王彦刚基于核心病机观论治胃食管反流病经验撷英

赵悦佳 王彦刚,2 周平平 申鹏鹏 杨煜晗 马立亚

1 河北中医学院研究生院，河北石家庄 050091；2 北京中医药大学第三附属医院脾胃病科，北京 100029

胃食管反流病是胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的不适症状和/或并发症的一种疾病[1]。其主要临床症状为反流、烧心。其发病机制包括下食管括约肌的顺应性和产生腔的腔内压力降低；膈肌角的顺应性和产生的腔外压力降低；隔食管膜的完整性缺失；腹段食管与胃底组成的His 角抗反流“阀瓣”功能丧失等。西医多以药物、内镜治疗和外科手术治疗为主[2]，但其中大多存在副作用大、依赖性强、复发率高等弊端。胃食管反流病属于中医“食管瘅”“吐酸病”“嘈杂”等病证范畴，中医治疗能有效缓解患者临床症状，且复发率低。

吾师王彦刚教授从事脾胃肝胆疾病临床工作三十载，享受国务院特殊津贴，博士生导师，对于本病治疗有独特见解，笔者有幸随诊，收获颇多。王彦刚教授在治疗胃食管反流病时善用核心病机观思想，认为胃食管反流病的核心病机为郁热阴伤。并将清宣郁热、养阴护津作为胃食管反流病的核心治法。而在疾病的发展过程中又会出现湿热中阻、瘀血阻络等兼夹病机，故而针对兼证用药是治疗胃食管反流病的主要方法。临床谨守病机，精准用药，疗效显著。兹将其临床经验总结如下，以飨同道。

1 理论依据—核心病机观

《内经》有言，辨证要“审察病机，无失气宜”，治病要“谨守病机，各司其属”[3]，这句话强调了病机在疾病辨证和治疗中的重要性，抓住疾病的核心病机，就能体察疾病全貌，洞悉疾病变化，从而选择合理的治法。王彦刚教授认为，核心病机观是对疾病发生、发展总的看法和根本观点，其反映了疾病发展过程中的基本矛盾及未来可能发展的趋势，是对疾病的根本认识，是确定治则、治法和方药的总依据[4]。而在疾病发展过程中，可能会出现不同于核心病机的兼夹病机，这些病机可能在不同阶段表现得比较突出，可称之为“主要病机”。这些病机可能上升为疾病发展过程中的某一阶段的“主要矛盾”，需引起重视。因此，王彦刚教授指出在治疗胃食管反流病时，应紧紧围绕郁热阴伤这一核心病机，以清宣郁热、养阴护津为核心治法，解决核心矛盾；针对兼夹病机用药为主要治法，解决某一特定时期的主要矛盾。

2 核心病机—郁热阴伤

2.1 肝胃郁热阴伤

肝主疏泄，促进和协调脾胃气机之升降，该类患者多因情志失调，导致肝气郁结，失于疏泄，致使胃气壅滞，失于和降气逆于上[5]。朱丹溪有言：“气有余便是火。”[6]气本属阳，郁滞日久，导致气郁化火。又根据刘完素“五志过极，皆能生火”的理论，患者情志不畅，可生郁火，且七情交织首伤肝脏，这两种情况共同导致木郁化火。而胃本属阳土，为多气多血之腑，易受火热所扰，且五行肝木克土，更易使肝火横逆上灼于胃，最终造成肝胃郁热。根据《黄帝内经素问·至真要大论》“诸逆冲上，皆属于火”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”[7]的理论，患者可出现烧心、反酸的典型症状。随着病情的进展，郁热耗伤肝胃阴血，导致肝胃阴伤、阴虚火旺、虚热由生，更加重郁热程度。虚热煎灼，患者可出现胸骨后、胃脘部的灼烧感与隐痛，虚火上炎咽喉，则出现咽部不适之症。郁热与阴伤此二者互相助长，互为因果，病性属虚实夹杂，病位在胃，涉及肝脏。此类患者反酸、烧心严重程度往往与情志变化密切相关，且常伴有咽堵、咽干、咽痒等咽部不适，胸骨后灼痛感，胃脘嘈杂、隐痛，胸胁隐痛或胀满，嗳气，口干等症状。患者舌红或暗红或紫红，舌中间有裂纹，苔薄黄、或舌中剥脱少苔，脉弦细数。

