雷根平教授运用对药和角药治疗食管癌的经验

张瑞清 赵唯含 雷根平 董 盛

1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院消化科，陕西咸阳 712000；3.陕西中医药大学附属医院肾病科，陕西咸阳 712000

食管癌是原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤。食管癌是全球第八大常见癌症，也是第六大癌症相关死亡原因，已成为威胁人们健康的重要疾病[1-5]。食管癌临床表现多样，早期症状主要表现为胸骨后不适、轻度哽咽感等；中晚期主要表现为进行性吞咽困难、食物反流，少数可有声音嘶哑、咳嗽、疼痛等转移或压迫症状。我国食管鳞癌最常见，大约占所有食管癌的90%，腺癌仅占所有类型食管癌的8%[6]。目前，食管癌的西医治疗主要包括放疗、化疗、单独手术切除或联合策略，但经常伴随许多副作用。对于中晚期食管癌患者，中医药在减轻患者痛苦、提高生活质量、延长生存期方面有着至关重要的作用[7]。雷根平教授是陕西省名中医，对食管癌的治疗有其独特见解。笔者有幸跟诊雷教授，获益良多，将其运用对药和角药治疗食管癌的临证经验总结如下，以飨同道。

1 雷教授从虚实相因角度认识食管癌

本病属中医的“噎嗝”病范畴。食管癌病因不外乎虚实二因。所谓虚实相因性，就是指食管癌的虚实病机互为因果，循环往复。食管癌病位在食管，但与脾、肝、肾、气血津液密切相关。这种相因性的虚实病机具有自己的特点：①虚虚实实，互为因果：食管癌化疗后患者正气损伤，气血阴阳受损，继而出现痰浊内蕴、气滞血瘀、热毒蕴结等实证表现；而这些实证的存在加重了患者正气的损伤，继而出现如脾气亏虚、气阴两虚、阴阳两虚等虚证。②存在特殊的中间环节：痰湿、瘀血、癌毒等毒邪的存在是维系虚实病机的中间环节；这些毒邪既是正虚导致的结果，又是邪实产生的原因。③阶段性：食管癌的虚实病机同时存在于整个病情发展的全过程，不同阶段治法、用药亦不同。

2 食管癌的临床辨证论治

3 雷教授治疗食管癌常用对药和角药

对药也称药对，由两味药配伍组成，是单味药演化为方剂的桥梁，是中药复方的最基本单位[12]。角药是将三味中药联合配伍而成，相辅相成，互相制约，形成“互成犄角”之势[13]。雷教授以中药四气五味、升降浮沉、性味归经等药性理论为基础配伍治疗食管癌，药简力宏。现将常用对药、角药总结如下：

3.1 三棱、莪术——辛散苦坚以通噎消瘀

《医学衷中参西录》所云：“三棱气味俱淡，微有辛意；莪术味微苦，气微香，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀血之要药。”有破血逐瘀、消癥止痛、行气散积之功。现代药理学研究表明，三棱、莪术均具有抗肿瘤、抗血小板聚集、抗血栓、调血脂等多种药理学作用[14-15]。

三棱与莪术相须配伍，是雷教授治疗食管癌化疗后瘀血内结证之常用对药，症见肢体麻木、瘀血经闭、肌肤甲错等。明代徐灵台说“噎膈之证必有瘀血，阻隔胃气。治以三棱、莪术相须为用，三棱、莪术均可破血消积，软坚散结，三棱长于破血中之气，莪术善破气中之血”。雷教授常将两者相须为用，以增强破血消积、软坚散结之效。常用剂量：三棱10～30 g、莪术10～30 g。

3.2 全蝎、蜈蚣——辛温并用以攻毒镇痉

全蝎性味辛平有毒，入肝经，偏于息风止痉。蜈蚣，辛，温，入肝经，性善走窜，通达内外，长于搜风通络。蜈蚣有多棘蜈蚣和少棘蜈蚣，两种蜈蚣均具有较强的抗肿瘤作用，无论体内和体外试验，多棘蜈蚣均有优于少棘蜈蚣的趋势[16]。

