103例急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓护理体会

伍 燕 陈雪梅 何 岳

缺血性脑卒中是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧而坏死，并迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征[1]。急性缺血性脑卒中最有效的治疗方法是在发病时间窗4.5h内对符合溶栓指征的患者尽早给予静脉溶栓治疗[2]。静脉溶栓治疗能恢复血流，挽救脑半暗带组织，静脉溶栓药物常用阿替普酶(rt-PA)和尿激酶，其中阿替普酶是国际公认的合理有效的溶栓药物[3]。护理人员是缺血性脑卒中诊疗和救治过程中的重要成员[4]，静脉溶栓护理质量管理是患者早期救治的关键，直接关系到患者的治疗效果和预后[5]。现将我科2021年1月至12月期间收治的103例行阿替普酶静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者护理体会报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本组患者103例，发病均在4.5h内，其中男性42例，女性61例，年龄20～96岁，平均年龄68岁；卒中危险因素高血压57例，糖尿病24例，吸烟史35例，饮酒史35例。本组患者有20例已发生意识障碍，其余83例患者神志清楚；生活自理能力评估(BI指数)中重度生活依赖40例；深静脉血栓评估(VTE评分)高危患者22例；103例患者均有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状，NIHSS评分评定重度卒中18例，中度卒中48例，轻度卒中37例；神经功能恢复评估(mRS评分)重度残疾42例，轻中度残疾61例；均已排除颅内出血、颅内动脉瘤等静脉溶栓禁忌证。患者或家属均签署静脉溶栓知情同意书，静脉溶栓药物选择阿替普酶，平均DNT时间(指急性缺血性脑卒中患者入院到使用静脉溶栓药治疗的时间)为35min，远远低于国际标准(DNT≤60分钟)[6]。

本组103例患者于我院卒中中心静脉溶栓室接受阿替普酶静脉溶栓治疗后送入神经内科重症监护室继续治疗，遵医嘱予重症监护、特级护理，安置心电监护及吸氧3L/min等，静脉溶栓24h后复查CT未见颅内出血及病情稳定后转到脑血管病区继续救治。责任护士对103例静脉溶栓患者严密进行病情观察，其中有1例静脉溶栓后牙龈有出血症状，予以棉球压迫止血后好转。最终本组103例患者经积极救治后均顺利出院。

1.2 护理方法

1.2.1 静脉溶栓给药前准备：①我院为高级卒中中心、中国卒中中心培训基地，对于头晕、上肢无力、言语异常的患者，立即进行卒中FAST评估，若存在任何一项异常时，立刻启动院内卒中绿色通道。②遵循患者进入医院到溶栓给药时间≤60min的原则，立即监测患者生命体征(重点关注血压)，观察患者意识、瞳孔、肌力等，尽快完善抽血、CT、心电图等辅助检查，最大程度争取治疗时间。③遵医嘱测末梢血血糖，采集血常规、凝血功能、生化指标、术前检查血标本并快速送检。④评估患者是否有尿潴留情况，溶栓开始前及时安置尿管。⑤安置心电监护仪监测心电及血氧饱和度情况，予以吸氧3L/min；微量泵及抢救设备处于备用状态。⑥单独建立静脉通路，快速完成用药前准备。⑦协助医生签订静脉溶栓知情同意书，并指导患者及家属积极配合。

1.2.2 静脉溶栓给药时护理：①遵医嘱给予溶栓药物：遵医嘱输注阿替普酶，1min内推注总量的10%，60min内静脉泵完剩余剂量。②溶栓期间严密观察神经功能变化：若患者意识、瞳孔、肌力、血压等有恶化表现，立即报告医生是否停止输注溶栓药物。

1.2.3 静脉溶栓给药后护理

1.2.3.1 生命体征监测：①重点关注血压变化，根据频次进行监测并记录。静脉溶栓开始至结束后2h，每15min监测1次；静脉溶栓结束后3～8h，每30min监测1次；静脉溶栓结束后9～24h，每60min监测1次。②每4h体温监测并记录，若有体温升高遵医嘱予以物理降温或药物降温，加强翻身拍背，并考虑是否存在感染，预防坠积性肺炎等并发症的发生。

