“三级联动”延续性护理模式对离退休干部慢性病患者的效果研究

包蓉，张金梅，刘芳，陆小英

随着中国步入人口老龄化社会，离退休干部普遍进入了“双高期（高龄与高发病）”。离退休干部在老龄化时期大多患有各种慢性疾病，且合并多种基础疾病甚至出现并发症［1］。针对离退休干部这一复杂而又特殊的老年群体，如何做好其医疗保健工作是各级医疗机构面临的重大课题［2］。由于慢性病和共病的发病率随着年龄的增长不断增加，治疗依从性较差等，致使老年慢性病患者的治疗状况不太理想，且疾病反复发作，对老年人的身体健康以及生活质量造成极大的影响［3］。医务人员的有效指导和管理及患者的依从性对患者出院后的康复有着重要作用。延续性护理干预是指为了帮助患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间平稳过渡而提供的一系列护理活动，以确保患者接受具有协调性与连续性的医疗护理［4］。由医院-干休所-离退休干部家庭共同管理服务的“三位一体”医疗模式，能够使离退休干部在家中得到科学、规范、全面、系统、优质的医疗保健服务［5］。海军军医大学第一附属医院“三级联动”延续性护理志愿者团队自成立以来以为体系内干休所的离退休干部慢性病患者提供护理服务为宗旨，在提升患者生活质量和护理满意度方面取得满意效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月至2021 年1 月入住海军军医大学第一附属医院虹口院区干部病房的168 例离退休干部慢性病患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各84 例。所有患者均知情同意，自愿参与本研究。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄≥75 岁；（2）诊断为糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、风湿性疾病等慢性疾病的离退休干部；（3）具有基本的口头表达与书写能力；（4）离退休干部及家属同意参与本研究。排除标准：（1）存在严重的并发症，如严重的心、肺、肝、肾功能障碍；（2）存在交流障碍；（3）有传染性疾病者。

1.3 对照组干预方法

采用常规出院指导、电话随访（出院后2 周内随访1 次），内容包括：全面评估患者的一般背景资料，如既往病史、治疗史、自理能力、生活方式等，针对性地进行疾病知识宣讲（包括疾病病因、临床症状、并发症、目前的治疗方法）、饮食指导、活动与锻炼指导、用药指导（向患者及照顾者讲解药物的名称、服药方法、剂量及疗效等，指导患者严格按照医嘱服药，告知患者按时服药的重要性，不能擅自停药或者更改剂量）、出院后门诊随访等健康指导。

1.4 观察组干预方法

在对照组基础上实施“三级联动”延续性护理干预，具体内容包括构建医院-干休所-家庭“三级联动”的延续性护理模式，与区域内的6 家干休所紧密合作，即以医院为核心，为干休所提供技术支持和保障；以干休所为桥梁，确保医院到家庭的沟通和联动；以家庭为支撑，规范离退休干部及照护者的生活行为，促进其积极参与团体活动。共实施“三级联动”延续性护理3 个月。

1.4.1 医院 （1）组建多学科延续性护理志愿者团队。由干部病房护士长、保健办成员、护理部助理员、全科医师、老年病专科护士、营养师、康复理疗师组成多学科团队，共30 名成员，年龄24～45岁［（35.33±5.43）岁］，其中高级职称6 人，中级职称15 人，初级职称9 人，该团队直属护理处管理。由院区遴选专家以授课的形式对成员进行统一培训，1 次/月，2 h/次。培训内容：人际沟通，护理沟通与技巧；基础护理及伤口、皮肤、导管维护等；慢性病综合防治知识（慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等）、慢性病单病种管理、慢性病营养管理以及老年患者居家照护；思想政治教育，帮助成员树立正确的人生观和价值观，提高成员的思想觉悟，强化成员的保密意识，不泄露离退休干部身体状况。（2）实施延续性护理方案。①建立个性化的离退休干部健康档案：涵盖离退休干部的个人信息、病史及治疗信息、用药信息、生活习惯，根据离退休干部慢性病的种类记录血压、血糖值等，并根据离退休干部既往情况及时更新信息，为后续护理工作提供参考。②制定延续性护理计划：出院前由病区责任护士负责制定出院后全程照护计划，除对离退休干部及其照护者进行出院健康指导外，还制定与疾病相关的饮食注意事项、用药方法及功能锻炼项目频率等计划，例如高血压患者每日监测血压频次，糖尿病患者监测血糖频次，并将监测结果上报给干休所医护人员等，为离退休干部患者制定一系列健康维护计划。对于特殊患者，如有带经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）出院的离退休干部，告知其及家属定期到PICC 维护门诊维护，1 次/周。若因身体原因不方便到医院就诊的，可向干休所医务人员提出上门护理的需求。③发放医患联络卡：卡片内容包括疾病注意事项、门诊随访时间、科室联系电话等。④建立医患交流微信群：微信群由干部病房主管护师进行管理。责任护士帮助离退休干部或照护者扫码入群，出院后通过微信平台交流信息、问题咨询。管理员根据离退休干部关注的热点问题，不定期以图片、文字、语音、短视频等方式推送健康教育知识进行互动。⑤建立出院随访制度：出院1 周内进行电话随访，了解其出院后情况，并提醒离退休干部按时门诊复查。第2 个月起，每个月电话回访1 次。⑥居家康复指导：对有上门服务需求的离退休干部提前与干休所联系，不定期进行上门护理，必要时根据患者需求落实营养、康复及上门指导。⑦基层医务人员培训：每个月对干休所医务人员开展疾病知识、居家护理要点及院前急救等相关操作培训。

