手足十二针联合肢体训练在脑梗死偏瘫患者康复治疗中的应用价值

杨晓伟,张 虎

(北京中医医院顺义医院，北京 101300)

急性脑梗死是中国成人致残的首位病因，在各种原因影响下，脑血管发生阻塞、脑组织供血中断而致神经元缺血缺氧性损伤。急性脑梗死患者常遗留肢体运动功能障碍，偏瘫步态是其典型表现之一[1]。目前西医临床对于脑梗死偏瘫尚无特效药物治疗，一般采用肢体康复训练以纠正不良步态、改善肌力。但由于患者认知功能、理解能力及治疗依从性等诸多因素的影响，其对康复训练的配合程度不同，导致疗效的个体差异较大[2]。

中医学理论将脑梗死偏瘫归纳于“中风”“偏枯”等范畴，多为本虚标实之证，以气虚为本、血瘀为标，气虚无力行血，使瘀血内生、阻塞经络。治则以益气补血、祛瘀通络为法[3]。针刺法是中医传统外治法，在中风的治疗中具有悠久的应用历史，并经过上千年的发展和完善。“手足十二针”是针灸泰斗王乐亭先生提出的针法，选取手足部腧穴，具有通经活络、调气活血之功效[4]。本研究观察手足十二针联合肢体训练在脑梗死偏瘫患者康复治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年5月—2021年8月间北京中医医院顺义医院收治的156例脑梗死偏瘫患者按照简单随机法分为对照组(常规针刺加肢体训练)和观察组(手足十二针联合肢体训练)，每组78例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准 ①中医诊断为“中风病”，经头颅MRI/CT诊断为脑梗死的住院患者;②脑梗死符合中国中西医结合学会神经科专业委员会《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[5]中标准：急性起病，局灶性神经功能缺损，症状和体征持续时间不限(有责任病灶)或持续24 h以上(无责任病灶)，影像学检査排除非血管性病因和脑出血；③年龄35～80岁；④发病2周～3个月；⑤神经功能缺损程度NIHSS评分为5 022分；⑥根据中风病中医证候诊断量表诊断为气虚血瘀证：以半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退为主证，面色白，气短乏力，自汗出为次证，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉。

1.2.2 排除标准 ①经头颅MRI/CT诊断为脑出血或蛛网膜下腔出血者；②曾经患有的脑血病后遗症状影响此次评价者；③由脑肿瘤、脑外伤和血液病等引起者；④合并有肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重疾病影响对中风治疗及精神病患者；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥正在参加其他药物、针灸或者康复临床试验者。本研究获得北京中医医院顺义医院医院伦理委员会批准，批准号2019SYKY01-01。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 接受常规针刺联合康复训练，康复训练包括良肢位摆放、被动活动关节、主动活动关节、抑制痉挛训练和平衡训练等。指导患者在坐位执行弯曲、旋转和拉伸患侧肢体等动作，医护人员摆动患者的小腿，破坏其平衡性以刺激头部、躯干、下肢和其他位置保持在中线及恢复平衡能力。指导患者采用手抓物、独自转身、伸展反馈和坐站转移等形式进行自动状态平衡训练。指导患者进行平地行走、上下楼梯等训练。30 min/次，1次/d。常规针刺取手三里、肩髃、髀关、梁丘与内庭等穴位，针具为华成牌不锈钢毫针(北京科苑达医疗用品厂制造,规格：0.30 mm×40 mm、0.25 mm×25 mm,直刺15～20 mm，得气后留针30 min。针刺治疗1次/d，治疗14 d后休息3 d。连续治疗12周后评价疗效。

1.3.2 观察组 接受手足十二针联合康复训练，康复训练方法同对照组。手足十二针：取穴双侧合谷、内关、曲池、足三里、阳陵泉与三阴交。针具为华成牌不锈钢毫针(北京科苑达医疗用品厂制造,规格：0.30 mm×40 mm、0.25 mm×25 mm)。常规消毒皮肤后，上述穴位直刺15～20 mm，得气后留针30 min。针刺治疗1次/d，治疗14 d后休息3 d。连续治疗12周后评价疗效。

1.4 临床疗效标准

根据《中风病诊断与疗效评定标准》[6]并结合美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)制定，减分率=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。痊愈：减分率≥90%；显效：减分率46%～90%；有效：减分率18%～45%；无效：减分率<18%。

1.5 步行能力和实验室指标检测

于治疗前、治疗12周后检测患者的步宽、步长、步幅与步速等步行能力数据。指导患者以习惯步速、自然步态接受测试，不刻意踏板，无步态改变。于治疗前、治疗12周后抽取患者空腹外周静脉血标本2 mL，置于EDTA抗凝管，于取血后1 h上离心机处理，离心参数为3 000 r/min，10 min。取血清放置于-70 ℃冰箱中保存。统一采用酶联免疫吸附法试剂盒(上海酶联生物科技有限公司)检测患者血清BDNF、PTX-3，加抗体包被、洗涤、抛干、加待检抗原孵育、洗涤、抛干、加酶标抗体孵育、洗涤、抛干、加底物液、加终止液、上仪器测定OD值和代入标准曲线计算浓度。检测仪器：酶标仪(深圳迈瑞医疗电子股份有限公司，型号：RT-96A)。

1.6 评分标准

1.6.1 NIHSS评分 总分42分，轻度：NIHSS评分<7分[7]中度：NIHSS评分7～15分；重度：NIHSS>15分。

1.6.2 改良Barthel指数(BI)评分 评价生活能力，百分制计分，分值与生活能力成正比[8]。

1.6.3 Fugl-Meyer量表(FMA)评分 评价肢体功能，分为上肢和下肢，分值范围分别为0～66分和0～34分，分值与肢体功能成正比[9]。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组在总有效率94.87%明显高于对照组的84.62%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组PTX-3、BDNF比较

