按动推拿流派手法治疗筋伤的经验特色

智照林 李 兵 王 钲 周小波 王友仁 师瑞华

北京按摩医院推拿科，北京 100035

北京按摩医院建于1958 年，按动疗法形成于此时期。经第一代代表张震，第二代代表王友仁、师瑞华等推拿专家们几十年的不断临床实践、总结和验证，在继承推拿前辈经验的基础上结合中西医理论形成了“按中有动、动中有按、动静结合、医患配合”以按动手法为特征的推拿流派——按动推拿流派。该流派在治疗筋伤手法上具有鲜明的学术特色，疗效显著[1-2]。2019 年按动疗法编入国家卫生健康委员会“十三五”规划教材、全国高等中医药院校研究生教材——《推拿流派研究》[3]、2021 年中医推拿按动疗法纳入北京市第五批市级非物质文化遗产代表性项目名录（京政发〔2021〕28 号）。对按动推拿流派的发展起到了积极推动作用。按动疗法注重手法：意、气、力，松、顺、正；按动结合，平衡阴阳；医患配合，按动协调。这是按动疗法取得临床显著疗效的关键，对患者康复具有至关重要的作用，现总结如下：

1 手法特色

按动疗法是在中医基础理论指导下，通过医患互动的形式，医者运用按、压、点、揉、推、拨等手法作用在患者特定部位（痛点、反应点、穴位、经络等）上并嘱其做主动或被动的肢体关节运动或呼吸运动，边“按”边“动”，边“动”边“按”，动静结合，达到消除病痛，恢复功能之目的[1-3]。

1.1 意、气、力，松、顺、正

按动推拿流派手法临证强调“意、气、力”“松、顺、正”。

1.1.1 意、气、力

“意”即意念。是诊疗疾病的思路、方案及方法，是医者对疾病的病因、病机的准确判断，审因论治，对症治疗，抓住疾病关键，寻找准确的穴位、痛点等病变部位，确定治疗原则及方法。“气”是万物之原本、万物构成的基本要素。在人体，则形气神融为一体，通过脏腑功能活动体现出来，人体之气的运动失调、虚实之变是疾病病机之根本，疾病的治疗便是针对这一疾病的本质变化，以调而平之。按动手法作用于人体是以“得气”“行气”为法，调整激发经络之气，疏通经络，畅通气血，调整脏腑功能，从而达到治疗目的。“力”即功力。是柔和、均匀、持久、有力的融合，以达深透之效，才能做到“手随心转”“心明手巧”以取得良好的疗效[4-5]。

1.1.2 松、顺、正

“松”即放松、松弛、松解之意。按动疗法，动静结合，可改善损伤组织的微循环，促进损伤组织的修复，促进因紧张而引起的血肿、水肿的吸收，促进因代谢产物过度沉积导致的纤维化、钙化的排泄与吸收，对软组织有粘连者，可明显松解粘连，舒筋通络，使紧张痉挛的肌肉放松，气血得以畅通，松则通，通则不痛。“顺”，即顺畅、通顺、理顺调整筋骨之意。当肌筋发生病变时，通常表现为移位、剥离等，即筋出槽，临床表现为局部疼痛、功能障碍。其病理机制主要是肌筋的过度扭转和牵拉，或关节错缝导致筋出槽。按动疗法，采用理筋和按动手法，调整关节紊乱即骨错缝，理顺肌纤维，达到“筋归槽，骨合缝”状态。“正”，即正骨，有整复、调整、纠正之意。正常人体骨与骨连接位置居中、互相吻合。当人体外感风寒湿邪、跌扑闪挫，内因为肝脾肾亏虚时，发生病变。其主要临床体征是骨性标志移位等异常改变，表现为活动障碍伴疼痛。按动疗法治疗时，根据具体病情运用关节按动微调法或关节扳动法，纠正关节紊乱，达到“骨正筋舒、筋骨合和”的内外平衡状态，消除病痛[6-8]。

