不同镇痛药物复合丙泊酚在经内镜逆行胰胆管造影术中的效果比较

刘文超，梁淑娟，刘卓，王现雷，周立杰

经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）手术具有创伤小、疗效好、恢复快等特点，是胰胆管疾病的重要诊疗手段，临床应用广泛［1］。ERCP 手术麻醉后容易引起恶心、呕吐、缺氧、低血压、体动、呛咳、心动过缓或心动过速等不良反应，给术者的操作带来不便的同时增加手术难度、手术时间和手术风险。因此，ERCP 手术需要给予镇痛镇静药物以保证手术顺利进行［2］。丙泊酚在无痛胃肠镜中应用较多，使用丙泊酚进行深度镇静可以为患者提供较为舒适的手术体验，也可以为术者提供平稳的手术环境［3］。但丙泊酚镇痛效果较差，而且单一用药可能导致用药剂量过多，引起不良反应。因此，需采取复合用药方式减少药物的使用剂量，在弥补丙泊酚镇痛作用较弱的同时还能减轻呼吸抑制，有利于手术平稳进行［4］。为探讨不同镇痛药物复合丙泊酚在ERCP 术中的效果，本研究对阿片类受体部分激动-拮抗剂布托啡诺、阿片类受体激动剂芬太尼分别复合丙泊酚麻醉与单纯丙泊酚麻醉效果进行比较，旨在通过对不同麻醉药物配伍使用效果的研究，达到减少药物不良反应、提高麻醉效果的目的。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021 年1 月至2022 年1 月在秦皇岛市第一医院接受ERCP 术治疗的120 例患者作为研究对象，按照数字表法随机将其分为A 组、B 组和C 组，每组各40 例。本研究获得医院医学伦理委员会批准（2021-15）。

1.2 纳入标准 （1）患者均行ERCP 术；（2）具有手术指征；（3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；（4）患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）有严重心、脑、肺等疾病；（2）有严重肝肾功能障碍；（3）有内分泌或代谢性疾病；（4）近期服用过激素类药物；（5）既往有心律失常病史；（6）有精神疾病；（7）长期服用镇静药物；（8）研究药物过敏；（9）孕妇。

1.4 方法 ERCP 手术开始前，持续监测患者体征，A 组患者静脉注射布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20020454）0.01 mg/kg，丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079）2 mg/kg 诱导；B 组患者静脉注射芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）50 μg，丙泊酚2 mg/kg 诱导；C 组患者静脉注射丙泊酚2 mg/kg 诱导。患者无睫毛反射后开始手术，术中泵注丙泊酚，以4～8 mg/（kg·h）速率维持麻醉，手术结束后停用麻醉药。

1.5 观察指标 （1）监测3 组患者麻醉前（T0）、置入内镜时（T1）、内镜下操作牵拉时（T2）、退镜时（T3）和苏醒时（T4）的平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）。（2）记录3 组患者的丙泊酚诱导剂量、维持剂量、苏醒时间。（3）采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估患者不同时点的疼痛程度，VAS 评分范围0～10 分，分数越高表示疼痛程度越强；采用Ramsay 镇静评分评估患者不同时点的镇静程度，Ramsay 镇静评分范围1～6 分，2～4 分为镇静满意，5～6 分为镇静过度。（4）记录3 组患者恶心呕吐、体动、低血压、呼吸抑制等不良反应情况。

1.6 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计软件处理所得数据，计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，2 组间比较采用t检验，同组内比较采用配对样本t检验，多组间行方差齐性检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A 组、B 组和C 组患者一般资料比较 3 组患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、ASA 分 级 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义（P＞0.05）。见表1。

表1 A 组、B 组和C 组患者一般资料比较（每组n=40）

2.2 A 组、B 组和C 组患者不同时点血流动力学比较 A 组、B 组和C 组患者在T0～T4时点的HR、SpO2比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；A 组患者在T0～T4时点的MAP、RR 无明显变化（P＞0.05），B 组患者在T1时点RR 显著降低，C 组患者在T1时点MAP、RR均显著降低（P＜0.05），3 组患者在T1时点MAP、RR比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 A 组、B 组和C 组患者不同时点血流动力学指标比较（± s，每组n=40）

表2 A 组、B 组和C 组患者不同时点血流动力学指标比较（± s，每组n=40）

注：与C 组比较aP＜0.05；与T0 比较bP＜0.05；A 组患者使用布托啡诺复合丙泊酚麻醉，B 组患者使用芬太尼复合丙泊酚麻醉，C 组患者使用单纯的丙泊酚麻醉；MAP 为平均动脉压，RR 为呼吸频率，HR 为心率，SpO2 为血氧饱和度；T0 为麻醉前，T1 为置入内镜时，T2 为内镜下操作牵拉时，T3 为退镜时，T4 为苏醒时