观察组治疗前PTX-3、BDNF与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后PTX-3低于治疗前，BDNF高于治疗前，且观察组BDNF明显高于对照组，PTX-3明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组PTX-3、BDNF比较

2.3 两组步行能力比较

观察组治疗前步行能力与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后步宽低于治疗前，步长、步幅和步速高于治疗前，且观察组步长、步幅和步速明显高于对照组(P<0.05)，但步宽与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组步行能力比较

2.4 两组NIHSS评分、BI评分比较

观察组治疗前NIHSS评分、BI评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后BI评分高于治疗前，NIHSS评分低于治疗前，且观察组BI评分明显高于对照组，NIHSS评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组NIHSS评分、BI评分比较

2.5 两组FMA评分比较

观察组治疗前FMA评分与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后上肢和下肢的FMA评分高于治疗前，且观察组FMA评分明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组FMA评分比较

3 讨论

中医学古籍中关于脑梗死偏瘫的相关记载可追溯至先秦时期的《黄帝内经》。《灵枢·刺节真邪》将其称为“偏枯”,“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。正气内虚、气滞血瘀是脑梗死偏瘫的重要病机[10]。针刺法是中医治疗偏瘫的传统方法，现代药理学研究认为针刺可通过下调脑梗死患者病灶对侧脑初级运动皮层的兴奋性而重建神经通路传导，继而改善患者肢体运动功能[11]。但传统针刺治疗多取手足阳明经穴，整体康复效果仍有待于提高。

“手足十二针”精选手足部腧穴，以阳经穴为主，阴阳相配。合谷为手阳明大肠经原穴，属阳主表，针刺合谷可升清降浊、宣通气血。曲池为手阳明大肠经合穴，针之可通达周身、疏风散邪。足三里为足阳明胃经合穴，针之可补中益气、通经活络。阳陵泉为胆经合穴，针之可降浊除湿、通利关节。基于“阴阳互根”“孤阴不生、孤阳不长”理论，选取内关、三阴交等阴经穴位辅助之。内关为手厥阴心包络穴，也是八脉之交会，针之可宁心安神、宽胸理气。三阴交为足太阴脾经腧穴，针之可健脾、养血和调肝补肾。诸穴相伍，共奏益气补血、祛瘀通络之功效[12-13]。

本研究在常规肢体康复训练治疗基础上辅以手足十二针治疗，发现其疗效优于常规康复治疗。这是由于针刺刺激运动神经通路，调节神经系统兴奋性，提高患侧肢体肌力。合谷周围分布桡神经分支、正中神经指掌侧固有神经。曲池周围分布前臂背侧皮神经、桡神经。足三里围分布腓肠外侧皮神经。阳陵泉周围分布腓总神经分支、腓肠外侧皮神经，针刺时经过胫骨后缘、腓肠肌和比目鱼肌上方，可调节肌群平衡。内关周围分布前臂内、外侧皮神经、正中神经干和骨间前神经。三阴交周围分布小腿内侧皮神经、胫神经。针刺上述穴位可促进大脑皮层细胞活性，改善肢体肌力和运动神经兴奋性，从而改善偏瘫患者的运动功能[14-15]。

正常情况下步行时通过主动改变髋、膝关节的屈曲角度，增加腿的长度而增大步幅。脑梗死偏瘫患者下肢运动模式异常，分离运动不充分，患肢僵硬，屈曲角度减小，继而导致平衡功能、肌群力量降低，使偏瘫患者的步态出现步长、步幅和步速减小，步宽增大[16]。本研究通过检测患者的步宽、步长、步幅和步速等步行能力发现，手足十二针联合肢体训练可更好地增加步长、步幅和步速等，但并不显著增加步宽。这是由于康复训练可使偏瘫患者的下肢肌肉力量得到增强，提高偏瘫侧下肢的负重能力，增强关节周围本体感觉。针刺治疗可改善下肢肌肉痉挛、抑制肌肉牵拉作用，促使各肌群趋于平衡，有助于重新建立正常运动模式，恢复平衡功能。

BDNF是广泛表达于神经系统的神经营养因子，通过与酪氨酸激酶 B结合而促进神经细胞存活，增加突触可塑性，并促进损伤的神经元修复。脑梗死患者神经元损伤严重，导致BDNF大量消耗而致水平下降[17]。PTX-3与动脉炎症、血管内皮受损等病理变化密切相关，脑梗死患者血管内皮受损严重，PTX-3高表达[18]。因此本研究将BDNF和PTX-3作为评估神经元和脑血管损伤程度的客观指标，发现采用手足十二针联合肢体训练治疗者治疗后血清BDNF高于采用常规针刺联合康复训练治疗者，PTX-3明显低于采用常规针刺联合康复训练治疗者。这一结果提示，手足十二针联合肢体训练可促进脑梗死偏瘫患者神经元和脑血管损伤减轻，这是其促进肢体障碍恢复的重要机制之一。

本研究还采用BI评分评价患者日常生活自理能力、FMA评分评价患者肢体运动障碍程度，发现手足十二针联合肢体训练可更好地降低脑梗死偏瘫患者的BI评分、FMA评分，促进患者肢体障碍恢复，提高日常生活自理能力。这与针刺刺激提高神经可塑性、改善肌力和重建运动平衡有关。

综上所述，手足十二针联合肢体训练可促进脑梗死偏瘫患者肢体障碍恢复，提高步行能力和生活能力。