1.2 按动结合，平衡阴阳

按动疗法中的“按法”分静压类和动压类手法。静压类手法包括肘按、掌按、指按等，强调“按中有寻，寻中有按”，寻找到反应点或筋结病灶点后，追求角度刺激，通过按动结合的方式，既精准定位，加强刺激深度，又激发并加速经络之气运行，调整脏腑功能，恢复筋骨平衡状态；动压类手法包括理筋、捏、提、捻等，“动法”需从2 个层面理解：（1）从医者层面分析，其操作时根据经络、经筋的走行进行调整；同时根据病灶的层次调整手法，包括调整手法的力度、角度、方向、深度，以及改变患者体位、肢体位置等，即“动中寻病灶”，使手法更直接、更具针对性地直达病灶，以提高疗效。（2）从患者层面，“动法”包括主动运动和被动运动。主动运动是指医者嘱患者作主动肢体运动或呼吸运动；被动运动是指医者活动患者肢体，以达到促进经气运行，筋骨平衡[1-2]。

按动疗法将按、压、点等相对静止的手法与屈伸、旋转、扳动、呼吸等相对运动的方法有机地结合在一起，按法与动法相结合，体现了中医“动以应阳，静以潜阴”的治疗理念，形成按动结合，动静结合的复合手法。关于按动结合手法治疗疾病，如《素问·异法方宜论》：“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众。其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻。”“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”这说明在治疗“痿厥寒热”等病症时，可以应用导引与按蹻相结合进行治疗，导引的主要特点就是肢体运动、呼吸运动等，因此，在治疗某些疾病时，需要“按蹻”与“运动”结合。而且“按与动”相结合的复合手法治疗疾病的效果明显优于单纯的“按、压、点”等静止类手法。按动疗法是以局部病变为中心疗效显著的治疗手法[1,9]。其手法分为局部按动法与远端按动法。

1.2.1 局部按动法

用于局部病变。医者按压在患者局部病变位置上并让患者做主动或被动关节运动或呼吸运动，边“按”边“动”，边“动”边“按”，达到骨正筋舒、解痉止痛、松解粘连、恢复功能等功效。局部按动法主要是针对“筋出槽”和“骨错缝”的调整治疗。

1.2.1.1 调整“筋出槽”医者按压在患者病变局部并让其做主动或被动关节缓慢运动，利用关节的开合作用使筋归槽[9-10]。如，治疗膝骨关节炎。若膝关节前面、内外侧、后面疼痛，则分别按压在双侧膝眼、阴谷、委阳、委中穴并缓慢活动膝关节，边“按”边“动”、边“动”边“按”。手法要求平稳准确，关节活动宜缓慢。以达到“顺筋归位，修复损伤”之目的[10]。

《医宗金鉴》：“按之经络以通郁闭之气。”《素问·调经论篇》：“按之则气足以温之，故快然而不痛。”《吕氏春秋·尽数》曰：“流水不腐户枢不蠹，动也，形气亦然。”《素问·生气通天论》中以“阴平阳秘”来说明阴阳在对立制约和消长中取得的动态平衡。阳主动，阴主静，按压手法主静属阴，运动关节手法主动属阳，按动手法，动静结合，以调整阴阳动态平衡，消除病痛。现代研究发现，机体软组织感受器对相同作用力量、频率、节律的刺激开始感应最强，但随着时间推移，机体感受器对此刺激的感应就会降低并逐渐适应，而局部按动法，自然均匀变化的作用力量，使机体的感受器始终处于不同的刺激以避免产生适应，增强神经中枢对疼痛感的抑制，使脑产生并释放更多的各种激素、脑啡肽以达到镇痛作用；局部按动法可更好地改善微循环促进局部水肿、渗出液的吸收，防止关节软组织粘连导致关节活动的异常，改善机体功能[1,11-13]。

1.2.1.2 调整“骨错缝”即关节整复法其整复法分：关节按动微调法、关节扳动法。适用于骨关节紊乱（错缝）症。

《伤科补要》：“若骨缝叠出，俯仰不能，疼痛难忍，腰筋僵硬。”说明“筋出槽，骨错缝”是脊柱相关疾病的关键病机。现代医学认为，人体关节的稳定性需关节的动静力平衡。动力性平衡是指外源性稳定结构力学平衡，主要因素有肌肉系统及脊椎关节突关节；静力性平衡是指内源性稳定结构力学平衡，主要因素是骨骼、椎体、椎间盘、关节囊及与之连接的韧带。局部按动法通过关节按动微调法或扳动法，纠正“筋出槽，骨错缝”，恢复“骨正筋舒，气血以流”的筋骨平衡状态，使关节、脊柱内外平衡，消除关节、脊柱相关疾病[14-20]。