2.2 肺胃郁热阴伤

胃主和降，肺主肃降，所以在气机的升降方面，二者密切相关。肺与大肠相表里，肺气的肃降功能与大肠的传导功能息息相关，而大肠的传导功能又影响着胃的降浊功能[8]，《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”肺气清肃下行，气机调畅，能够促进大肠传导糟粕，使腑气得通，胃气得降[9]；同时胃和大肠又是肺气肃降下行的通道。若肺失肃降，中焦气机郁滞，腑气不通，糟粕无以传导，化生肠热，胃肠相连，胃中郁热由生；如果胃失于和降，势必也会影响肺气的肃降功能，从而导致浊气不降，郁而不畅。正如《四圣心源》曰：“胃逆则肺金不降，浊气郁塞而不纳。”[10]二者相互影响，导致气机郁滞、气逆而上。肺胃气机不畅，邪热无以宣肃而郁于肺胃，日久耗伤阴津，最终造成肺胃郁热阴伤，其病位在胃，涉及肺。王彦刚教授认为：“咽喉为肺胃之门户”，故此类患者在烧心、反酸的同时常伴有较明显的咽部症状：咽痛、咽辣、干咳无痰、声音嘶哑、口咽干燥；亦有胸骨后灼烧感，胃部嘈杂，饥不欲食，形体消瘦等阴虚之症；患者舌红少苔，中有裂纹；脉细数。

3 核心治法—清宣郁热，养阴护津

3.1 清宣肝胃郁热，养护肝胃阴津

王彦刚教授在此将治法分为治郁热与制郁热两种，二者相辅相成。肝胃郁热区别于一般的实热，其性质虽为阳热但其本质却为气郁所致，故其治法不能予以单纯清热，而应以宣发为主，兼以清热。正如《内经》云：“木郁达之，火郁发之。”使肝气得宣则郁热自除，以上便为治郁热之法。而制郁热便是养护肝胃阴津以制约郁热，《临证医案指南》云：“胃喜润而恶燥……阳明阳土，得阴自安”，郁热伤及肝胃阴津，虚热内生，治法应养阴护津，滋润中焦阳土，阴津复则可制郁热，且虚热自除，脾胃功能得复。

王彦刚教授认为在养护阴津时不应选择性味滋腻的药物如熟地黄、首乌之类，此类药物滋腻滞脾，不但不能养胃生津，反会影响脾运，助长湿邪[11]。故方选丹栀逍遥散合益胃汤加减，方中柴胡疏肝气而调肝用，功在解表、升阳、疏肝，主入肝胆二经[12]，可宣发肝胃郁热。白芍、当归养阴液以补肝体，白芍味酸性寒，入足厥阴、太阴经，能够养血平肝，和中缓急[13]，其功全在平肝，肝平则不克脾胃；当归甘温质润，善养肝血，为补血之圣药。茯苓、白术益气健脾，培土以防木乘，茯苓主入足太阴脾经，补益中焦脾土；白术甘、苦、温，李杲称其“去诸经中湿而理脾胃”，去湿气而健脾气[14]；炙甘草甘平补益，能缓能急，与白芍相配能酸甘化阴，又为药中之“国老”，起到了调和诸药的作用。薄荷清轻发散，能疏达肝气以助柴胡宣郁热。丹皮能凉肝血解郁热；栀子性味苦寒，专泻肝中之火。细生地、麦冬能养阴清热、生津润燥，为甘凉益胃之佳品[15]；配伍北沙参、玉竹，加强生地、麦冬养阴益胃之功。丹栀逍遥散合益胃汤加减共奏清宣肝胃郁热，养护肝胃阴津之力。