全蝎与蜈蚣相使配伍，是雷教授治疗食管癌化疗后热毒内蕴证之常用虫类药对药，症见局部肢体麻木、风湿疼痛、关节屈伸不利等。雷教授认为全蝎味辛，蜈蚣性温，辛温并用，以毒攻毒，引药至病所。一是全蝎、蜈蚣多具有毒性，取其破积消癥、搜风剔络之意；二是全蝎、蜈蚣多为血肉有情之品，性喜攻逐走窜，取其通达经络之用；三是虫类全蝎、蜈蚣多与人类体质相似，尤易于被人体消化吸收。临床运用此对药应审时度势，中病即止。常用剂量：全蝎3～7 g、蜈蚣2～4 条。服用方法：去净蜈蚣，除去头足，用文火烘干，研末冲服。

3.3 瓜蒌、半夏、皂角刺——寒温并用以豁痰宽胸

陈士择《本草新编》“瓜蒌实，味苦，气寒，将也，阴也，无毒。能治伤寒结胸，祛痰”。叶天士《本草经解》“半夏气平，味辛有毒。气平味升，阳也，辛则能开，平则能降，主消痰去湿”。瓜蒌、半夏具有抗肿瘤、抗炎、提高免疫等药理作用[17-18]。皂角刺味辛，性温，入肝、胃经，祛痰止咳，开窍通闭，杀虫散结。

雷教授常以三药相须为用，用于治疗痰浊稽留食管所致胸膈痞满、咳嗽、咳痰、量多、色白或黄、不易咳出等症。雷教授认为三药温清并用，辛开苦降，以温为主，使寒而不遏，寒痰得辛温则热化，热痰得苦寒则清化。三药中以生半夏为主，其有较好的化痰散结作用，对于肿瘤有对症治疗、缩小瘤体的作用。生半夏用量以15～30 g 为宜，用时需水洗3 遍，等量生姜同煎解毒。皂角刺为佐，10～15 g 为宜，瓜蒌用量一般为10～25 g。

3.4 土茯苓、萆薢、威灵仙——辛甘化阳以祛湿除痹

土茯苓甘、淡，性平，归肝、胃经，长于解毒，利湿，通利关节。土茯苓醇提物大孔树脂分离得70%洗脱物能显著降低小鼠血尿酸含量（P <0.01）[19]。萆薢，性平，归肾、胃经，利湿去浊，祛风除痹。绵萆薢及其有效成分具有抗肿瘤、抗骨质疏松、抗真菌等作用[20]。威灵仙有抗肿瘤、降胆固醇和抗疟疾等作用[21]。

输水渠道内坡普遍采用混凝土板衬砌结构，输水运行期的水位变化和汛期地下水水位的变化对衬砌结构的影响是比较大的。在渠道管理运行过程中，应密切关注渠内外水位的变化，采取措施，控制渠内外水位差，减小渠道内外地下水压力对衬砌混凝土板的破坏作用，防止衬砌结构破坏，保障工程良好运行。

雷教授常用此对药治疗食管癌合并高尿酸血症，前期常无明显的症状及体征，中后期可致关节发热疼痛、四肢肿大畸形等阳性体征。雷教授认为萆薢、土茯苓同入阳明胃经，威灵仙辛散温通，走而不守，三药配伍，辛散苦降，祛湿毒，除痹痛。凡风湿痹痛、肢体麻木、筋脉拘挛、屈伸不利者，无论上下皆可应用。常用剂量：土茯苓、萆薢、威灵仙各30 g。

3.5 龙骨、牡蛎、磁石——相须为用以育阴潜阳

龙骨，甘、涩、平，入心、肝、肾经。牡蛎，性咸，微寒，入肝、胆、肾经。磁石，咸，寒，质重沉降，适用于肾虚肝旺、扰动心神、神不守舍所致失眠。龙骨水煎剂、磁石、牡蛎均可调节机体免疫力，镇静，催眠，抗痉厥，促进血液凝固，降低血管通透性等[22]。