1.4.2 干休所 干休所是离退休干部生活保障单位，是开展慢性病管理实施的主要场所。干休所工作人员是连接医院和家庭的重要纽带。（1）离退休干部出院时，医院与干休所就离退休干部在院治疗、出院随访、居家护理及用药情况进行交接，将离退休干部健康档案交于干休所医务人员。（2）干休所医务人员根据离退休干部每次就诊情况完善健康档案，利用卫生信息系统将疾病轨迹变化、用药、康复锻炼、生活方式、情绪应对情况等记录在册。（3）干休所医务人员定期巡诊，一级保健的离退休干部每周上门1 次，二级保健的离退休干部每半个月上门1 次，巡诊内容包括生活起居、用药治疗情况。每次巡诊由1 名医生与护士共同参加。（4）对离退休干部照护者进行常见病基本知识的讲解，合理用药知识的指导，教会一些简单、易行、见效快的急救技术，有助于提高照护者对离退休干部疾病发生的预见性［6］。（5）评估和筛查需要医生上门服务的对象，必要时联动上级医院，给予相应的专科指导与医疗支持。（6）根据医院培训计划，干休所积极组织医务人员参加医院的业务培训，提高院前急救能力。

1.4.3 家庭 居家离退休干部的身体照护主要依靠家庭支持，特别是照护者的行为能力直接影响离退休干部的生活质量及遵医行为。离退休干部照护者自身要具备良好的遵医行为，同时要有责任心和耐心，密切观察离退休干部的起居，如发现病情突变应及时向干休所工作人员汇报，确保离退休干部第一时间得到救治。（1）离退休干部出院前，医院护士指导离退休干部、家属或者照护者加入微信群，团队成员会不定期推送慢性病的相关知识，教会照护者康复训练的方法和技巧，叮嘱照护者强化患者执行医嘱的依从性，发放医疗联络卡，有需要时及时联系。（2）医院及干休所工作人员在上门服务时，加强与照护者的沟通，发放注意事项卡及健康处方，观察并及时纠正照护者的不当操作，提高照护者的照看能力。（3）鼓励离退休干部、家人及照护者参与慢性病管理，普及健康知识及慢性病管理方法，提高对疾病的认识，树立战胜疾病的信心［7］。

1.5 观察指标

1.5.1 一般资料 包括年龄、性别、民族、文化程度、婚姻状况、主要照顾者、患慢性疾病种类等内容。

1.5.2 生活质量 采用生活质量评价表（the shortform 36 item health survey questionnaire，SF-36）评价离退休干部生活质量，共包含8 个维度（生理功能、躯体疼痛、总体健康、生理职能、情感职能、精神健康、社会功能和活力）36 个条目，总分145 分，得分越高，代表生活质量越好。该量表的Cronbach’s α系数为0.865［8］，内在一致性较好。

1.5.3 护理工作满意度 采用医院自制的出院患者护理工作满意度征求意见表进行调查，调查表应用5 级评分法：非常满意（8 分）、满意（6 分）、一般（4 分）、不满意（2 分）、很不满意（0 分），总体满意度=［（非常满意条目数×8+满意条目数×6+一般条目数×4+不满意条目数×2）/（各等级条目数之和×8）］×100%。

1.5.4 服药依从性 服药依从性量表由Morisky于2008 年编制［9］，用于评价患者服药依从性情况。该量表共包含8 个条目，总分0～8 分，＜6 分为服药依从性差，6～7 分为服药依从性中等，8 分为服药依从性好。该量表的Cronbach’s α 系数为0.825，已被广泛应用［10］。

1.6 资料收集

1.6.1 收集时间 对符合纳入标准的离退休干部于干预前、干预3 个月后进行资料收集。

1.6.2 收集方式 由研究者现场发放纸质问卷，采用统一指导语，告知患者问卷的填写要求及注意事项，填完后当场回收问卷，查漏补缺；对于无法自行完成问卷填写的，由患者口述，研究者如实代为填写。

1.7 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件处理所得数据。一般资料描述、定性资料采用百分比（%）表示，行χ2检验或Fisher 检验；定量资料如符合正态分布的采用±s表示，不符合正态分布的采用中位数或四分位间距表示，行独立样本t检验。对各因素进行二元Logistic 回归分析，检验水准α=0.05。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组患者一般资料比较

共纳入2 组患者168 例，每组各84 例，干预期间无样本脱落。2 组患者性别、年龄、文化水平、照顾者及慢性病种类等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 观察组和对照组患者一般资料比较