P 值0.999 0.019 0.947 0.920 0.914 0.264 0.010 0.169 0.207 0.449 0.949 0.991 0.084 0.473 0.989 0.773 0.135 0.344 0.471 0.523指标MAP（kPa）RR（次/min）HR（次/min）SpO2（%）时点T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 A 组90.24±15.89 88.35±16.15a 86.34±15.47 85.69±16.11 87.78±16.44 18.02±1.97 17.54±2.31a 17.41±2.07 17.26±1.63 17.84±2.81 91.21±16.34 97.56±15.99 96.57±13.42 93.43±14.25 91.06±11.24 98.56±1.34 98.27±1.78 98.66±1.42 98.19±1.63 98.45±1.51 B 组90.15±14.99 85.52±15.47a 86.06±15.21 84.25±15.89 86.87±16.82 17.96±2.08 17.02±2.13ab 17.39±2.34 17.41±2.12 17.22±1.97 92.09±14.88 97.87±17.68 96.79±15.62 94.11±13.03 91.50±12.26 98.62±1.32 98.35±1.74 98.58±1.41 98.29±1.58 98.33±1.60 C 组90.09±16.61 78.44±16.25b 85.23±16.04 84.73±16.21 88.45±17.04 17.34±2.10 15.93±2.67b 16.56±2.43 16.65±2.24 17.21±2.76 90.97±17.53 98.05±16.58 98.33±14.45 97.15±15.86 91.27±15.95 98.41±1.38 97.64±1.65 98.23±1.35 98.59±1.31 98.04±1.83 F 值0.001 4.092 0.055 0.083 0.089 1.348 4.765 1.802 1.598 0.806 0.052 0.009 0.174 0.754 0.011 0.258 2.035 1.077 0.757 0.651

2.3 A 组、B 组和C 组患者丙泊酚诱导剂量、维持剂量、苏醒时间比较 A 组、B 组患者丙泊酚诱导剂量、维持剂量、苏醒时间显著少于C 组（P＜0.05），A 组与B 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 A 组、B 组和C 组患者丙泊酚诱导剂量、丙泊酚维持剂量、苏醒时间比较（± s，n=40）

表3 A 组、B 组和C 组患者丙泊酚诱导剂量、丙泊酚维持剂量、苏醒时间比较（± s，n=40）

注：与C 组比较aP＜0.05；A 组患者使用布托啡诺复合丙泊酚麻醉，B 组患者使用芬太尼复合丙泊酚麻醉，C 组患者使用单纯的丙泊酚麻醉

苏醒时间（min）3.65±1.84a 3.41±1.92a 4.67±1.79 5.227 0.007组别A 组B 组C 组F 值P 值丙泊酚诱导剂量（mg/kg）1.89±0.68a 1.95±0.71a 2.44±0.62 8.086 0.001丙泊酚维持剂量（mg·kg-1·h-1）4.83±1.12a 5.11±1.02a 6.68±0.94 37.540 0.000

2.4 A 组、B 组和C 组患者术后VAS 评分、Ramsay镇静评分比较 A 组和B 组患者VAS 评分、Ramsay 镇静评分显著低于C 组（P＜0.05），A 组与B 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 A 组、B 组和C 组患者术后VAS 评分、Ramsay 镇静评分比较（分，± s，n=40）

表4 A 组、B 组和C 组患者术后VAS 评分、Ramsay 镇静评分比较（分，± s，n=40）

注：与C 组比较aP＜0.05；A 组患者使用布托啡诺复合丙泊酚麻醉，B 组患者使用芬太尼复合丙泊酚麻醉，C 组患者使用单纯的丙泊酚麻醉；VAS 为视觉模拟评分

Ramsay 镇静评分2.89±0.27a 2.91±0.30a 3.26±0.42 15.314＜0.001组别A 组B 组C 组F 值P 值VAS 评分3.11±0.52a 3.06±0.56a 3.69±0.43 19.139＜0.001

2.5 A 组、B 组和C 组患者不良反应比较 A 组、B 组患者不良反应总发生率显著低于C 组（P＜0.05），A 组与B 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 A 组、B 组和C 组患者不良反应比较［例（%），每组n=40］