3.2 清宣肺胃郁热，养护肺胃阴津

王彦刚教授认为郁热为阳邪，其性炎上，故应宣肺给邪以出路。且“咽喉为肺胃之门户”，肺胃郁热循经上犯咽喉，引起咽部不适，在治疗时应加入清利咽喉之品；养阴注意重在滋养胃阴，胃阴充足，肺津方有所滋。

王彦刚教授认为选药应以甘寒为主，切忌选用苦寒之药，造成苦寒伤阴[16]，方选栀子豉汤合沙参麦冬汤加减，栀子凉润，既能上入心胸清透郁热以除烦，又能引火下行以除热[17]；豆豉俱轻，既宣泄肺中郁热，又能开壅散满而和胃；另加入杏仁、紫菀、桔梗、荆芥、防风宣散透表之药，意在增强宣肺力度，给邪以出路；麦冬能复肺胃阴津，有甘寒养阴、清热润燥之功；玉竹甘润能养肺阴，微寒能清肺热；天花粉润肺止渴、清热生津[18]，《本草择要纲目》云：“（天花粉）解烦渴，行津液，心中枯涸者，非此不能除。”桑叶功善散风热而泄肺热，且其质润能润肺生津，宣而不燥；胃液既耗，脾的运化必受影响，故佐以生扁豆健脾胃而助运化；另在胃阴渐复的过程中，会时有胃气阻滞，此时可加入理气药与消食药如香橼、佛手、山楂、神曲予以调节助运；辅以冬凌草、射干等利咽之品，缓解咽部不适，守护肺胃之门户。现代药理学研究显示：冬凌草提取物中的成分具有解毒利咽功能，对咽喉疾病有较好的改善作用[19]。栀子豉汤合沙参麦冬汤加减共奏清宣肺胃郁热、养护肺胃阴津之功。

4 主要治法—针对兼夹病机用药

4.1 兼湿热中阻

脾为运化水湿的关键脏腑，但易为湿困。若内有郁热，造成脾虚，脾胃不运则水湿内生[20]，水湿复又伤脾，正如《素问·至真至要大论》所言：“诸湿肿满，皆属于脾。”[21]此时郁热阴伤加水湿，湿热阻滞中焦，发为本病。此类患者多见烧心、反酸、口干口苦、纳呆恶心、咽喉肿痛、大便不畅，舌红苔黄腻，脉滑数。王彦刚教授认为此证病情复杂，应注意清利湿热而不伤阴液，应以淡渗利湿为法，多选用茯苓、薏苡仁、滑石、芦根、竹叶等甘淡、性寒之药，甘则能补，淡则能渗，药性平和，祛邪而不伤阴液。此时忌用苦寒燥湿药如黄芩、黄连、黄柏，亦不可用苍术之类苦燥药，一则苦燥伤阴，再则苦寒败胃[22]，正如《临证指南医案》云：“治湿不用燥热之品，皆以芳香、淡渗之药，疏肺气，和膀胱，此为良法。”

4.2 兼瘀血阻滞

郁热毒邪，耗伤阴液，导致脉道津液不足，造成血行涩滞。正如周学海所说“血犹舟也，津液者水也”“津液被火灼竭，则血行愈滞”[23]。同时瘀血可致气机升降失常，津液输布障碍，加重阴伤津亏程度。此类患者多伴有胃部刺痛，连及后背，又因血属阴分，故见暮而加重[24]。舌暗红或紫暗，脉多弦涩。王彦刚教授认为在活血化瘀的同时应顾护阴液，不宜用辛燥伤阴之药。清代《医林改错》中的血府逐瘀汤是活血化瘀的代表性方剂[25]，王彦刚教授善用此方治疗瘀血停滞中焦之证，桃仁味苦通泄、红花温通辛散，合用能活血祛瘀，共为君药。臣药：当归、川芎、赤芍、生地为理血名方四物汤之组成，可补血和血，调益荣卫，值得一提的是生地凉血清热，合当归养血润燥，祛瘀同时顾护阴液；牛膝活血通经，引瘀血下行。君臣相配，活血祛瘀而不伤阴血。佐以柴胡疏发肝气宣郁热；桔梗、枳壳一升一降调畅气机。若患者疼痛剧烈可加入延胡索、白芷、苏木活血行气止痛。

