肺栓塞临床预测规则进展

沈梦媛 王 颖 黄韵璇

近年来肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)的发病率正在逐渐上升，有数据显示肺栓塞的发病率从每年39/10万人口增加到了115/10万人口[1]。快速有效地诊断肺栓塞很重要，因为肺栓塞没有典型的临床表现，且症状和体征容易和其他慢性呼吸系统、心血管系统疾病甚至是情绪状态重叠，容易被漏诊、误诊甚至导致患者无法得到及时地诊治而死亡。

CT肺动脉造影(Computed tomography pulmonary angiography，CTPA)是目前用于确诊肺栓塞的常用检查方法，自CTPA广泛应用后，肺栓塞的检出率也在增加，但CTPA检查费用昂贵，产生的辐射有增加患者患癌症的风险，放射学检查使用频率的增加还可能提高年轻女性患乳腺癌的风险[2]，除了电离辐射以外，静脉造影剂的使用也存在造影剂过敏、肾功能损伤甚至导致急性肾衰竭等问题。使用标准化的临床预测规则可及时有效诊断和排除疑似肺栓塞的患者，并避免不必要的影像学检查，但是仅使用单个预测规则诊断肺栓塞，可能会导致更多疑似肺栓塞患者的管理不善[3]，故常规使用临床预测规则评估并联合D-二聚体(D-dimer，DD)检测是可疑肺栓塞患者标准化诊断中的重要一步。目前国际公认的Wells评分、简化Wells评分，以及修订的Geneva评分已在临床中得到广泛认可，除了这些常用临床预测规则以外，也有学者提出了一些新型预测评分模型，旨在于更准确、高效地排除和诊断疑似肺栓塞患者。

1.年龄调整的D-二聚体截断值

DD是研究血栓栓塞性疾病的敏感工具[4]，但在诊断肺栓塞时DD的特异性较差，且受到多种因素，如感染、怀孕、癌症、年龄等的影响[5]。故Douma RA等为降低年龄对DD的影响，2010年提出了年龄调整的D-二聚体截断值(Age-adjusted D-dimer cutoff,AADD)[6]，定义为>50岁患者的DD值=患者年龄×10μg/L，并证实了这一截断值在不会降低安全性的前提下，使DD在老年患者中排除肺栓塞的效用有所提高。近年来，大量数据及研究也证实了AADD的有效性，有荟萃分析证实了AADD的应用在不改变其敏感性的情况下显著提高了诊断的特异性[7]。一项多国、多中心的前瞻性研究[8]也发现使用AADD来代替固定的DD值(500μg/L)时，在没有明显增加随访期间静脉血栓事件的前提下排除了更多可疑肺栓塞的患者。还有学者发现，与固定的DD值相比，AADD的应用可以安全地将不需要完善影像检查且不需要抗凝治疗患者的比例从28%增加至33%[9]。还有相关研究证实将AADD与Wells评分表、简化的Wells评分表或修订的Geneva评分表一起合并使用时，诊断疑似肺栓塞患者的效能稍有提高[10]，同时与传统的截断值相比，使用AADD可减少疑似肺栓塞患者21%的不必要的影像学检查[11]。