1.2.3.2 病情观察：医护人员要有随时抢救患者的意识和准备。①颅内出血观察及护理：患者突发剧烈头痛、恶心、呕吐等表现，遵医嘱立即完善CT检查，结果示颅内出血则嘱患者绝对卧床休息，保持呼吸道通道，继续严密观察患者神经功能症状。②其他部位出血观察及护理：观察出血部位及量，若牙龈出血，用生理盐水棉球或肾上腺素棉球压迫止血；若皮肤出现瘀点、瘀斑、穿刺处出现渗血、血肿，立即报告医生对症处理，并尽量减少不必要的侵入性操作。③再灌注损伤的观察及护理：静脉溶栓恢复血液供应后导致严重的迟发性神经元损伤，引起脑缺血再灌注损伤，应加强对血压的管理，遵医嘱静脉输注脱水剂，记录24h出入量。④过敏反应的观察及护理：出现皮疹、呼吸困难、休克等药物过敏症状时，遵医嘱予以药物处理，吸氧，必要时给予气管插管。⑤观察潜在并发症坠积性肺炎、深静脉血栓的发生：抬高床头30°，每2h翻身拍背，体位引流，必要时遵医嘱使用抗生素，预防坠积性肺炎的发生；在病情允许的情况下，鼓励患者多饮水，饮水量≥2500ml/d,改善血液黏滞度；卧床时抬高下肢，进行下肢的主动和被动运动，促进下肢静脉回流；尽量避免在下肢静脉穿刺，预防深静脉血栓形成。

1.2 护理质量管理 质量管理是指确定质量方针、目标和职责，并在质量体系中通过诸如质量策划、质量控制、质量保证和质量改进，使其实施全部管理职能的所有活动。护理质量管理是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。

1.2.3.3 吞咽功能评估：用洼田饮水试验进行吞咽障碍筛查，以尽早供给患者热量、营养，预防误吸等并发症的发生。患者清醒能配合者，一次性饮下30ml温开水：若5s内1次将水咽下，为1级，予以正常饮食；若分2次以上咽下又不呛咳，为2级，则进一步吞咽评估或改变食物形状；若能1次咽下但有呛咳，为3级；若分2次以上咽下但有呛咳，为4级；若频繁呛咳不能将水全部咽下，为5级。3～5级需进一步吞咽评估，溶栓后24h内暂不留置胃管。

1.2.3.4 皮肤护理：安置气垫床，悬挂翻身卡，协助患者每2h翻身拍背1次，勤换衣物，及时观察皮肤情况，保持床单元清洁干燥，预防压疮的发生。

1.2.3.5 管道护理：24h内尽量不安置胃管、尿管，溶栓前已安置尿管者每日晨晚间行尿道护理，并严密观察小便颜色及尿道口黏膜，看是否提示有出血倾向。

1.2.3.6 安全护理：安置床档，24h监护，保持光线充足、地面无水渍无障碍物，物品易拿易放，躁动患者必要时使用约束带保护。

1.2.3.7 康复护理：病情稳定后尽早介入康复治疗。早期脑超声治疗进行肢体被动活动、吞咽治疗仪锻炼吞咽功能、气压治疗预防深静脉血栓；后期在专业康复师的指导下进行主动锻炼，运用辅助工具锻炼肢体运动，采用言语功能训练和生物反馈治疗进行言语障碍训练等。

1.2.3.8 心理护理：加强沟通，稳定患者心情，促进不良情绪缓解，使患者机体早日康复。

1.2.4 健康宣教

1.2.4.2 参与医生晨间查房，根据患者的疾病情况给予综合评估和个性化指导，包括饮食、运动、营养、康复、心理等五大处方。

1.2.4.3 培训患者提高自我管理能力：①指导患者严格遵医嘱用药，特别是针对治疗脑卒中危险因素的药物，通俗易懂地讲解其作用及副作用，不断提高患者治疗的依从性。②住院期间，指导和协助患者开展检查、诊疗工作，并全面、及时了解患者的各项检查结果，给予动态健康指导与分析。

