妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿致肢体功能障碍的针灸治疗验案及中西医治疗现状浅析※

刘江涛，周艳丽，李文忠，乔灵敏，周宏图，袁士鑫

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450003）

在世界范围内，宫颈癌好发于中老年患者，其中45%的患者初次诊断时为Ⅰ期，5年总体生存率为79%～98%[1]。随着妇科恶性肿瘤根治性手术和放化疗患者不断增多，继发性淋巴回流障碍的发病率也逐年升高。肿瘤根治术易造成患者下肢淋巴管狭窄、闭塞及纤维化等淋巴管解剖结构变异或功能障碍，病久淋巴液聚集于皮下组织，可发生纤维结缔组织增生、肢体粗肿而硬、皮肤增厚等[2]。该病一般好发于单侧，淋巴水肿继发感染严重者可出现慢性溃疡，久不愈合[3]。下肢淋巴水肿是慢性、复杂的过程，后期难以逆转，需要长期护理和治疗，以及有效的心理疏导和支持[4]。本文介绍针灸治疗下肢淋巴水肿致肢体功能障碍验案1例，并简述妇科恶性肿瘤术后淋巴水肿的中西医治疗现状，以期为临床治疗该病提供一定支持。

1 病案举隅

患者，女，61岁，2020年10月3日初诊。主诉:宫颈癌术后右下肢水肿致活动障碍1个月余。现病史:患者4年前因阴道不规则少量出血于郑州某三甲医院检查，确诊为宫颈癌，后行子宫全切术及盆腔淋巴结清扫术，术后半年开始出现右下肢水肿，其间采用功能锻炼，平时穿弹力袜缓解水肿，效果欠佳。现下肢水肿严重，行走困难1个月余，遂来河南中医药大学第三附属医院针灸科就诊。刻下症:患者由家属搀扶入诊室，神志清，倦怠乏力，心慌，眠差，精神心理压力较大，右下肢水肿明显，自觉肢体沉重发紧，活动后肿胀感加重，皮肤颜色稍发亮，按之无凹陷。用软尺测量，右大腿前侧距髌骨上缘10 cm处周径56.5 cm，小腿足三里穴处周径39.9 cm。舌质淡红，苔白腻，脉沉弦。西医诊断:宫颈癌术后右下肢Ⅱ度淋巴水肿（分级按国际淋巴学会关于淋巴水肿的分级标准[5]）。中医诊断:水肿（经脉受损、瘀水互结证）。治疗原则:化瘀利水，温阳通络。予以针灸治疗（患侧），治疗前嘱咐患者排空小便。①针刺。取穴:A.双侧膈俞、三焦俞、肾俞、膀胱俞，患侧承扶、殷门、委阳、委中、承山、跗阳、三阴交。B.水道（双侧）、水分、气海、关元、中极，患侧梁丘、血海、内膝眼、犊鼻、鹤顶、阴陵泉、地机、阳陵泉、足三里、丰隆、太溪、昆仑、太冲。操作:患者取俯卧位，第A组穴位常规消毒，均选用0.30 mm×40 mm一次性毫针，直刺25～30 mm，采用平补平泻法，留针40 min；取针后，再让患者取仰卧位，第B组穴位常规消毒，太溪、昆仑、太冲选用0.30 mm×25 mm一次性毫针，直刺8～10 mm，其余穴位均选用0.30 mm×40 mm一次性毫针，直刺25～30 mm。采用平补平泻法，留针40 min。②灸法。在针刺治疗的同时分别艾灸2次。操作方法:在患者膝关节以下部位选用合适的腿部艾灸箱，均匀放入长2 cm、点燃的艾条12段，用滤布覆盖在艾灸箱的顶部和周围，增强艾烟的治疗作用。待患者自觉无热感且取针时，按顺序取下滤布和艾灸箱。治疗结束取针后，某些穴位会流出少量淡黄色液体，质清稀，可用2号玻璃罐吸拔以促进液体排出，留罐5 min。取罐后用无菌干棉球擦拭，并嘱咐患者治疗部位勿见风和接触水。平日行康复功能锻炼。10 d为1个疗程，休息3 d后进行下1个疗程。

治疗2个疗程后，用软尺测量，患者右大腿前侧距髌骨底上缘10 cm处周径为55 cm，小腿足三里穴处周径39 cm，较治疗前周径均缩小。患者已能独立缓慢行走，自诉患肢沉重、发紧、肿胀感较前明显减轻，睡眠明显改善，患者精神心理压力减轻，精神状态良好，治疗信心增加。治疗3个疗程后，患者肢体活动已无明显障碍，可以独立进行生活中的简单活动。嘱患者不适时继续针灸治疗，平时继续进行功能锻炼，注意护理调养。随访2个月，患者肢体活动障碍未复发。