①关节按动微调法。包括脊柱按动微调法和四肢关节按动微调法。其强调的是治疗作用点的精准性，以最轻的力度、最小的脊柱或四肢关节运动幅度及关节操作来消除神经根、脊髓、血管等软组织受到的压迫，降低对相邻关节的不必要干扰，避免损伤正常的组织。其手法宜缓慢、按动协调，可控性强、安全显效，大大降低了传统扳动手法治疗时意外的发生所带来的组织损伤。该法适用于所有关节紊乱即骨错缝的调整，尤其适用于脊柱增生退变严重、年老体衰及对脊柱扳动法存在紧张恐惧心理的患者[21-23]。如，治疗颈椎病。若颈椎棘突向左侧偏歪伴压痛及结节条索，予以“颈椎按动微调法”。患者坐位，医者位于其后方，嘱患者颈部前屈，至应力点达到患椎位置，向左侧旋转至最大限度，医者以右手拇指按于偏歪棘突左侧，左手掌按于右拇指之上助力，手掌及拇指同时用力向右侧推按并嘱患者颈部向右侧缓慢转动。其内涵是：患椎处于静止状态，其余椎体产生向左侧旋转的力以纠正颈椎关节紊乱。再如，治疗腰椎间盘突出症。予“腰椎按动微调法”，其手法操作及内涵与“颈椎按动微调法”相同。但需要医者双拇指同时顶在偏歪棘突患侧，以增加推顶力量，同时嘱患者腰部向健侧缓慢旋转至最大限度，腰部再缓慢后伸，以纠正腰椎关节紊乱[1,9-10]。

②关节扳动法：临证中，当应用关节按动微调法后，关节紊乱症依然存在时，排除扳动法禁忌证，可运用关节扳动法，以提高疗效。从而达到“筋归槽，骨合缝”，使脊柱关节紊乱症得以消除[24-28]。

1.2.2 远端按动法

根据《灵枢·海论》：“夫十二经脉者，内属于府藏，外络于肢节。”经络学“经脉所通，主治所及”的理论。通过局部病变对应的经络、经筋循行路径或肌肉起止点选取远端经穴或部位进行点按、提拿等手法并嘱患者做病变局部的肢体关节活动。主要针对局部病变急性期肿痛症状较重伴活动功能障碍而局部无法进行推拿及缓解康复期的治疗。如，治疗颈部患者。曲池配阳溪穴，进行按压，同时嘱患者颈部作缓慢的主动屈伸旋转运动。以达平衡整体、增强疗效的作用。

现代研究表明，从经脉循行路径分析，经络与脑部有紧密的联系，应用推拿手法刺激经穴能明显降低机体对疼痛刺激的反应，手法刺激产生的效应与病痛感在脑内进行相互作用，手法刺激冲动对病痛觉冲动产生抑制，以达到镇痛作用[1,9]。

1.3 医患配合，按动协调

按动疗法是从手法技术的角度强调治疗疾病时医患需要默契配合。临证时，医者运用对证手法作用于患者相应部位（痛点、穴位、经络、肌肉起止点等）并让其做主动或被动肢体关节活动，使患者参与到整个治疗过程中，根据患者的治疗感受和主观能动性适时调整治疗手法的力度、角度、方向及作用点，使医者手法之力与患者肢体关节运动之力融合在一起，手法治疗之力则更为深透。例如，行“颈椎按动微调法”时，医者根据患椎的具体位置，嘱患者颈部前屈一定角度，将发力作用点吸定在患椎棘突偏歪一侧，医者一手拇指抵住棘突偏歪一侧，另一手掌按于拇指上以助力，嘱患者颈椎先转至患侧最大限度，然后颈椎再向健侧缓慢旋转，此时医者拇指随颈椎旋转而逐渐向健侧加力，待颈椎向健侧缓慢旋转到最大限度且拇指加力最大时顺势发力向颈部健侧推按。临床中根据患者体质强弱胖瘦来确定力度的大小，本着用力“均匀、柔和、持久、有力、深透”的原则，医患默契配合，可更好地调整“筋出槽，骨错缝”以提高临床治疗效果。按动疗法不同于医者单纯施术、患者单纯受术的静态手法治疗模式，是以“动以应阳，静以潜阴”为理念，形成了按动结合、动作协调一致的动静结合手法特色，并贯穿在整个治疗之中，使内在与外在的治疗力很好地凝聚在一起，达到治疗作用[1,9]。例如膝骨关节炎的按动法，医者以手拇指按压痛点与膝关节屈伸运动相配合，按压与屈伸，动作要协调均匀，节律一致，将按压力与屈伸力相结合，形成内外合力，两力叠加，产生酸胀感，激发局部的经气，促进气血运行，从而达到舒筋止痛，恢复功能的疗效。