1.2.4.4 脑心健康管理师规范卒中患者的二级预防：①宣传教育形式多样化：进行床旁个体化健康教育；患者及家属面对面建群，定期在群聊里发布相关科普知识并答疑解惑；制定脑卒中健康教育的宣传三折单，个体化发放，病区电视循环播放宣教内容，如脑卒中与高血压、脑卒中与房颤等；建立并维护医院脑心健康管理师微信公众号，定期推送卒中防治健康管理相关文章，不断科普卒中相关知识。②定期举办卒中科普活动，坚持每周四举行“健康大讲堂”，围绕世界卒中日的主题开展各种宣传活动等，不断提高患者及家属对卒中识别的能力，提高健康意识。③脑心健康管理师与随访复诊医生共同出诊，开展门诊健康教育和咨询，向复诊患者提供个体化慢病管控及健康生活方式指导。

1.2.5 出院指导

1.2.5.1 合理饮食：增加高蛋白摄入，限制热量摄入；避免饱餐，控制体重；防止便秘；戒烟限酒。

1.2.5.2 循序渐进、规律进行康复锻炼，注意运动时间和强度。

1.2.5.3 遵医嘱服药：长期坚持服用抗血小板药物，注意观察皮肤黏膜有无出血倾向；长期坚持服用降血脂药物,稳定动脉斑块，预防脑梗死复发，如有异常及时来院就诊。

1.2.5.4 定期卒中门诊随访:出院1个月后卒中门诊复查血常规、凝血功能、肝肾功；出院3个月后门诊复查颈部血管彩超及TCD；出院6个月后行颅脑CT、MRI、CTA、MRA等检查，必要时复查DSA。

2.结果

本研究对本组103例急性缺血性脑卒中患者使用阿替普酶溶栓并实施全面有效的护理，患者出院时20例意识障碍患者明显好转，其中8例浅昏迷转为神清，12例昏睡转为嗜睡；生活自理能力评估BI指数仅15例患者为中重度生活依赖；22例VTE评分高危患者均未发生深静脉血栓；神经功能缺损症状NIHSS评分中重度卒中有11例，轻度卒中有19例，接近正常有73例；mRS评分为重度残疾有26例，轻中度残疾有77例；平均住院时间为9.4d，用药依从性为100%，患者出院后继续康复，有效降低了致残率、致死率及复发率。

3.讨论

脑卒中疾病负担已严重影响人的身心健康和生命安全[7]，不断提高脑卒中救治水平是目前重点关注的健康问题。早期识别、及时救治对缺血性脑卒中患者的预后至关重要，静脉溶栓给药时间应≤60min，而且静脉溶栓治疗越早越好[8]，可减轻脑神经细胞的损伤，病情恢复也更好。急性缺血性脑卒中患者早期使用阿替普酶治疗已在美国、加拿大和欧盟获得A级推荐[9]。本组103例急性缺血性脑卒中患者行急诊卒中绿色通道，通过溶栓前护理人员严密监测生命体征、快速采血、建立单独的静脉通道等系列措施，与医生通力配合及时使用阿替普酶静脉溶栓，使血栓中纤维蛋白逐渐裂解，起到尽早恢复脑部血供、有效挽救患者脑细胞的积极作用。

本组患者在使用阿替普酶静脉溶栓结束24h内，护理人员重点关注患者血压，观察患者意识、瞳孔、肌力，以及是否有出血、再灌注损伤、过敏等临床表现，落实静脉溶栓护理质量管理，及时发现患者出现的出血并发症并进行积极有效处理[10]，同时预防其他潜在并发症的发生，保证了患者的安全，有效促进患者病情的恢复，缩短患者的住院日。

本组患者在静脉溶栓治疗24h后，护理人员除了在皮肤、管道等方面精心护理，还在患者病情稳定下尽早开展早期康复，有效提高了患者生活自理能力，未见压疮、尿路感染、坠积性肺炎、深静脉血栓等护理安全问题。同时，脑心健康管理师予以个性化的健康宣教及随访，干预卒中危险因素并讲解养成良好生活习惯的重要性，提高了患者用药依从性。103例患者及家属对急性缺血性脑卒中相关知识有较好地了解，患者情绪稳定，未出现焦虑等心理情况，患者及家属对护理过程和护理效果均感到满意。溶栓后系列综合治疗、护理措施的落实使神经功能缺损症状减轻，mRS评分为重度的患者人数明显减少，患者生活自理能力最大限度恢复，有效降低了致残率、致死率、复发率。

综上所述，护理人员在静脉溶栓治疗中实施全过程的护理配合能有效提高急性缺血性脑卒中患者的存活率及生存质量，有效减轻家庭及社会的负担。