冠心病PCI术后康复训练的研究新进展

宁采亭 丁胜华 仵淑娟

心脑血管疾病是人类最主要死因，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary Heart Disease,CHD)，简称冠心病，已成为头号杀手[1]。WHO数据表明[2]，2015年全球约1770万人因心血管疾病死亡，约占全球死亡总数的31%。国内相关调查显示，过去的30年间心脑血管疾病的发病率、死亡率整体处于较高水平。经皮冠状动脉介入(PCI)术是临床治疗冠心病的有效方法，但老年群体多有伴基础疾病且机体功能呈进行性退化，致使术后早期康复难度增加[3]。研究证实[4]，冠心病患者PCI术后早期介入康复训练干预可有效促进患者心功能康复，降低死亡风险。心脏康复是持续性、全面的医疗干预，其效果已得到证据支持，然而现阶段国内相关康复方案的研究仍处于起步阶段，且缺乏系统的证据总结以供临床参考[5]。基于此本研究对现阶段冠心病患者PCI术后心脏康复相关干预研究进行综述，旨在为后续临床持续性的介入干预奠定基础。

1.心脏康复概念及其发展

20世纪50年代，医师们强调心血管疾病患者应进行不少于6周的卧床休息。然而，后续的研究中发现长期卧床不仅不会使患者获益，反而增加患者罹患恐动症、虚弱、焦虑抑郁等不良事件风险，且长期的卧床制动还可增加患者罹患深静脉血栓风险[6]。1952年Lown和Levine等提出了“扶手椅疗法”并对方法的临床价值进行验证，结果显示心肌梗死患者在病发治疗后采用坐位双下肢下垂可有效减轻心脏负荷和减少回心血量，从而为患者带来获益[7]。此后有学者进一步研究，并提出“心脏康复”的概念，并强调心血管疾病患者在病发后接受积极地心脏康复干预可有效降低不良事件发生的风险。19世纪80年代学者研究发现，基于家属参与的康复训练可有效改善患者心血管疾病患者PCI术后预后[8]。运动强度的选择是早期研究中重点关注的课题，轻度运动的开展较方便，且患者依从性较好，故在临床得到广泛地推广应用；中等强度和高强度的训练被证实效果不存在显著性差异，且高强度干预下患者往往依从性较差[9]。近来有报道发现[10]，间歇高强度(HIIT)训练可有效提升康复质量，且安全性高。国外研究发现，冠心病患者采用HIIT作为康复方案可有效提升患者内皮功能、心室功能和峰值摄氧量等，且效果显著优于中等强度的持续训练(MCT)。最近一项Meta分析结果显示[11]，218例行HIIT干预的冠心病患者Vo2peak改善显著优于254例行MCT治疗者。在安全性的研究方面，一项前瞻性随机对照试验发现，200例冠心病患者在接受为期12周的心脏康复干预后发现，间歇有氧训练和持续有氧训练效果未出现显著差异。现阶段冠心病患者的心脏康复训练方案仍亟待进一步研究论证。

2.心脏康复的临床应用

2.1 院内心脏康复训练 心脏康复介入的时机是早期促进患者病情康复的重要课题。既往有学者认为，早期的康复介入可有效降低心肌梗死患者不良心血管事件的发生，并且随着证据的积累早期介入的临床价值亦得到支撑[12]。美国心肺康复协会提出将心脏康复分为三个阶段，即Ⅲ期康复(院外长期康复期)、Ⅱ期康复(院外早期康复)和Ⅰ期康复(院内康复期)。Ⅰ期康复周期通常为2周的时间，目的主要为减少患者住院时间，促进患者早期心脏功能的恢复，同时降低由卧床等因素造成的负面影响[13]。Ⅱ期康复通常为出院后半年以内的时间，该阶段是患者康复的重要阶段，目的主要为通过中等强度的运动干预降低患者病情复发和恶化的风险。Ⅲ期康复为改善患者心血管事件的持续康复期，该阶段主要是持续保持患者运动机能使其能更好地回归生活[14]。宋丽萍等[15]研究结果显示，冠心病患者PCI术后积极开展Ⅰ期康复训练效果显著。陈娆等[16]研究发现，冠心病PCI术后采用早期新型心脏康复训练可有效改善术后心功能并促进预后恢复。谢岩等[17]研究发现，冠心病PCI术后采用常规康复运动训练联合心理治疗可促进患者身体状况改善。龙腾等[18]报道证实，冠心病PCI术后早期身心康复训练可有效改善患者心肺功能。黄森等[19]报道显示，冠心病PCI术后患者积极采用运动训练可有效降低患者心血管事件的发生风险。任斌等[20]研究显示，冠心病PCI术后积极开展心脏康复训练可有效提升患者运动耐力并促进其生活质量的提升。Ⅰ期康复训练作为冠心病患者PCI术后心理康复的训练起始，在冠心病患者心功能康复中的价值逐渐得到证实，现阶段结合中医方法的如太极拳、八段锦等方案的早期康复训练逐渐在临床得到推广，然而针对Ⅰ期康复患者的运动量方案设计仍缺乏高水平证据支持，故逐步深入明确针对不同群体的冠心病患者PCI术后的运动方案设计仍是亟待解决的重难点课题。