2 病案举隅

2.1 颈椎病

患者，女，61 岁，2017 年2 月3 日初诊。主诉“颈肩背疼痛伴右上肢放射性痛反复4 年加重2 周”。现病史：患者于4 年前无明显诱因致颈肩背疼痛伴右上肢放射性痛及颈活动障碍。患者到某医院诊治，磁共振成像提示“颈椎病”，给予中西药物、推拿治疗，但疗效欠佳。此后上述症状每遇气候变化及劳累则加重。近2 周因劳累症状加重，未经任何治疗，症状未缓解。今来北京按摩医院推拿科就诊。刻下症：颈肩背僵痛，右侧为重，伴右上肢后侧麻痛至手指，偶发头晕，走路踩棉感。既往史：体健。专科检查：颈椎曲度变直伴右侧弯，C3-7右侧弯伴棘间及双侧椎旁压痛，右侧明显；右侧冈上肌、冈下肌、肩胛骨内侧缘压痛，T1-7棘上及双侧椎旁压痛，右侧明显；颈椎活动受限。臂丛神经牵拉试验左（-）、右（+），旋颈试验（+），右侧肱二头肌腱反射亢进，右手肌力稍下降，霍夫曼征左（-）右（+）。视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分：6 分。数字X 线摄影（digital radiography，DR）：颈椎序列呈轻度“C”侧弯，椎体轻度左旋，生理曲度反弓。C5-6椎体后缘连续性差，C5-7椎间隙明显变窄，C2-7椎体边缘及椎后关节骨质增生，C4-7双侧钩椎关节明显增生，C2-7双侧椎间孔变窄。CT：双侧寰枢关节欠均匀，C2-7椎间盘向后突出，硬膜囊受压。诊断：颈椎病。2017 年2 月4 日，收住院治疗。

治疗方法：按动疗法结合常规推拿为主治疗。2 次/d，20 min/次，共30 次。

复诊（2017 年2 月20 日）：治疗后症状体征明显改善，颈椎活动基本正常，能参加正常活动。VAS 评分：1 分。续用上法治疗，以巩固疗效。2017 年2 月23 日出院。随访2 周，病情稳定。

按语：通过临床症状、体征及影像检查，该患者为混合型颈椎病（神经根型、椎动脉型、脊髓型），且颈椎增生退变较重。故，运用安全显效的“颈椎按动微调法”以整复“骨错缝”是治疗本病的关键，避免应用“颈椎扳动法”可能产生的医疗风险。手法治疗：常规推拿：在颈两侧、背部督脉及膀胱经行拨揉、滚等手法；点按揉颈背部压痛点、风池、颈根穴（斜方肌前缘，平第7 颈椎棘突）、肩中俞、肩外俞等穴；指拨臂丛神经干。按动疗法：（1）局部按动法。①调整“骨错缝”，应用颈椎按动微调法。嘱患者患者头颈部前屈，将应力点达到C3-7患椎的位置，向右旋转至最大限度，医者用左拇指按于偏歪的C3-7棘突右侧，右手掌按于左拇指之上助力，手掌及拇指同时用力向左侧推按并嘱患者头颈部向左侧缓慢转动。其内涵是患椎处于静止状态，其余椎体产生向右侧旋转的力以纠正颈椎关节紊乱即“筋归槽，骨合缝”。②调整“筋出槽”，在颈部侧、后方的肌筋分别作颈部侧屈、前屈后伸并同时推按的颈椎关节缓慢活动。利用关节的开合作用使“筋归槽”，以达“顺筋归位，修复损伤”之目的。（2）远端按动法。曲池配阳溪穴进行按压，同时嘱患者颈部做缓慢的主动屈伸旋转运动。此为经络学“经脉所通，主治所及”之意。以达平衡整体、增强疗效的作用。