2.临床概率调整的D-二聚体截断值

2.1 YEARS评分 2015年，荷兰的学者[12]为了更加安全地排除疑似肺栓塞的患者提出了一项新的临床预测规则——YEARS评分。YEARS的三个评分项目为：临床表现提示深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)、咯血及肺栓塞是最可能的诊断，并根据不同DD值对疑似肺栓塞患者进行筛查，当上述三个临床项目满足一个及以上时，D-二聚体<500ng/ml可排除肺栓塞，D-二聚体≥500ng/ml需行CTPA检查；均不满足上述三个临床项目时，D-二聚体<1000ng/ml可排除肺栓塞，D-二聚体≥1000ng/ml需行CTPA检查。该评分比传统的Wells评分结合固定的DD值(<500ng/ml)减少了更多无须行CTPA检查的疑似肺栓塞患者。Van der hulle T等[13]也证实了该评分对于所有年龄的患者都适用，使用YEARS评分时可使CTPA检查量减少48%，较使用Wells评分和固定的D-二聚体阈值(<500ng/ml)[14]增加了14%。Maggie Eddy等[15]也发现，使用该诊断策略可以将疑似肺栓塞患者的影像学检查减少42.9%。在我国也有相关研究[16]，发现使用YEARS评分可使似肺栓塞患者的CTPA检查量减少39.7%。爱尔兰学者使用该临床策略与传统的Wells评分进行了比较[17]，发现YEARS评分的阴性预测价值较Wells评分高(98%vs92.4%)，YEARS评分仅漏诊2.6%的肺栓塞患者，而Wells评分漏诊率则超过25%，YEARS评分对疑似肺栓塞患者的预测价值比Wells评分更高。

肺栓塞也是孕产妇死亡的主要原因。Van der Pol LM等[18]的研究发现，YEARS评分也能够安全地排除疑似肺栓塞的孕妇，该评分的有效性在妊娠的前三个月最高，在妊娠晚期最低，65%在妊娠早期开始研究的患者和32%在妊娠晚期开始研究的患者避免了不必要的CTPA检查，从而避免了放射暴露带来的潜在危害。这对于孕妇人群中疑似肺栓塞的诊断是一种安全有效的评估方法，但YEARS评分在孕产妇中的使用效能仍缺乏大量研究验证。

在急诊科肺栓塞也是常见疾病，快速简单地识别肺栓塞患者对降低这部分患者在急诊科室停留的时间也很重要。Van der Pol LM等另一项关于在急诊科使用YEARS评分的研究[19]发现：与AADD相比，疑似肺栓塞患者使用YEARS评分后，他们在急诊科就诊的总时间缩短，开始抗凝的时间也有提前，缩短肺栓塞患者在急诊科的就诊时间为治疗其他患者提供了更多的就诊资源，同时能够及时进行抗凝治疗也降低了肺栓塞患者的死亡风险。除荷兰以外，也有研究表明[20]在美国急诊科使用YEARS评分可提高排除临床可疑肺栓塞的有效性。

2.2 PEGeD法 PEGeD法是2019年Clive Kearon等[21]提出的一项根据临床概率调整DD值的新型临床预测方法，用于提高诊断和排除肺栓塞的效能，该研究将2017名有肺栓塞症状或者体征的患者根据Wells评分分级：0～4分为低临床概率，4.5～6分为中临床概率，6.5分及以上为高临床概率。低临床概率且DD<1000ng/ml，或中临床概率且DD<500ng/ml时可排外肺栓塞，而其余患者则需进行CTPA检查。研究结果显示，PEGeD法正确排除了更多肺栓塞患者，同时大量减少了影像学检查的数量；与YEARS法相比，PEGeD法减少了更多CTPA的检查量。我国目前有研究[22]对传统方法[14]、YEARS法和PEGeD法进行了比较，与传统方法相比PEGeD法及YEARS法均可提高诊断肺栓塞的特异度，排除更多疑似肺栓塞的患者，PEGeD法诊断疑似肺栓塞患者的价值要比YEARS法和传统的诊断方法好。该评分预测肺栓塞患者的价值目前仍需大量研究来证实。

3. PERC规则

PERC规则(Pulmonary Embolism Rule-out Criteria，肺栓塞排除标准)是2004年Kline JA[23]为了减少疑似肺栓塞患者的额外检查(D-二聚体检测)提出的一项评分规则，内容包含八项评分项目，包括年龄<50岁，脉搏<100次/分，血氧饱和度>94%，无单侧腿肿胀，无咯血，4周内无手术或外伤史，既往无深静脉血栓形成或肺栓塞，未使用口服激素；当所有因素均为阴性时，肺栓塞的概率很低，此时可避免不必要的D-二聚体、影像成像等检查。