5 验案举隅

患者，男，30 岁，2019 年11 月18 日初诊于河北中医学院第一附属医院王彦刚教授门诊。主诉：间断反酸、烧心两年余，加重1 个月。行电子胃镜检查示：①反流性食管炎；②贲门炎；③慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；病理活检示：慢性非萎缩性胃炎；黏膜慢性胃炎。现主证：反酸烧心伴咽部灼烧感，嗳气，饥饿后胃脘不适，口燥咽干。纳可，寐欠（易醒）。大便一日一行，质偏干。舌暗红，少苔，有小裂纹。西医诊断：①反流性食管炎；②慢性糜烂性胃炎。中医诊断：吐酸病。证型：肝胃郁热阴伤。治法：清宣郁热，养阴护津。方药：柴胡12 g、枳实15 g、厚朴9 g、香橼15 g、佛手15 g、白芍10 g、当归15 g、元胡15 g、白芷10 g、浙贝母12 g、海螵蛸12 g、冬凌草15 g、射干10 g、生石膏30 g、瓦楞粉30 g、木蝴蝶6 g、生牡蛎20 g、茯苓30 g、白术10 g、焦槟榔10 g、焦神曲10 g、牡丹皮10 g、栀子10 g、淡豆豉9 g、陈皮9 g、竹茹10 g、清半夏9 g、芦根30 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，取汁400 ml，早晚温服。

二诊（2019 年11 月25 日）：患者无反酸烧心，嗳气频率明显减少，饥饿后不适症状好转。舌暗红，上有小裂纹，苔剥脱。上方去白芷加青皮9 g、苏梗9 g。剂量用法同上。

三诊（2019 年12 月1 日）：患者无明显不适但舌仍少苔，二诊方去苏梗加生地30 g、麦冬15 g、北沙参30 g、玉竹15 g。剂量用法同上。

按语：本案患者为中年男性，平日工作压力大，情志不畅，肝气郁结，郁而化火横逆犯胃，造成肝胃郁热，“诸呕吐酸，皆属于热”，故患者出现反酸、烧心、嗳气；郁热化火，火曰炎上，上灼咽喉，造成咽部灼烧感；病情迁延不愈，日久造成郁热阴伤，津液不能上乘，则出现口干、咽干、大便干。故于组方时以柴胡、枳实、厚朴、香橼、佛手疏肝理气、宣发肝胃郁热；应用生石膏、栀子、牡丹皮、淡豆豉清热凉血除烦；芦根养阴清热生津；瓦楞粉、生牡蛎、浙贝母、海螵蛸清热制酸止痛；射干、冬凌草、木蝴蝶清利咽喉；半夏、陈皮、竹茹理气和胃降逆；白芍、当归柔肝敛阴养血；茯苓、白术培土固本；焦槟榔、焦神曲消食理气；元胡、白芷祛瘀止痛。诸药合用，体现了清宣郁热、养阴护津的核心治法。二诊患者仍有嗳气症状，故加入青皮、苏梗以加重疏肝力度，三诊患者郁热日久显露阴伤之象，故加入生地、麦冬等养阴之品，且重用生地与北沙参以补充亡失之阴液，制约郁热。王彦刚教授在郁热与阴伤并存的情况下选择先清郁热，后养阴津，先驱邪再扶正，达到了“驱邪不伤正，扶正而不留邪”的效果。后根据主方随证加减治疗3 个月，患者诸症状好转，胃镜复查食管黏膜破溃愈合。

综上所述，王彦刚教授认为胃食管反流病的核心病机为郁热阴伤，同时根据病位，又分为肝胃郁热阴伤、肺胃郁热阴伤，此病机一直贯穿疾病发生发展的始终，成为临床遣方用药的总依据。并在临证的同时，将清宣郁热、养阴护津作为治疗胃食管反流病的核心治法，针对兼夹病机的治疗作为胃食管反流病的主要治法，临床收获了良好的疗效。