中药保留灌肠治疗青春期原发性痛经验案※

2022-12-14齐蒙，张丽

中国民间疗法 2022年8期

齐蒙，张丽

（1.安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕研究生培养基地，安徽芜湖 241000；2.安徽省芜湖市中医医院，安徽芜湖 241000）

痛经作为女性常见病和多发病之一，可分为原发性痛经和继发性痛经两类。原发性痛经是指盆腔器官并无器质性病变所引起的痛经，占痛经总发病率的90%以上[1]。原发性痛经在我国女性中的发病率为33.05%，青春期女性发病率约占50%[2]，且该病的发生率、痛经程度在月经初潮后会随着年龄逐年增加[3]，严重影响女性的学习、工作及生活质量[4]。

1 病例举隅

患者，女，11岁，2020年12月30日初诊。主诉:经期下腹痛反复发作半年，加重5 d。月经史:2020年6月29日初潮，平素月经规律，月经周期26～30 d，每次持续约5 d。末次月经（LMP）:2020年12月26日，4 d净。经期小腹疼痛拒按，经期前3 d尤剧，热敷后不缓解，月经量多，色暗红，质稠。曾于行经期间因下腹痛口服布洛芬，每次200 mg，每日1次，服用3 d，停药后每次月经来潮症状仍反复。现症见:带下量多色微黄，舌红，苔微黄略腻，脉滑数。2020年12月25日查妇科B超:子宫内膜11 mm，右卵巢囊肿31 mm×27 mm。2020年12月30日糖类抗原125（CA125）:44.2 U/mL。西医诊断:原发性痛经。中医诊断:痛经，湿热蕴结证。处理措施:①嘱其治疗期间禁食生冷辛辣，规律作息。②治则:清热活血、调经止痛。采用红石消痛外用液保留灌肠。方药组成:马鞭草、野菊花、忍冬藤、败酱草、活血藤、石见穿各30 g。7剂，加水煎至约100 mL，待药温36～39℃，嘱患者取侧卧位，将5号导尿管插入肛门14 cm以上，保留灌肠30 min左右。每日1剂，7次为1个疗程，经前4 d开始灌肠，用至月经第3日。③嘱观察下次月经情况，经净后复诊。2021年1月28日二诊:LMP为2021年1月23日，5 d净，经期腹痛较上月稍减轻，灌肠后无不适，余症同前。药已对症，继予原方7剂，用法同前。2021年2月25日三诊:LMP为2021年2月21日，5 d净，经期腹痛缓解明显，带下量多改善不明显，余症同前。在原方基础上，加用麸炒白术15 g，薏苡仁15 g。14剂，每月7剂，用法同前。2021年4月20日四诊:LMP为2021年4月15日，5 d净，经期已无明显腹痛及其他不适症状。2021年3月15日查妇科B超:子宫内膜8.4 mm。2021年4月20日查CA125:16.2 U/mL。嘱停药1个月，若症状反复即来就诊。1月后患者诉经期正常，未发生痛经。

2 讨论

青春期原发性痛经通常发病于月经来潮的第6个月或1年内，现代医学研究认为，月经来潮血中前列腺素升高，使子宫平滑肌过度收缩、血管痉挛，造成子宫缺血、缺氧状态，从而导致痛经[1]。针对青春期原发性痛经，2018年美国妇产科医师学会推荐使用非甾体抗炎药、激素药物、非药物治疗等[3]。非甾体抗炎药虽作用迅速，但具有时效性，长期使用易致胃肠道反应、肝肾损害等不良反应[5]，且对18%的痛经患者无效[6]。口服避孕药可产生恶心、头晕等类早孕反应，以及阴道不规则出血、乏力嗜睡、皮疹等不良反应[7]。

原发性痛经属中医“经行腹痛”范畴。《诸病源候论》言:“血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。”其初步探索了痛经的病因病机。《妇人大全良方》认为痛经的发生与感冒、气滞、血瘀有关，所载治疗实寒证痛经的温经汤至今仍为治疗痛经的妇科常用方。《景岳全书·妇人规》言:“经行腹痛，证有虚实。”提出可以通过腹痛发生时间、腹痛性质、程度辨别虚实。后世医家多从“不通则痛，不荣则痛”方面探讨其病因病机，根据其寒热虚实表现将证型大致分为寒凝血瘀、气滞血瘀、湿热蕴结、气血虚弱、肝肾亏损等[8]。临床研究显示，青春期痛经的发作频率高、腹痛程度重的患者以气滞血瘀证偏多[9]。青春期属于女性情绪易感期，加之学习压力负荷过重，忧思恼怒，郁结伤肝，肝失疏泄，冲任气血瘀滞导致经行不畅，胞脉瘀阻，不通则痛；过食肥甘厚味或过度节食，易损伤脾胃，脾虚失运则气血化生乏源，冲任亏损无以滋养胞宫，经前、经期胞宫气血因满而溢，气血亏虚，不荣而痛；衣物着装未能保暖或平素喜食冷饮，寒邪客于胞宫，寒性收引，阳气不能外达以温煦胞宫，故可见经期拘挛作痛；平素嗜食辛辣刺激食物，或经期卫生疏忽，感染湿热之邪，湿热蕴结胞宫，经前气血下注胞宫，壅滞更甚，不通则痛。《景岳全书·妇人规》言:“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞。”气滞、寒凝、气血虚弱等均可致瘀，同时瘀血又可作为继发致病因素，加重病情发展[10]。《妇人大全良方》言:“血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。”因此，青春期原发性痛经病因为虚实夹杂，活血化瘀应贯穿其治疗始终[11]。