食管癌化疗后患者合并睡眠障碍多见，龙骨、牡蛎、磁石乃雷教授治疗阴虚阳亢证之失眠代表角药，症见心神不宁、心悸失眠、健忘多梦、眠浅易醒等。雷教授认为此类患者出现的症状与心肝二脏关系密切，心藏神，肝藏魂，心肝两脏功能失常，魂不守舍，则入睡困难，眠浅易醒。三药质重，龙骨、磁石主入心经，牡蛎主入肝经，可镇摄浮阳，顾护真阴。三药相伍，可安魂镇惊，收敛浮越之气，阳分入于阴分。常用剂量：龙骨、牡蛎、磁石各30 g，先煎。

3.6 槟榔、大腹皮、木香——辛行苦泄以行气消胀

槟榔辛散苦泄，入胃肠经，善行胃肠之气。大腹皮辛散，入脾胃、大肠经，行气导滞，宽中利气。木香辛行苦泄温通，芳香气烈，补而不滞，尤善行脾胃之气滞，木香提取物以去氢木香内酯为首要代表的单体化合物有抗肿瘤、抗炎、作用于消化系统、抗菌等多种药理作用[23]。

雷教授常将三药用于治疗食管癌化疗后脾虚气滞之证。症见脘腹胀满不适、胸肋胀痛、面色萎黄、反酸、纳差、乏力等，雷教授认为此三药合用，辛散、苦降、温通，行气利水消胀，效专功甚。常用剂量：槟榔、大腹皮各15 g，木香10 g。若兼食欲不振，水肿为甚，可用荷叶、白扁豆、苍术以升发清阳，化湿和胃。若兼反流性食管炎，则在此基础上佐入浙贝母、海螵蛸各15～20 g，煅瓦楞、刺猬皮各10～15 g。

3.7 枸杞子、补骨脂、淫羊藿——阴中求阳，阳中求阴

李可[24]曰：“余常用之枸杞子，酒泡菟丝子，盐水补骨脂，仙灵脾；四药入肝肾，药性和平，温而不燥，润而不腻；益肾精，鼓肾气，温阳无桂附之弊，滋阴无熟地之弊；阴中有阳，阳中有阴。”枸杞子、补骨脂具有抗肿瘤、抗疲劳、抗氧化、抗炎等作用[25-26]。淫羊藿及其化学成分可以通过抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡来减轻放化疗的毒副作用[27]。

雷教授常用此角药治疗食管癌化疗后合并阴阳失调，临床表现为腰酸、腰困、腰痛、口干、五心烦热、怕冷等症。若腰困、腰酸，三药用量各20 g。兼腰痛，用量各30 g。若兼见腰膝疼痛，辨证属肾阳不足者，则加杜仲、续断各20 g 以补肾强腰。若尿频、尿急，辨证属气阴两虚、瘀血阻滞者，常用自拟芪地固肾方（黄芪60～90 g、生地黄30 g、荆芥10 g、芡实30 g、白花蛇舌草30 g、丹参10 g）以益气养阴活血；若双下肢指压性凹陷明显，则用黄芪90～120 g 以补气利水消肿。