3 讨论

ERCP 术是一种侵入性诊治方式，对患者刺激较大，易引起应激反应，导致血流动力学不稳定，进而增加手术难度和并发症发生率，而且ERCP 术体位特殊，操作时间长。因此，需要通过麻醉保持患者呼吸平稳［5］。既往患者通常在清醒状态下进行ERCP 手术麻醉，疼痛剧烈，甚至可能诱发心血管并发症，在气管插管下全身麻醉会使麻醉过深，患者苏醒和恢复时间延长，诊疗效率降低，医疗费用提高［6］。在监护麻醉（monitored anesthesia care，MAC）下行ERCP 手术则可以避免这些问题。使用不同镇痛药物复合丙泊酚进行MAC 下ERCP 手术，可通过监测患者的生命体征评价麻醉效果，随时调整药物泵注速度，提高麻醉效果［7］。

本研究显示，A 组患者在T0～T4时点MAP、RR、HR、SpO2均无明显变化，B 组患者在T1时点RR显著降低，C 组患者在T1时点MAP、RR 均显著降低，说明布托啡诺及芬太尼复合丙泊酚的麻醉效果均较好，布托啡诺可以更好地保持血流动力学稳定。芬太尼为阿片类受体激动剂，镇痛作用较好，但对呼吸有明显的抑制作用，而且快速静脉注射芬太尼可能导致胸壁和腹壁的肌肉僵直，从而影响通气［8］。阿片类受体激动-拮抗剂布托啡诺主要通过激动κ 受体发挥脊髓镇痛作用，与μ 受体激动剂合用时能够拮抗μ 受体，减轻或抵消μ 受体引起的呼吸抑制。因此，血流动力学更稳定［9］。3 组患者在麻醉后MAP、RR 均有一定程度的下降，可能是因为丙泊酚对肾素-血管紧张素系统有一定的抑制作用，同时丙泊酚还能抑制交感神经活性和心血管系统，单独使用时剂量较大，会对呼吸系统产生影响，甚至会导致呼吸抑制，引起MAP、RR 不同程度的下降［10-12］。

本研究显示，A 组和B 组患者丙泊酚诱导剂量、维持剂量和苏醒时间显著少于C 组，提示使用镇痛药物复合丙泊酚可显著减少丙泊酚用量，缩短患者苏醒时间。单一用药不可避免地会增加用药剂量，有研究提出［13］，复合用药可解决单一用药剂量过多的问题。丙泊酚与布托啡诺和芬太尼联合使用具有协同作用，能够提高镇痛效果，从而减少丙泊酚的诱导和维持剂量。芬太尼为强效镇痛药物，起效快，作用时间短［14］；布托啡诺起效快，静脉给药后30～60 min 即可达到峰值，且维持时间较长。因此，复合用药可缩短患者苏醒时间［15］。

本研究显示，A 组和B 组患者VAS 评分、Ramsay 镇静评分显著低于C 组，提示布托啡诺和芬太尼复合丙泊酚的镇痛镇静效果较好。丙泊酚作为一种新型快效、短效麻醉药，可通过抑制中枢兴奋性神经传递和增强中枢抑制性神经传递发挥镇静、催眠作用，其镇静作用强，镇痛作用弱，通常需要加大剂量来进行镇痛［16-17］。而芬太尼和布托啡诺的镇痛效果均较好，芬太尼药理作用和吗啡类似，镇痛效果约为吗啡的80 倍，但作用时间较短。布托啡诺与吗啡的作用时间相当，但镇痛效果高于吗啡5～8 倍，即使布托啡诺较强的镇痛效果消失后仍可以保持一段时间的轻度镇痛［18］。

丙泊酚具有扩张血管及抑制心肌收缩的作用，对剂量有一定的依赖性，减少丙泊酚的剂量可以有效防止血压下降和呼吸抑制。本研究显示，A 组和B 组患者不良反应总发生率显著低于C 组，这是因为布托啡诺可以拮抗μ 受体，抑制恶心、呕吐等不良反应［18］，芬太尼能够抑制咽喉反射，减少恶心、呕吐症状，而且布托啡诺和芬太尼镇痛效果均较好，可减少体动发生，布托啡诺、芬太尼分别和丙泊酚的复合用药减少了丙泊酚剂量，从而能够预防呼吸抑制反应。有研究显示，布托啡诺的不良反应率低于芬太尼［20］，但本研究中布托啡诺复合丙泊酚及芬太尼复合丙泊酚的2 组患者不良反应发生率无明显差异，可能与芬太尼剂量较少及样本量较少有关。

综上所述，相较于单独应用丙泊酚，布托啡诺复合丙泊酚及芬太尼复合丙泊酚在ERCP 术中的麻醉效果较好，丙泊酚诱导及维持剂量均减少，患者苏醒更快，术后不良反应更少，且应用布托啡诺复合丙泊酚可获得更稳定的血流动力学。