鉴于以上青春期特有的生理、心理状态，依从治未病的原则，加强对青春期女性的月经卫生科普、饮食指导、心理疏导，适时缓解患者精神压力，是防止青春期原发性痛经发生或加剧的重要措施。《黄帝内经》言:“诸痛痒疮，皆属于心。”青春期痛经从心论治亦可收获良效。临床用药时酌加宁心安神之品如酸枣仁、淮小麦、百合等可以明显减轻患者疼痛感觉，提高患者疼痛阈值。《傅青主女科》言:“经水出诸肾。”《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》言:“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴。”治疗青春期原发性痛经，补肾应贯穿整个经期的治疗过程。肾气充足方能推动胞内气血阴阳在各个月经周期顺利转化，达到阴平阳秘，气调血和。在辨证论治的基础上，采用分期论治，即顺应月经周期气血盈亏、阴阳转化的周期性变化以治疗原发性痛经。如经前后期冲任气血偏盛，心肝气火偏旺，行经期重阳转阴，疏利气血时勿忘兼补肾阳；经后初期重阳转阴，治疗时应以滋肾阴为主；经后中期宜滋阴中少佐补阳药，以合“阴中求阳”之意。经前期着重补肾助阳，以维持黄体功能。治疗青春期原发性痛经一般于经前3～7 d用药，行经期医家多主张不用药，因此时血室大开，用药恐动血或滞血，影响经血的正常疏泄。然“有故无殒”，经期痛经发作时及时疏调气血可明显减轻患者痛经发作程度及下次痛经发作频率，此举亦符合中医“治病求本”原则。腹痛剧烈时可从经前7～10 d开始用药至经期结束。虚证者可于月经将净或经净后加服补益类中药。原发性痛经的治疗应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。若正值剧烈腹痛，应以止痛为首要原则，待患者腹痛缓解再审证求因，以减轻痛经再次发生的频次和严重程度。中医药在治疗原发性痛经辨证论治的基础上结合针灸推拿、穴位埋线、穴位敷贴等中医特色治疗，具有临床症状改善明显、不良反应小、远期疗效可靠等优势[12-13]。中药保留灌肠在治疗盆腔炎、子宫腺肌症等妇科痛证方面疗效可观，采用中药保留灌肠治疗青春期原发性痛经，符合中医“异病同治”原则[14]。

红石消痛外用液由马鞭草、野菊花、银花藤、败酱草、活血藤、石见穿组成。方中败酱草清热解毒，祛瘀止痛，消痈排脓；马鞭草、野菊花清热解毒，活血散瘀；忍冬藤、活血藤活血补血，通络止痛；石见穿活血化瘀，散结消肿。全方共奏通络活血、调经止痛之功。现代药理研究表明，败酱草富含黄酮类、三萜皂苷类等化合物，在镇静、抗炎、抑菌方面疗效显著[15]。马鞭草含有黄酮类、环烯醚萜类等多种成分，具有抗菌、抗氧化、调节免疫等作用[16]。鸡血藤总黄酮能降低脂多糖诱导氧化应激细胞内一氧化氮（NO）的含量，表达为氧化应激损伤的保护作用[17]。金银花中绿原酸等对脂多糖诱导小鼠巨噬细胞释放如一氧化氮、白细胞介素-6等炎症因子，具有不同程度的对抗作用[18]。忍冬藤多糖可明显提高肝损伤小鼠血清和肝脏中谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶活力，具有强大的体内外抗氧化能力[19]。石见穿中萜类、多糖类成分具有抗炎、抗氧化、抗肿瘤等作用[20]。经临床研究证实，原发性痛经患者经活血通经方药治疗后，其血流动力学、盆腔循环功能、甲皱微循环等多项指标均有明显改善，符合西医以消炎镇痛为主的治疗原则[21]。

患者为青春期女性，于初潮后行经期即出现下腹痛，妇科B超见卵巢囊肿，CA125稍超出正常范围。CA125是一种卵巢上皮性肿瘤标志物，常用于盆腔肿块、子宫内膜癌、子宫内膜异位症等疾病的鉴别及疗效监测。结合辅助检查，不能排除继发性痛经的可能，但考虑患者年龄及临床表现，暂考虑为青春期原发性痛经。青春期原发性痛经应持续监测其治疗效果，以支持诊断。如治疗3～6个月无改善，应考虑依从性问题、继发性痛经等问题[2]。患者按照原发性痛经治疗，临床症状与观察指标均有好转，故可反向支持原发性痛经的诊断。结合患者月经性状、伴随症状及舌脉，四诊合参可辨证为湿热蕴结证。患者平素感染湿热之邪，邪与血相搏，蕴结于胞宫，阻滞气血运行，血不循经，阻于胞脉，日久成瘀。经期气血下注，加重气血壅滞，故表现为下腹痛；湿热迫血妄行，扰于冲任，血府不宁，故可见经量多；热邪煎灼血液，故可见血质稠。热为阳邪，湿为阴邪，湿热下注损及任、带二脉，带脉失约，故可见带下量多、色微黄；舌红、苔微黄略腻、脉滑数亦属湿热蕴结之症。三诊患者诉仍有带下量多，考虑湿热之邪胶结难解，予加用麸炒白术、薏苡仁旨在增加清热除湿之力。纵观病史，患者在使用红石消痛外用液行中药保留灌肠后，临床症状确有好转，原有卵巢囊肿经复查消失，肿瘤指标明显下降，可见红石消痛外用液对于原发性痛经确有临床治疗效果。但应注意的是，患者经灌肠治疗痛经症状虽明显改善，但考虑其年龄尚小，临床观察时间短，初诊肿瘤标志物高于正常值，后期是否会出现痛经症状反复或发展为继发性痛经尚未可知。鉴于此，嘱患者定期复查妇科彩超及血清CA125水平，痛经复发即来院复诊。