Righini M[24]等人指出，PERC规则的有效性和安全性在肺栓塞患病率为20%的人群中受到了限制。Hugli等人[25]也在一项欧洲急诊科患者的研究中发现，PERC规则仅能确定13.2%的极低风险患者，而这部分患者中肺栓塞的患病率高达5.4%，诊断效能并没有提高，研究者认为该评分规则并不适用于欧洲急诊科。不过近年来针对PERC规则在欧洲疑似肺栓塞患者中是否有诊断价值这一问题，Penaloza A等通过对法国12个急诊科进行的大型多中心、前瞻性、观察性研究证实了其有效性[26]，他们发现在肺栓塞临床概率较低的患者中PERC规则可能会以低的假阴性率排除肺栓塞，并且可以避免大量的不必要的诊断测试，还可将急诊科的住院时间至少减少2小时。另一项针对法国14个急诊科极低风险的可疑肺栓塞患者的整群随机试验[27]也发现PERC规则在减少CTPA的检查量以及减少急诊科肺栓塞患者住院时间均有益处。还有学者将PERC规则和YEARS评分组合，对两个欧洲急诊科患者前瞻性队列[26,27]进行了事后分析[28]，发现将PERC规则和YEARS评分组合使用时可以使疑似肺栓塞患者的CTPA检查量相对减少，但减少的数量似乎接近单用YEARS评分。还有荟萃分析[29]证实了PERC规则用于早期排除肺栓塞是安全的，美国ACP指南[30]及美国急诊医师学会临床政策[31]均推荐使用PERC规则。但目前我国仍未在临床中推广使用该评分规则，其在国内的临床使用价值仍值得探讨。

4.小结

肺栓塞是一种潜在的、致命性的疾病，近年来发病率的上升与肺栓塞过度诊断[32]也存在一定关系。2018版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[33]中指出，诊断急性肺栓塞需要使用疑诊、确诊的策略，并指出可以使用传统的方法(如简化的Wells评分、修订的Geneva评分)联合DD检测对可疑肺栓塞患者进行临床评估，临床概率较高的患者应直接进行CTPA检查，而低或中度临床概率的患者仅需行DD检测。

DD阴性可安全排除肺栓塞，但其特异性较低，还会受到年龄增长的影响，AADD增加了老年人群中DD检测的特异性[34]，并且可以减少影像检查量，以减少肺栓塞的过度诊断。2019欧洲心脏病学会《急性肺栓塞诊治指南》[35]也提出可使用AADD代替固有的D-二聚体截断值。目前该截断值的有效性已经得到了国内外大量研究的验证。

对于临床概率调整的D-二聚体值来说，YEARS评分需要满足的临床标准较少，是一种更方便、简单、易使用的评分规则，其在排除疑似肺栓塞的患者以及减少不必要CTPA检查量的有效性已被国内外多数学者认可，2019年ESC指南也首次提出可使用YEARS评分作为AADD的替代方法[35]，不过该评分在我国疑似肺栓塞的孕妇人群以及急诊科疑似肺栓塞的患者中仍缺乏数据支持。PEGeD法则是2019年提出的新型诊断策略，现有的研究证实该诊断策略对疑似肺栓塞患者的预测价值及避免过度成像检查较YEARS法更好，但仍然需要更多临床数据验证其有效性。

PERC规则能避免不必要的诊断测试，但该规则并不能适用于所有患者，只能适用于通过临床判断或其他临床预测评分(如Wells评分或Geneva评分等)确定为低风险的患者，目前大样本量的研究也仅证实了其在急诊科的应用价值。PERC规则与YEARS评分、PEDeG评分的联合使用对减少肺栓塞患者过度检查、提高诊断效率是否会有更多的价值，值得在临床中进一步验证。