2.2 干预3 个月后观察组和对照组患者生活质量比较

干预3 个月后，观察组患者各项指标与对照组比较，除躯体疼痛维度外，其余维度差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 干预3 个月后观察组和对照组患者生活质量得分比较（分，± s）

表2 干预3 个月后观察组和对照组患者生活质量得分比较（分，± s）

维度生理功能（PF）生理职能（RP）躯体疼痛（BP）总体健康（CH）社会功能（SF）情感职能（RE）精神健康（MH）活力（VT）观察组（n=84）45.42±28.24 81.20±21.85 81.20±21.85 58.21±11.50 81.70±13.51 72.22±42.93 70.24±10.30 66.01±13.19对照组（n=84）42.62±29.68 43.45±43.93 79.00±22.39 50.42±14.97 64.73±28.594 44.05±47.75 63.48±14.85 60.65±18.15 t 值-2.334-8.401-1.660-6.521-6.207-5.821-6.214-5.118 P 值0.022＜0.001 0.099＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 干预3 个月后观察组和对照组患者服药依从性比较

干预3 个月后，观察组患者服药总依从率与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 干预3 个月后观察组和对照组患者用药依从性比较［例（%）］

2.4 干预3 个月后观察组和对照组患者满意度比较

干预3 个月后，观察组患者的总满意度与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 干预3 个月后观察组和对照组患者满意度比较（例）

3 讨论

3.1 “三级联动”延续性护理可改善患者生活质量

慢性病具有病史长、治疗难度大，病情的迁延不愈影响患者的生活质量的特点［11］。由表2 可知，观察组离退休干部的生理功能、生理职能、总体健康、社会功能、情感职能、精神健康、活力水平均高于对照组。离退休干部大多高龄，伴随慢性病合并并发症，生活质量下降，可通过“三级联动”延续性护理模式改善其生活质量。延续性服务志愿者团队通过定期上门服务、科普传播、技术支持等措施，强化并帮助离退休干部养成良好的生活方式，如积极应对症状、形成科学化的生活方式、合理运动与锻炼，有效提升离退休干部慢性病患者及照顾者的护理能力，同时在一定程度上改善患者的生活质量。

3.2 “三级联动”延续性护理模式可提高患者服药依从性

服药依从性是指患者的服药时间、剂量与医嘱一致的程度［12］。由表3 可知，观察组离退休干部患者的服药总依从率，明显优于对照组。离退休干部患者常合并3 种及以上慢性病，通常需要长期甚至终身服药。本研究发现，对照组离退休干部患者的服药总依从性比例仅为63.10%（53 例）。这提示离退休干部患者服药依从性比例不高，值得医护人员关注。在针对离退休干部慢性病防护知识及药物相关知识讲解时，考虑到离退休干部大多年老记忆力差、学习能力下降，可采取面对面指导，在培训患者的同时也培训家属，充分调动患者及家属的积极性，主动配合饮食运动护理、日常生活方式干预等措施，积极纠正错误康复行为，使其自觉养成良好的遵医行为。

3.3 “三级联动”延续性护理模式可提高患者满意度

本研究结果显示，对照组离退休干部患者出院满意度为97.32%，较观察组的90.18%有明显的提升。患有慢性病的离退休干部，长期遭受病痛的折磨，定期为其开展义诊活动，不仅可以拉近团队成员与离退休干部的关系，还能掌握离退休干部身体健康状况的第一手资料，给予个性化、具体化的护理指导，最终提高患者满意度，提升护理整体效果。

3.4 “三级联动”延续性护理模式是实现离退休干部慢性病管理的有效途径

目前，以患者为主导的慢性病管理模式已经不适合离退休干部慢性病患者的长期管理。“三级联动”的健康照护模式是一种新型的延伸服务理念，离退休干部患者可及时得到专业的整体照护服务，使生理、心理和社会适应能力处于最佳状态，干休所能及时得到医院的技术支撑、帮扶培训，从而提高基层健康服务水平，承担健康“守门人”的职责，最终达到离退休干部、干休所、医院三方均获益［13-14］。

综上所述，实行医院-干休所-家庭“三级联动”的延续性护理模式在离退休干部患者的慢性病管理中具有可行性。延续性护理模式可改善离退休干部患者慢性病的护理问题，可有效提升离退休干部患者的生活质量、服药依从性，对医院护理服务的满意度、对干休所医护人员保健照护水平的提升均具有积极意义，值得临床推广应用。同时，军队医院和干休所医务人员要牢固树立“姓军为兵”的服务宗旨，高质量地把离退休干部服务好，不断提升自身的医学知识及技术力量，进一步提高医院为军服务品质。离退休干部的医疗服务是一项长期而艰巨的医疗保障任务及政治工作，如何做到有效的长期照护，如何培养专业的离退休干部慢性病管理人员，以及如何建立规范化、标准化的质量评价体系，都是离退休干部慢性病管理需要深入探讨的问题。