2 病案分析

《素问·至真要大论》言:“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水液，是水液上通下行的枢纽，参与维持全身水液的代谢平衡。《素问·水热论》言:“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为跗肿。跗肿者，聚水而生病也。”由此可见，肾在全身水液代谢中起主导和调节作用。脾运化水液有赖于肾气的蒸化和肾阳的温煦作用。又因“土能制水”，肾主水功能又需脾的协助。患者行子宫全切术及盆腔淋巴结清扫术后，曾多次接受放化疗治疗，正气受损，且长期服用化疗药物损伤脾胃之气，脾气、脾阳失运，体内水液代谢障碍，水液在体内停聚，导致水肿。患者年老，肾中阳气虚衰，升腾气化功能衰退，肾开阖不利，影脾胃运化水液之功，最终导致脾肾两虚，水湿内停，水液泛溢肌肤，则发为水肿。治疗以健脾温肾、化瘀利水为原则，同时配以行气活血、扶正通络等法。膀胱经选取膈俞、三焦俞、肾俞、膀胱俞；配任脉水分、气海、关元、中极以提升脏腑气化之功，扶助人体正气，助阳化气以化瘀利水。《金匮要略·水气病》言:“血不利则为水，经络不通，名曰血分。”针刺患侧下肢足三阴、足三阳经脉的穴位，以疏通经络、行气利水。先针身体后部腧穴，再针身体前部腧穴，体现“先阳后阴，从阳引阴”之法。现代针灸学研究认为，经络是独立于神经、血管、淋巴系统等已知结构之外（但又与之密切相关）的另一个功能调节系统[6]。通过针刺得气，刺激经络系统，可以使闭塞的淋巴管通畅[7]。灸法、拔罐能促使水液代谢，缓解肢体肿胀，改善由水肿引发的肢体功能障碍。

3 妇科恶性肿瘤术后淋巴水肿的中西医治疗现状

3.1 病因病机 下肢淋巴水肿是妇科恶性肿瘤患者行根治术后常见并发症之一。研究表明，30.2%的下肢淋巴水肿患者有宫颈癌病史，并行淋巴清扫等治疗[8]。子宫颈癌易发生淋巴结转移，盆腔淋巴结清扫是宫颈癌手术的重要方式之一，而盆腔淋巴结清扫和淋巴结清扫数目均是下肢淋巴水肿的独立危险因素[9]。目前妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿的发病机制尚不明确，学界普遍认为与CD4＋T细胞介导的炎性反应学说和淋巴管回流障碍相关。手术治疗会损伤淋巴管，致使淋巴液回流受阻，随后激活机体炎性反应，致使淋巴液外渗，从而加重淋巴液在肢体皮下堆积。根据淋巴受损的程度，淋巴水肿一般可经过4期，Ⅲ期出现脂肪组织堆积，组织纤维化明显，又称“象皮肿”，治疗难度较大[10]。

中医认为，下肢淋巴水肿属于“水肿”“脉痹”等范畴。放化疗术后机体气血亏虚，无力推动水液运行，导致痰瘀互结、脉道痹阻，从而引发肢体功能的障碍。水肿是全身气化功能障碍的一种表现。水不自行，赖气以动，水为至阴，其本在肾，其标在肺，其制在脾。肺虚则气不化水，脾虚则土不制水，肾虚则水无所主而妄行，泛溢肌肤，发为水肿。下肢淋巴水肿的病位在肺、脾、肾，关键在肾。下肢经脉水液运行不畅，停积日久，水停气滞，气滞血瘀，瘀水互结，从而导致经脉闭阻，经络不通，百病丛生。

3.2 西医治疗方案 淋巴水肿是宫颈癌手术常见并发症，由此导致的肢体功能障碍也比较常见，病情发展到中后期治疗非常困难。随着对淋巴水肿的深入研究，早期预防、发现、诊断，及时施加干预措施，可提升患者的生活质量，减轻患者身体痛苦及经济负担。目前，宫颈癌术后淋巴水肿的治疗尚缺乏有效的方法，以对症治疗为主，例如通过抬高患肢、穿弹力袜、顺淋巴引流方向按摩、微波照射、药物治疗、烘绑疗法、机械压迫、运动锻炼等，对预防淋巴水肿的形成和治疗轻度淋巴水肿有一定疗效[7]。外科生理性淋巴引流术等其他手术疗法可造成术后创伤及并发症，对老年人并不适用[11]。

3.3 中医治疗方案 目前，关于妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿的临床报道较少。中医治疗恶性肿瘤术后肢体淋巴水肿常采用中药内、外治疗及针灸治疗[12]。内治法包括中药方剂口服，外治法包括中药熏洗、针灸、推拿等。如孙小虎等[13]认为刺络放血结合走罐疗法能促进淋巴液流动，调整脏腑功能，有效减轻患者肢体淋巴水肿，提高其生活质量。研究表明，温针灸可改善乳腺癌手术后患侧肢体水肿，具有较高的临床应用价值和推广意义[14]。庄淑美等[15]采用具有益气活血、利水通络功效的中药配合淋巴按摩治疗乳腺癌术后肢体水肿，结果显示该法能明显减轻患者肢体肿胀程度，提高患者生活质量，且无明显不良反应。

4 讨论

目前很难根治宫颈癌术后下肢淋巴水肿，需要临床继续研究。该病早期采取保守治疗包括康复功能锻炼等，如果控制不佳，水肿将持续性发展，患侧肢体很容易因重度水肿导致活动障碍。随着现代医学对下肢淋巴水肿的深入研究，中医药逐渐深度参与到癌症术后淋巴水肿的治疗中，有效地解决了西医治疗存在的不足[16]。

针灸疗法简便可行，疗效肯定，患者容易接受。本案例予以普通针刺结合艾灸治疗下肢淋巴水肿，快速有效改善了宫颈癌术后右下肢淋巴水肿患者患肢活动度，减轻了其心理负担。虽然针灸治疗对于妇科癌症术后淋巴水肿有着显著的疗效，尤其在改善由水肿引发的肢体功能障碍方面具有优势，但仍需要开展大量研究验证，以便更好地将其运用于临床。然而淋巴水肿发展到不可逆期，中西医均没有令人满意的治疗方案，仍需要对该病治疗方法进行更加有效的研究。