尼用量少于对照组，提示腹腔镜胆囊切除术患者在常规全身麻醉的基础上另给予静脉注射艾司氯胺酮麻醉可减少术后阿片类药物的用量。舒芬太尼属阿片类镇痛药物，静脉注射阿片类药物过多易引起恶性呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等药物相关不良反应［12］。HR、SBP 及DBP 为血流动力学的常用指标，可反映患者的血流状况［13-15］。本研究结果表明，术后6 h 和术后12 h 2 组患者HR、SBP、DBP 均低于对照组，提示腹腔镜胆囊切除术患者在常规全身麻醉的基础上另给予静脉注射艾司氯胺酮麻醉可减轻血流动力学波动。分析原因可能为，静脉注射艾司氯胺酮用于腔镜胆囊切除术麻醉效果较好、进而有利于稳定血流动力学指标。本研究发现，研究组术后1 h、6 h 和12 h VAS 评分均低于对照组，提示腹腔镜胆囊切除术患者在常规全身麻醉的基础上另给予静脉注射艾司氯胺酮麻醉可缓解术后疼痛。分析原因可能为，艾司氯胺酮可通过非竞争性地抑制N-甲基-D-天氡氨酸受体对机体产生镇静，镇痛作用［16］；故在常规全身麻醉的基础上另给予静脉注射艾司氯胺酮麻醉可进一步缓解术后疼痛。本研究还发现，2 组患者术后麻醉相关不良反应总发生率相接近，提示腹腔镜胆囊切除术患者在常规全身麻醉的基础上另给予静脉注射艾司氯胺酮麻醉不会明显增加不良反应，安全可靠。分析原因可能与采用该麻醉方案可减少术后阿片类药物的用量有关。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术患者在常规全身麻醉的基础上另给予静脉注射艾司氯胺酮麻醉可减少术后阿片类药物的用量，减轻血流动力学波动，缓解术后疼痛，且安全可靠，值得在临床中进行推广应用。