2.2 院外心脏康复训练 冠心病患者的心脏康复训练是持续的管理过程，患者出院后须将院内康复训练延伸至院外，以家庭方式持续改善患者病情。延续性管理是指将院内高质量的护理干预工作延伸至院外，确保护理工作的连续性和协调性，从而降低受护理质量影响而导致患者病情反复甚至恶化的风险[21]。我国延续性管理起步较晚，尤其是在心血管疾病的相关研究中仍处于较低水平。完善的心脏康复方案需要纳入诸多学科进行合作，如职业康复、心理支持、危险因素控制等多方面，而不是简单地依靠某科专科医师开展相关干预，故组建科学的延续性管理团队尤为重要[22]。英国心血管病预防和康复协会(BACPR)及欧洲心脏病学会(ESC)亦认识到在冠心病患者的心脏康复训练中多学科团队合作具有重要作用。BACPR提出在心血管疾病患者的预后心脏康复中采用多学科合作的方式可有效降低不良心血管事件的发生风险，并改善患者结局。Lee等[23]研究发现，急性冠脉综合征行PCI术后采用无线监测技术联合家庭训练的心脏康复训练方案，可有效改善患者的生活质量。Molazem等[24]发现，采用电话随访的方式给予患者为期3个月的持续性干预可有效降低冠心病相关风险因素的发生风险。Varnfield等[25]研究发现，通过给予患者搭载活动监督和健康日记程序的智能手机，并指导患者每日将信息传递至平台以定期监控其疾病信息，并针对性做出干预，可有效降低冠心病相关不良事件发生风险并提升患者生活质量。Zhang等[26]研究显示，通过与社区工作人员组建团队并制定个性化的心脏康复方案可有效提升冠心病患者心脏康复质量，原因可能与持续的干预介入有效改善了患者情绪并提升康复训练依从性有关。国内学者亦开展了相关探索，通过组建营养师、运动专家、心理治疗师、护士、医生的综合管理团队对心血管疾病患者开展延续性管理干预。吴丹妮等[27]报道显示，冠心病PCI术后积极对患者采取信息化延续护理干预可有效改善其预后和生活质量。冯琴等[28]研究证实，基于“互联网+”的延续性心脏康复管理可有效改善冠心病PCI术后患者心脏功能，并降低心绞痛发生风险。高春红等研究表明[29]，冠心病PCI术后患者采用院外心脏康复干预可有效降低危险因素发生。现阶段延续性管理在冠心病患者PCI术后心脏康复中的应用价值逐渐被证实，且给予冠心病PCI术后患者延续性管理不仅仅有利于改善心脏功能，还有利于对其情绪、生活质量等因素带来积极影响。

3.小结和展望

近年来，冠心病患者PCI术后的心脏康复问题得到了热烈地探讨，国内学者亦通过开展大量临床随机试验逐渐明确PCI术后心脏康复训练的重要性，然而现阶段院外作为心脏康复主要的康复阶段仍未得到充分探讨，如延续性管理平台的管理欠佳，部分医院仍未对延续性管理进行改革，仍采用传统电话询问和门诊复诊等方式，故在今后一段时间内除对院内方案进一步完善，研究应重点关注患者院外的持续性心脏康复干预，尤其是在如何有效提升院外管理的科学性和完整性等方面做出努力。