4 验案举隅

患者，男，69 岁，2019 年12 月10 日就诊。主诉：吞咽困难4 月余。现病史：患者4 个月前无明显诱因出现吞咽困难，于外院诊治，确诊为“食管癌”，住院治疗后症状好转出院，出院后间断服用西药治疗，症状时好时坏，疗效不佳。今为求进一步诊治，特来陕西中医药大学附属医院就诊。现症见：进食吞咽不利，纳差，餐后感胃胀，偶呃逆，矢气多，口干，汗少，食凉后咳嗽，无痰，偶感心率快，寐可，二便调。诊查：神志清楚，精神一般，面色萎黄，舌红，苔厚腻，脉沉细滑。西医诊断：食管癌。中医诊断：噎膈（胃虚痰阻、胆热脾寒）。治法：健脾益气、清胆和胃、降逆化痰、攻毒散结。处方：旋覆代赭汤合柴桂干姜汤加减。具体方药：蜜旋覆花15 g、代赭石15 g、清半夏60 g、生姜45 g、甘草10 g、大枣10 g、党参20 g、北柴胡15 g、黄芩10 g、黄连5 g、干姜30 g、桂枝15 g、天花粉15 g、生牡蛎15 g、瓜蒌20 g、酒乌梢蛇10 g、醋三棱10 g、醋莪术10 g、皂角刺10 g、生薏苡仁45 g、浙贝母15 g、玄参15 g、全蝎5 g、蜈蚣3 条，7 剂，日1 剂，水煎服300 ml，分早晚温服。

二诊（2019 年12 月17 日）：服药后胃胀明显减轻，矢气减少，口干缓解，偶感心率快消失，仍进食吞咽不利，食欲欠佳，偶呃逆，眠可，二便调，舌红，苔稍厚腻，脉沉细滑。效不更方，予一诊方中半夏加量至90 g，甘草加量至30 g，加炒鸡内金15 g、砂仁10 g，继服7 剂。

三诊（2019 年12 月24 日）：吞咽困难明显好转，现能食硬食，食后无不适，不慎外感咳嗽，咳黄痰，质黏，不易咳出，咽喉有异物感，眠浅易醒，入睡困难，二便调，舌淡红，苔稍腻，脉细滑。予二诊方中去北柴胡、黄芩，加炒谷芽15 g、佩兰10 g、麸炒苍术15 g、前胡10 g、白前10 g、炙百部10 g、姜草果仁5 g，继服7 剂。

四诊（2019 年12 月31 日）：患者诸症明显减轻，全身乏困无力，舌淡，苔白，脉细。予三诊方中加黄芩10 g、陈皮15 g，继服9 剂。患者目前病情稳定，进食顺利。

按：患者脾胃亏虚，运化无权，致痰湿内生，治以益气和胃，降逆化痰，解毒散结。初诊以旋覆代赭汤合柴桂干姜汤加减，合皂角刺化痰解毒抗癌，同时配合大剂量生薏苡仁以利水渗湿，醋三棱、醋莪术破血消积，软坚散结，全蝎、蜈蚣解毒散结，乌梢蛇搜风通络止痛，浙贝母清热化痰。清代吴鞠通《温病条辨》有“存得一分津液，便有一分生机”，故以玄参。二诊患者胃胀明显减轻，矢气减少，口干缓解，偶感心率快消失，舌红，苔稍厚腻，脉沉细滑，予一诊方中半夏加量至90 g，甘草加量，加炒鸡内金、砂仁，健脾消食，温中行气。三诊患者吞咽困难明显好转，能食硬食，且食后无不适，雷教授谨遵病机，治疗去北柴胡、黄芩，加炒谷芽、佩兰、麸炒苍术、前胡、白前、炙百部、姜草果仁以清热化痰止咳。四诊加陈皮健脾益气以恢复中焦脾胃气化功能。纵观全方，雷教授灵活化裁，结合舌、脉、症于一体，从肝、胆、胃、脾共同调治，升降相因，寒温并用，消补兼施。可见，雷教授在临床诊疗中真正体现了伤寒论中“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的临证思维。

5 小结

食管癌的病因错综复杂，病症表现繁多，严重影响患者的身心健康和工作生活。雷教授结合自身多年的临床经验，合理运用对药，病证结合，从而提高食管癌患者的生活质量，达到扶正抗癌的效果。本文对雷教授临床上治疗食管癌常用的7 组对药进行阐述，从中可以总结其治疗食管癌的用药特点。雷教授临诊时强调抓准“虚实相因”病机，临证变通，三因制宜，对常用对药灵活加减，在食管癌患者的临床治疗中获得了良好效果，值得临床上参考使用。