2.2 腰椎间盘突出症

患者，男，58 岁，2017 年2 月28 日初诊。主诉“腰臀疼痛伴双下肢麻木冷痛反复3 年加重2 个月”。现病史：患者于3 年前因劳累致腰臀疼痛伴双下肢麻木冷痛，腰部活动受限。自予“麝香壮骨膏”外敷，症状缓解。此后症状时轻时重。每遇气候变化及劳累则症状加重。近2 个月来，因劳累症状加重，未经任何治疗，症状未缓解。今来北京按摩医院推拿科就诊。刻下症：腰臀部疼痛伴双下肢后外侧麻木冷痛，久行后加重，右侧较重，腰部活动受限。既往史：体健。专科检查：腰椎曲度变直，序列向右偏。L3-S1棘上、棘间及双侧椎旁压痛，L4-5、L5-S1棘间及右侧椎旁叩击痛，伴右下肢后外侧放射痛至足踝，双侧臀部外缘压痛，腰椎活动受限，双侧直腿抬高试验（+），屈颈试验（+），“4”字试验双侧（-）。梨状肌紧张试验双侧（-），巴宾斯基征（-）。VAS 评分：7 分，日本骨科协会评估治疗（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分：14 分。CT：腰椎序列向右偏，生理曲度直，L4-5椎间盘膨出，L5-S1椎间盘突出，双侧椎间孔填塞、神经根受压，椎管明显狭窄。诊断：腰椎间盘突出症。2017 年2 月28 日，收住院治疗。

治疗方法：按动疗法结合常规推拿为主治疗。2 次/d，20 min/次，共30 次。

复诊（2017 年3 月16 日）：腰腿痛及相关症状明显改善，直腿抬高试验（-），基本恢复正常活动。VAS评分：2 分，JOA 评分：25 分。续用上法治疗，以巩固疗效。2017 年3 月20 日出院。随访2 周，病情稳定。

按语：该患者腰椎退变较重，椎管明显狭窄等，应用安全显效的“腰椎按动微调法”以纠正腰椎关节紊乱。手法治疗：常规推拿。按揉气海、关元、肝俞、肾俞等穴以缓解腰部疼痛；按揉理顺臀上皮神经路线和梨状肌投影处的酸痛点以缓解臀部疼痛和双下肢后外侧麻痛症状；擦搓肾俞、腰阳关等穴进一步减轻腰部疼痛症状；点按气冲、殷门等穴缓解双下肢自觉发冷症状。按动疗法。（1）局部按动法。①调整“骨错缝”，腰椎按动微调法的手法操作及内涵同“颈椎按动微调法”，以达“筋归槽，骨合缝”之目的。②调整“筋出槽”，患者健侧卧或坐位。医者拇指按压在患者腰部或髂嵴上缘的痛点上并嘱患者做侧卧位患侧屈膝屈髋或坐位腰部屈伸旋转的缓慢运动，同时医者拇指在痛点上顺肌纤维作小幅度的拨按，以达“顺筋归位，修复损伤”。（2）远端按动法。对于腰痛较重局部无法手法操作及缓解期遗留症状。点按患侧承山或委中穴，使其产生胀痛感后，嘱其腰部做左右缓慢运动，以缓解症状。同是“经脉所通，主治所及”之意。

3 结语

按动疗法是北京按摩医院几代人经六十余年不断探索、实践、总结和验证而形成的以按动相结合的特色手法。其手法强调意、气、力，松、顺、正；按动结合，平衡阴阳；医患配合，按动协调。体现了《素问·异法方宜论》：“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”及中医“动以应阳，静以潜阴”的临床治疗理念。按动疗法不同于静态手法治疗模式，是按法与动法相结合，动作协调一致的动静结合手法，并贯穿在整个治疗之中，使内在与外在的治疗力很好地凝聚在一起，大大提高了临床疗效。目前已完成了多项临床科研，验证了其临床疗效显著、安全可靠，值得临床推广。